《外科学课件协和医院》25小肠疾病

华中科技大学附属协和医院胃肠微创外科 夏 泽 锋 教学大纲要求 小肠炎性疾病 1.Crohn病 2.急性出血性肠炎 3.肠结核 4.肠伤寒穿孔 肠梗阻 短肠综合症 小肠肿瘤 肠外瘘 小肠解剖生理概要 解剖和生理概要解剖和生理概要 小肠解剖 小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，在正常 人体内成人全长约3-5m 小肠血供 空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，小 肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系 膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。 解剖和生理概要解剖和生理概要 小肠淋巴 空肠粘膜下有散在孤立淋巴小结，回肠则有 Peyer集结。 小肠神经 交感神经和副交感神经支配 解剖和生理概要解剖和生理概要 小肠生理 小肠是食物消化和吸收的主要部位 分泌功能：含有多种酶的碱性肠液；多种胃肠激素如肠 促胰泌素、肠高糖素、生长抑素、肠抑胃肽、胃 动素、胆囊收缩素、血管活性肠多肽、胃泌素、 脑啡肽、神经降压素等。 免疫功能：肠固有层的浆细胞分泌IgA、IgM、IgE和 IgG等多种免疫球蛋白，主要是IgA，以分泌性 IgA(sIgA)出现 解剖和生理概要解剖和生理概要 小肠炎性疾病 CrohnCrohn病病 病 因 不明，可能与自身免疫有关 病 理 最多见于回肠末端，可同时累及小肠 结肠 病理特征：肉牙肿性炎症病变，伴不 同程度的纤维化 病变分布呈跳跃状 急性期黏膜表面充血水肿，可形成浅 表溃疡 A 浆膜面充血水肿，炎症反应 B 小肠壁明显的纤维素样变，管腔狭窄，节段性粘膜炎症反应 Crohn 病 大体观： 临床表现 腹痛：腹痛：不完全肠梗阻引起的间歇发作的腹部不适和疼痛 腹泻：腹泻：不成形稀便 全身症状：全身症状：低热，乏力，食欲减退，贫血，消瘦 并发症：并发症：肠梗阻，便血，穿孔，恶性变 CrohnCrohn病病 诊 断X线钡餐和钡灌肠检查 特征：特征： 浅表型溃疡，黏膜呈鹅卵石样 病变跳跃式 肠腔狭窄，管壁僵硬，近端肠管扩张狭 窄部呈线形征 鉴别诊断 肠结核，溃疡性结肠炎，急性阑尾炎 CrohnCrohn病病 继发于慢性炎症和纤维化的末端回肠狭窄 多发瘘管 CT示：小肠壁增厚，高位小肠梗阻，近端扩张 治 疗 CrohnCrohn病病 以饮食药物治疗为主 活动期治疗：活动期治疗： 轻中度：氨基水杨酸药物治疗，部分患者口服甲 硝唑有效；上述治疗无效或重度患者肾 上腺皮质激素 远端结肠病变：短效激素灌肠 维持治疗：维持治疗： 首选氨基水杨酸类 全肠内营养支持 手术治疗：手术治疗： 适应证：并发肠梗阻，慢性穿孔致腹腔脓肿，肠瘘，消 化道出血，腹膜炎及难以排除肿瘤者 手术方式：肠部分切除吻合术 短路及旷置术 CrohnCrohn病病 切除回肠，回盲瓣及盲肠 肠部分切除吻合术 CrohnCrohn病病 急性出血性肠炎急性出血性肠炎 病 因 近年来认为与C型Welch杆菌的毒素有关 肠道缺乏破坏该毒素的胰蛋白酶可促使该病发生 病 理 病变主要在空肠或回肠，结肠和胃较少 病变肠段间可有正常肠段，严重时可融合成片，累及全 小肠 肠管扩张，肠壁各层充血水肿，炎细胞浸润，出血坏 死，溃疡形成及穿孔，附有纤维素样渗出和脓苔 临床表现 急性腹痛腹胀，呕吐，腹泻，便血及全身中毒症状 非手术治疗 维持水电解质平衡 禁食、胃肠减压 广谱抗生素和甲硝唑，控制细菌特别是厌氧菌 防止脓毒血症和中毒性休克 静脉营养 急性出血性肠炎急性出血性肠炎 手术治疗 手术适应证：手术适应证：明显腹膜炎表现 反复肠道大量出血，非手术治疗无法控制 肠梗阻非手术治疗无法缓解 全身中毒症状无好转，局部症状加重 诊断不明者 手术方法：手术方法： 肠部分切除吻合术 手术中应仔细判断肠管生机 急性出血性肠炎急性出血性肠炎 肠结核肠结核 病 因 开放性肺结核咽下含结肠杆菌的痰液 粟粒性结核 血性播散 全身性结核感染 多为继发性肠结核 回盲部好发的原因： 1、停留时间长 2、淋巴组织丰富 好 发 部 位 (回盲部、升 结肠及回肠) 肠结核肠结核 病 理 85发生在回盲部 溃疡型：溃疡型：沿肠管横轴发展，淋巴滤泡干酪样坏 死粘膜脱落溃疡环形瘢痕狭窄 增生型：增生型：粘膜下层大量结合性肉芽肿和纤维组织增 生，粘膜呈假性息肉样改变，易致狭窄和梗阻 肠结核肠结核 溃疡型溃疡型 增殖型增殖型 肠结核肠结核 结核性肉芽肿结核性肉芽肿 肠结核肠结核 临床表现 全身症状：低热，盗汗，乏力，消瘦，食欲减退 溃疡型：慢性腹痛，偶有阵发绞痛，右下腹和脐周为 主，进食后加剧，轻度 腹泻稀便，可有腹泻和便秘交替出现 体检：肠鸣音活跃，右下腹轻度压痛 增生型：不完全肠梗阻症状，阵发绞痛伴呕吐 腹泻和便秘交替出现，便秘为主 体检：肠型，肠鸣音高亢，右下腹可触 及固定较硬且有压痛的肿块 肠结核肠结核 诊 断 血常规，红细胞沉降率，胸片 X线钡餐，钡灌肠 纤维结肠镜活检 肠结核肠结核 图1 肠结核（溃疡型）未段回 肠、盲肠、升结肠痉挛收缩 ，充盈不良，呈细线状 图2 肠结核（增殖型）盲肠管壁增厚、 管腔狭窄，欠规则，位置固定 肠结核肠结核 肠结核 Crohn病 肠外结核 多有 无 肠瘘脓肿 多 少 钡餐钡灌 肠道缩短 不明显 溃疡形态 环形鼠咬状 纵形裂隙状 病理组织 干酪样肉芽肿 非干酪样肉芽肿 病变范围 连续、回肠末端为主 节段分布、回肠末端为主 抗痨效果 有效 差 术后复发 低 高 鉴别诊断 肠结核肠结核 肠结核 右侧结肠癌 发病年龄 青 年 中老年 大便隐血 偶尔阳性 持续阳性 钡剂灌肠 范围广 较局限，充盈缺损 组织活检 结核性肉芽组织 癌组织 鉴别诊断 肠结核肠结核 治 疗 内科治疗为主，伴并发症时手术治疗 除急诊手术外，手术前应进行抗结核 和支持治疗 肠结核肠结核 手术治疗 病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘 病变致肠梗阻 不能控制的肠道出血 病变穿孔合并急性腹膜炎 适应证： 手术方式： 急性穿孔行修补术肠段切除吻合术 伴瘢痕形成的小肠梗阻者行肠段切除吻合 回盲部增生型病变可作回盲部或右半结肠切除 肠结核肠结核 肠伤寒穿孔肠伤寒穿孔 病因病理 口肠道回肠末端淋巴滤泡炎性水肿2周后坏 死溃疡穿孔 沙门菌属伤寒杆菌引起 穿孔多发生在距回盲瓣50cm以内 伤寒杆菌 肠伤寒髓样肿胀期 肠粘膜面上有明显肿胀隆起的椭圆形集合淋巴小结，其长轴 多与肠的长轴平行，质软，表面高低不平，形似脑沟回外观 。另见多数黄豆大的圆形隆起病灶为肿胀的孤立淋巴小结 肠伤寒穿孔肠伤寒穿孔 肠伤寒坏死期 肠伤寒穿孔肠伤寒穿孔 肠伤寒溃疡期 肠伤寒穿孔肠伤寒穿孔 伤寒肉芽肿 淋巴滤泡增大 ，细胞增多， 其中可见多量 体积较大、胞 浆丰富、核呈 肾形的巨噬细 胞，部分胞浆 内吞噬有红细 胞、淋巴细胞 或细胞碎片， 此即伤寒细胞 ， 肠伤寒穿孔肠伤寒穿孔 临床表现及诊断 季节性：夏秋 已确诊伤寒病人，在病程23周突发右下腹 痛，短时间内弥漫致全腹，伴呕吐腹胀。 体检：腹膜炎征 X线：气腹 脉搏加快，白细胞增高，体温下降，腹穿见脓 液 手术治疗，穿孔缝合术 治 疗 肠伤寒穿孔肠伤寒穿孔 短肠综合征短肠综合征 大段小肠切除后，残存的功能性肠管不能维持 病人营养所需而引起的吸收不良综合征 肠扭转，绞窄疝，肠系膜血管栓塞等所致广泛肠切除 概 念 病 因 病理生理 营养物质的吸收障碍：营养物质的吸收障碍： 食物的消化、吸收过程几乎均在小肠内进行，其中某些营 养成分的吸收有其特定部位，例如铁、钙主要在空肠吸收 ，而胆盐、胆固醇、维生素B12等则是在回肠吸收。当该段 小肠被切除，则相应成分的营养物质的吸收就会受到明显 影响 残留小肠的长度：残留小肠的长度： 当50小肠被切除后可不出现短肠综合征。若残留小肠 100cm，则必定会产生不同程度的消化、吸收功能不 良。小肠越短，症状就越重。 短肠综合征短肠综合征 切除小肠的部位：切除小肠的部位： 切除回肠：后引起的营养障碍比切除空肠更明显。 切除了回盲瓣： 回盲瓣在消化、吸收过程中具有很重要的作用，既可 延缓食糜进入结肠的速度，使其在小肠内的消化、吸 收更完全，又能阻止结肠内细菌的反流，保持小肠内 的正常内环境，如同，则功能障碍更严重。 残留小肠的代偿改变表现残留小肠的代偿改变表现 为小肠粘膜高度增生，绒毛变长、肥大，肠腺陷凹加深， 肠管增粗、延长，使吸收面积及吸收能力增加。 食物的直接刺激可使小肠代偿性增生。代偿期约需1-2年 ，可望有半数病人完全得到代偿，恢复饮食并维持正常营 养状态。 短肠综合征短肠综合征 最初症状： 营养不良症状： 腹泻进行性脱水，血容量降低，水电 解质紊乱，酸碱失衡 体重下降，肌萎缩，贫血，低蛋白血症，低钙低镁 临床表现 短肠综合征短肠综合征 非手术治疗 补充营养，纠正水电紊乱酸碱失衡，防止营养支持并发症 三阶段治疗 第一阶段：2个月 严密监护下静脉补充液体和电解质生命体征生命体征稳 定后，则应尽早开始全肠外营养（TNP）支持 肠动力抑制药物 控制高胃酸分泌 第二阶段：12年 逐渐增加经口进食量经口摄食所不足的那一部分，仍 需经肠外营养途径补充 短肠综合征短肠综合征 第三阶段：腹泻控制，营养状况趋于稳定 此期若仍不能达到维持代谢所需，则考虑长期肠外营养或特 殊肠内营养 手术治疗 减缓肠道运行：肠外缩窄，去神经肠段，肠套叠，粘膜 下隧道建立小肠瓣和括约肌，逆蠕动肠段，结肠间置和 逆重复循环肠袢 增加肠表面积： 小肠移植，肠变细增长技术，肠粘膜移植 短肠综合征短肠综合征 小肠肿瘤小肠肿瘤 病 理 组织类型：各种类型均有可能良性多为腺瘤，平滑肌瘤， 纤维瘤恶性多为淋巴瘤，腺癌平滑肌瘤类癌 肠壁部位： 腔内，壁间，腔外 腔内型多见 腹痛：伴腹泻食欲不振 肠道出血：间歇性柏油样便或血便 肠梗阻：多为继发性肠套叠所致 腹内肿块：腔外生长肿瘤 肠穿孔：恶性肿瘤 诊断： X线检查，钡餐，十二指肠镜， 小肠镜，选择性肠系膜血管造影 临床表现及诊断 小肠肿瘤小肠肿瘤 小肠肿瘤致小肠梗阻 近端扩张 小肠肿瘤小肠肿瘤 小的或带蒂的良性肿瘤可做局部切除 较大或多发肿瘤做部分肠切除 恶性肿瘤：根治性切除，术后综合治疗 治 疗 小肠肿瘤小肠肿瘤 肠瘘肠瘘 肠壁有孔、致结肠内容物由此漏出体表或穿入 腹内其它空腔脏器,称为肠瘘。 瘘出体表者称为外瘘。 通入另一肠襻或其它空腔脏器者称为内 瘘。 因肠损伤；肠感染；肠肿瘤引起。 1创伤性肠瘘： 手术、占80，火器伤、刀刺伤。 2非创伤性肠瘘； 急慢性肠道感染和特异性感染为常见； 肠肿瘤。 病 因 肠瘘肠瘘 病理生理 1丢失大量肠内消化液水、电酸碱平衡 失调循环血量降低肾功能障碍、末 梢循环衰竭。 2肠内营养物质的丢失营养不良恶病 质。 3消化道的肠液外瘘瘘周围皮肤和组织 糜烂继发感染和出血、败血症。 肠瘘肠瘘 1伤口或引流口出现肠液、粪便、气体、肠粘膜时诊断即 可确立； 流出物的性质和数量取决于瘘口的部位高低和大小， 高位瘘因肠液的大量丢失，短时间出现脱水、电解质紊乱和 营养的消耗。 十二指肠瘘含有胆汁、胰液，引起脱水、酸中毒 、急性肾衰、恶病质。 空肠瘘黄色蛋花样液，影响较上为小。 回肠瘘肠内容物已经形成、刺激性较小。 结肠瘘排出物为半成形或成形大便，对全身及瘘 口周围皮肤影响不大。 诊 断 肠瘘肠瘘 2瘘道造影： 向瘘管内注入造影剂、可以观察瘘的位置、 瘘口的大小和深浅。 3GI/钡灌： 明确肠管病变的位置、性质、瘘口的确切位 置。 4病理检查： 可以发现有无特异性感染和肿瘤，明确肠瘘 不愈合的原因。 肠瘘肠瘘 治 疗 早期肠瘘，多用非手术治疗，不能自行愈合者，再手 术。 （一）维持水、电解质平衡及营养 * 经胃肠道补充营养（TEN）：口服和管饲；高位瘘可从瘘 口插入远端肠管/空肠造口给予；低位瘘则口服或经空肠插 管造口。 * 从静脉给予：深静脉高营养（TPN），可以满足且超过需 要而达到正氮平衡。 肠瘘肠瘘 （二）肠瘘的局部处理 1.保护瘘口周围皮肤：氧化锌油膏等。 2.吸：持续吸引外漏的肠液，促进炎症感染的消退，为