传染性非典型肺炎课件_11

严重急性呼吸综合征 Severe Acute Respiratory Syndrome SARS 严重急性呼吸综合征 n严重急性呼吸综合征 （severe acute respiratory syndrome，SARS） n急性呼吸道传染病 n发现者：意大利籍传染病专家 卡罗.乌尔巴尼 Carlo Urbani n传染病防治法 n列为乙类传染病 n实行甲类管理 SARS的危害 n对健康和生命的威胁 n对社会稳定的影响 引起公众的恐慌 影响正常的工作、生产和生活秩序 n对经济、贸易的影响 对中国经济损失约为2100亿元 n对政治、外交的影响 影响政府的公信力 影响国家的国际形象 一、病原学 病原学 nSARS冠状病毒（SARS-CoV） n单股正链RNA病毒 n直径80-140nm，外周有钉突样冠状突 起 n2003年3月22日香港大学微生物系利 用非洲猴肾细胞从SARS病人肺组织分离一种 未知病毒可能为SARS病原体 n2003年4月12日加拿大科学家完成病 毒全基因组测序 n2003年4月16日 WHO宣布以前未知的 一种冠状病毒为导致SARS的病原体 二、流行病学 疫情回顾 n2002年底首先在我国广东省出现，其后 迅速蔓延至全国24个省区及全世界32个 国家和地区，流行到2003年7月终止。本 次流行后相继在新加坡、台湾、北京和 安徽等地出现了SARS的实验室感染案例 。此外，在2004年初广东省出现了零星 散发病例。 全球疫情概况 nWHO网站(2004年4月21)：2002.11.1 2003.7.31全球SARS累计发病、死亡数 发病数死亡数 病死率 80967749.56% 大陆疫情概况 n中国大陆2003、2004年SARS疫情统计 年份发病数 死亡数病死率 200353273496.55% 200410110.00% 合计53373506.56% 地区分布 n从全球范围看，病例分布于32个国家和地区， 主要分布在中国大陆、香港、台湾、加拿大和 新加坡，占全球病例总数的97.8 % n从全国大陆范围看，病例分布于24省、市、自 治区，266个县（市、区），主要分布在北京 、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地，占 大陆病例总数的96.7% n城市多于农村(城市病例占总病例81.1) =1000 100-999 0 1-9 Global distribution of SARS probable cases （2002.11.12003.7.31） n=8096, 774 deaths in 29 countries Canada 251 USA 27 Mainland China 5327 Hongkong 1755 Taiwan 346 Vietnam 63 Singapore 238 10-99 n病例时间分布 n首例发生时间：广东佛山市首例为 2002年11月份 n广东：2月高峰，3月病例显著减少 n北京：3月出现，4月高峰，5月有减 少趋势 n尚无规律可循，季节性尚难定论 n突然发生，不到一个年度 n强大的人工干预 n传播途径分析：冬春季发病较多 时间分布 Duration: Guangdong：long duration Beijing: fast rising，fast declining The first case Peak: Guangdong：the first 20 days of Feb.2003; Other provinces:12 weeks 时间分布 人群分布 n年龄分布特点 n各年龄组都有发病 n儿童低发发病数、发病 率均低，有待于进一步研究 n全国报告临床诊断病例主要 集中在15-59岁年龄组，占85.29 中青年发病构成多 老年人发病数少，但发病率 并不低 人群分布 n职业分布特点 全国报告临床诊断病例中 ： n医务人员996例，约占18.8%， 居第一位 n其他主要职业依次为离退人员 (10.44%)、工人(8.95%)、公务人员 (8.85%)、家务及待业人员(8.46%)、 学生(8.21%) SARS病例的职业别发病率（1/100万） 传染源 n主要传染源：症状期患者 n症状明显的患者传染性较强 n持续高热、频繁咳嗽、呼 吸困难、出现ARDS时 n极少数刚出现症状时即有传染 性 n退热后传染性迅速下降 n未发现潜伏期和恢复期病例具有传染性 n人类最初感染来源：可能为动物 n某些携带或感染SARS冠状病毒 的动物 传染性分析 nSARS的传染性有多大？ nSARS病毒通过某种途径感染 他人的能力传染性有限 n一定的条件下，传染性较强 几种传染病的基本传染指数 每例病人平均能传染的人数 传染性分析 n宏观的分析 n医务人员发病多，但其家人发 病少 n广东的学校未停课，未发生暴 发 晨检，早隔离；59所学校共 87人发病 （大19，中17，小18，幼5 ） n少见公共场所爆发 n 微观的分析 n传播链分析（CFETP） n仅与患者在其潜伏期接触，未见 发病 n与症状期患者接触发病 接触时间 事件(1)事件(2)合计罹患率 潜伏期0/1140/820/1960 症状期41/16132/13873/29924.4 传播力分析 n超级传播现象(“毒王”、“超级传播 者”） n患者 n密闭场所密切接触 n缺乏有效防护 n毒力特强毒株？ n流行早期，措施不到位，容 易出现超级传播 n中后期，则较少或无 动物源性分析 n动物源性？ n广东早期病例部分为厨师 n销售野生动物人员抗体阳性率 13；销售果子狸者72（16/22)；销 售山猪者57（16/28）健康人 2.1% n动物中分离到病毒 n病毒在人与人之间循环后， 再回到或转入新宿主，病毒的保存？ n空气传播 n近距离呼吸道飞沫传播，最主要传 播方式 n气溶胶传播,被高度怀疑的传播方 式 n严重流行疫区的医院和个别 社区爆发 n封闭空间：飞机、电梯 n手接触传播 n分泌物或污染物，但难以证实进入 人体的途径 n肠道传播 n有怀疑的线索，但尚未证实，不能 排除 n其它途径：均无证据 传播途径 人群易感性 n普遍易感，但不均衡 n各年龄组都有发病、青壮年高发 n相同条件下老人和慢性病患者更 易感 n儿童相对不敏感。 n病后获得较持久免疫力（特异IgG抗体） n流行后很难形成免疫屏障 n症状期患者的密切接触者 n医护人员、患者家属和亲友 等 n接触次数、时间、环境、防 护措施 n其他人员，在一定条件下 n从事SARS-CoV相关实验室 操作 n从事果子狸等野生动物饲养 销售者 ？ 高危险人群 三、临床特征 临床表现 n潜伏期 n2周之内，一般210天，平均 6.4天 n临床症状与体征 急性起病 三类症状 n发热及相关症状 n呼吸系统症状 n其他，如消化道症状 n临床经过 早期，病初的1-7天 进展期，病程的8-14天 恢复期，进展期过后，2周左右 的恢复 三类症状 发热及相关症状 n常以发热为首发和主要症状 nT38，持续高热 n可伴畏寒、肌肉/关节酸痛、 头痛、乏力 n药物对发热的影响 n早期，退热药可有效 n进展期，退热药通常难以控制 高热 n糖皮质激素可对热型造成干扰 呼吸系统症状 n咳嗽，无痰或少痰，少数有咽痛 n可有胸闷，严重者呼吸加速、气促 、甚至呼吸窘迫 n呼吸困难和低氧血症多见于发病6 12天后 n常无呼吸道卡他症状 其他症状 n消化道症状：腹泻、恶心、呕吐等 肺部体征 n常不明显，部分可闻及少许湿罗音 n病情严重者可有肺实变体征 n偶有少量胸腔积液的体征 临床经过 n早期（病初17天） n起病急，多以发热为首发症状，T 38 n半数以上伴有头痛、关节肌肉酸 痛、乏力症状 n部分出现干咳、胸痛、腹泻等症 状 n少有呼吸道卡他症状 n肺部体征不明显，部分患者可闻 及少许湿罗音 n胸片肺部阴影在发病第2天即可出 现,平均4天 n95以上7天以内出现肺部影像改 变 n进展期（814天，个别更长） n发热及感染中毒症状持续存在 n肺部病变进行性加重 n胸闷、气促、呼吸困难，尤其 在活动后明显 nX线胸片检查 n肺部阴影进展迅速， n且常为多叶病变 n部分患者出现ARDS而危及生命 n1020 n恢复期（进展期后） n体温逐渐下降，临床症状逐渐缓 解 n肺部病变开始吸收 n多数患者经2周左右恢复即可达 到出院标准 n肺部阴影吸收需要较长时间 n但大多可在出院后23月内逐渐 恢复 n少数重症患者 n可在相当长时间内遗留限制性通 气功能障碍 n和肺弥散功能下降 肺部影像学检查 nX线和CT基本影像表现为毛玻璃 密度影像和肺实变影像 n临床综合诊断的主要组 成部分 n指导治疗的重要依据 n病变初期 n肺部出现不同程度的片状、斑片状毛 玻璃密度影，少数为肺实变影 n阴影常为多发和/或双侧改变，呈进展 趋势 n部分病例进展迅速，很快融合成大片 状阴影 n注意 n早期X线胸片阴性，尚需每12天动态 复查 n必须定期进行胸部X线检查，观察肺部 病变动态变化 n胸部CT检查，有助于发现早期轻微病 变或与心影和/或大血管影重合的病变。 Patient 1 (55/M) 3/8/2003 08/03/200310/03/200313/03/2003 2/25-262/213/63/83/9 Intubation 3/10 ARDS, PCV 3/2 1 3/15 Open lung biopsy 3/18 NTUH Extubation 36 40 38 39 37 oC CXR, PaO2 improvement 实验室检查 n血常规 n多数白细胞计数在正常范围 n部分白细胞计数减低 n大多数患者淋巴细胞计数绝 对值减少，呈逐步减低趋势，并有 细胞形态变化 n特异性检测方法 n病毒RNA，病毒分离 n特异性抗原N蛋白 n特异性抗体 标本采集 n标本 n咽拭子和鼻咽拭 子 n下呼吸道分泌物 病理学检查 n炎症期或渗出期：支气管黏膜上皮脱落 、纤毛丢失及鳞状化生、巨噬细胞浸润 n增生期：肺透明膜形成，多巨核细胞及 肺泡细胞增生显著 n纤维化期：不同程度的肺纤维化 四、诊断标准 病例的分类及诊断标准 n医学观察病例 n无SARS临床表现 n但近2周内曾与SARS患者或疑似 病人接触者 n应接受医学观察。 n疑似病例 n缺乏明确流行病学依据 n具备其他传染性非典型肺炎支持证 据； n需进一步进行流行病学调查追访， 并安排病原学检查以求印证； n有流行病学证据，有临床症状 n但尚无肺部X线变化者，也列为疑 似病例 n对此类病例应动态复查X线胸片和 胸部CT n一旦肺部病变出现，排除其它疾病 ，可以做出临床诊断。 n临床诊断病例 n有SARS流行病学依据 n相应临床表现和肺部X线影像改变 n并能排除其它疾病诊断者 可以作出传染性非典型肺炎的临床诊断 n确诊病例 n在临床诊断病例的基础上 n若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性 n或血清（血浆）SARS-CoV特异性抗原N 蛋白检测阳性 n或血清SARS-CoV抗体阳转 n或抗体滴度升高4倍，则可作出确定诊 断 鉴别诊断 nSARS诊断，在相当程度上属于排除性 诊断 n流行性感冒、人禽流感、普通感冒 n细菌性肺炎、真菌性肺炎、衣原体 肺炎、军团菌肺炎 n其它病毒性肺炎，如腺病毒、鼻病 毒、呼吸道合胞病毒 n艾滋病等免疫缺乏或抑制者发生的 巨细胞病毒肺炎 n其他 五、治疗 治疗原则 n以对症支持治疗和针对并发症治疗为主 n尽量避免多种药物长期、大剂量联合应 用 n如抗生素、抗病毒药、免疫调 节剂、糖皮质激素等 n卧床休息，避免用力和剧烈咳嗽 n密切观察病情变化 n注意维持水、电解质平衡 n发热超过38.5者，或全身酸痛 明显者，可使用解热镇痛药。高热者给 予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温 措施。 n咳嗽、咳痰者，腹泻患者，有心 、肝、肾等器官功能损害者，给予相应 治疗处理 n定期复查 一般治疗、病情监测、对症治疗 n具备以下指征之一者即可应用 n有严重中毒症状，高热3日不退 n肺部阴影进展迅速（48小时内进展 超过50） n 有急性肺损伤或出现ARDS。 糖皮质激素的使用 成人推荐剂量相当于甲泼尼龙24mg/（kg.d） 具体剂量根据病情和个体差异而定 开始使用时宜静脉给药，临床表现改善或胸片出现吸 收时应及时减量、停用 一般每35天减量1/3，通常静脉给药12周后改为口 服泼尼松或泼尼松龙，一般不超过4周 注意 不宜过大剂量或过长疗程 应同时应用制酸剂和胃粘膜保护剂 还应警惕骨缺血性改变和继发感染 细菌或真菌感染 原已稳定的结核病灶的复发和扩散 n抗菌药应用目的 n对疑似患者的试验治疗，以帮助 鉴别诊断； n社区获得性肺炎：常见致病原为 肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌等 n诊断不清时可选用喹诺酮类或- 内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗 n用于治疗和控制继发细菌、真菌 感染 n继发感染的致病原包括革兰阴性 杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝 杆菌 n继发其它感染时选用针对性药物 抗生素的使用 n抗病毒药 n目前尚未发现特异性药物 n可试用蛋白酶抑制剂类药物， n不推荐常规使用 n胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋 白等 n非特异性免疫增强剂对SARS的疗效 尚未肯定 n对诊断明确的危重患者 n可在严密监视下试用康复期血清 n临床疗效尚未被证实， 抗病毒、增强免疫功能药物的应用 n鼻导管吸氧 n面罩吸氧 n机械通气 n重症患者出现呼衰、一般治疗效果 不佳者 n可选择无创通气或有创通气 n应注意 n加强治疗期间的护理监测 n严格、有效的个人防护措施 氧疗及机械通气治疗 nSARS属中医学瘟疫、热病范畴 n病理机理 n邪毒壅肺、湿痰瘀阻、 n肺气郁闭、气阴亏虚 n治疗原则 n早治疗、重祛邪 n早扶正、防传变 中医药治疗 n对疑似病例 n合理安排收住条件 n减少患者担心院内交叉感染的压力 n对确诊病例 n加强关心与解释 n引导患者对本病的自限性和可治愈 性的认识 心理治疗 SARS的预后 n多数病人完全康复 n病死率相关的危险因素： n重症患者、患有其他严重基础疾病、50岁以 上年龄组的患者 n部分患者出院后留有不同程度肺纤维化 六、预防 n加强疫情监测 n早发现、早报告 n做好传染源管理 n早隔离、早治疗 n就地隔离、就地治疗 n病人隔离期：隔离至体温恢复 正常、病情显著改善后7天 n医学观察者：在末次接触后隔 离观察14天 n预防和控制医院内传播 综合性防控措施 七、留给我们的启示 SARS给我们的启示 n“一个聪明的民族，从灾 难和错误中学到的东西 会比平时多得多！” （恩格斯） SARS给我们的启示 n启示1：应对新发传染病，传统的公共卫生手 段仍然有效 n在缺少有效药物和疫苗的情况下，百年传统 的流行病学手段（切断流行过程三环节）对 于控制SARS依然有效 n唤起了各界对现场流行病学(Field Epidemiology) 的再度重视 SARS给我们的启示 n启示2：制定和运用公共卫生的法律法规， 坚持依法行政，是战胜疫病的有力保障 n全国抗击SARS成功的八大经验之一 n传染病防治法修订 n突发公共卫生事件应急条例出台 n完善法律保障体系，进入传染病和突发公共卫生 事件防制的法制化轨道 SARS给我们的启示 n启示3：面对传染病的挑战，需要全球卫 生协作，实现信息共享 n20世纪80年代，用2年的时间才找出HIV是 AIDS的病因 n2003年，WHO建立了全球实验室合作网络（ 10个国家，13个实验室），2周内识别出SARS 病毒，并在随后的2周内完成了病毒的基因测 序工作。 SARS给我们的启示 n启示4：需要明确和强化政府对公共卫 生的责任 n公共卫生服务是一种公共物品（非竞争性、 非排他性、正外部效应） n公共卫生是市场失灵的领域，需要政府干预 nSARS造成的损失是80年代以来政府长期忽 视公共卫生事业的惩罚 n加大公共财政对公共卫的投入，购买基本的 公共卫生服务，实现公共卫生服务均等化。 SARS给我们的启示 n启示5：需要加强公共卫生体系建设 nSARS暴露我国公共卫生体系五大缺陷： n缺乏统一的应急指挥系统，缺乏有效应急预案，缺乏 健全的疫情信息报告网络，应急医疗救治能力不强， 疾病预防控制体系薄弱 n公共卫生定义(Winslow, 1920) 一门通过有组织的社 区活动来预防疾病、延长生命和促进心理和躯体健康 ,并能发挥更大潜能的科学和艺术,工作范围包括环境 卫生、控制传染病、进行个体健康教育、组织医护人 员对疾病进行早期诊断和治疗,发展社会体制,保证每 个人都享有足以维持健康的生活水平和实现其健康地 出生和长寿 SARS给我们的启示 n启示6：需要完善政府危机管理机制， 提高政府处理危机的能力 nSARS流行早期，政府反应：封锁信息、准备 不足，疲于应付，缺乏应对，陷于被动 n科学的危机管理理念 n“危中之机” ，危机 契机 转机 n建立事前、事中、事后危机管理机制 SARS给我们的启示 n启示7：形成循证公共卫生(Evidence-based Public Health, EBPH)理念，实现公共卫生决