讲课心电图基本知识pptppt课件

心电图的心电图的 基本识别基本识别 太和中医院心病科太和中医院心病科 第一节第一节 临床心电图的临床心电图的 基本知识基本知识 几个概念几个概念 1 1、除极、除极 2 2、极化状态、极化状态 3 3、复极、复极 1 、 除 极 心 肌 细 胞 在 静 止 状 态 时 ， 细 胞 膜 外 为 正 电 荷 ， 膜 内 为 负 电 荷 。 当 受 到 电 刺 激 时 ， 细 胞 内 部 变 为 正 电 荷 ， 并 沿 着 一 定 的 方 向 扩 展 。 细 胞 内 部 由 负 电 荷 变 为 正 电 荷 的 过 程 叫 除 极 。 n当 心 肌 细 胞 内 除 极 的 正 波 向 正 的 电 极 （ 皮 肤 ） 移 动 时 ， 在 心 电 图 上 就 记 录 下 一 个 正 向 （ 向 上 的 ） 波 。 n除 极 进 展 波 就 是 ： 正 电 荷 的 移 动 波 二、临床心电图二、临床心电图 心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图 （一）心电图各波段的（一）心电图各波段的 组成（组成（3 3波波3 3期）期） 1 1、P P波波 2 2、P-RP-R间期间期 3 3、QRSQRS波群波群 4 4、STST段段 5 5、T T波波 6 6、Q QT T间期间期 R R 心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图 （二）心电图导联（二）心电图导联 标准导联共包括标准导联共包括1212个导联个导联 6 6个肢体导联个肢体导联 6 6个胸导联个胸导联 1 1、肢体导联：、肢体导联：包括肢体导包括肢体导 联联I I、IIII、IIIIII及加压肢体导联及加压肢体导联 aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。 肢 体 导 联 nI ： 左 上 肢 （ + ） 右 上 肢 （ ） nI I ： 左 下 肢 （ + ） 右 上 肢 （ ） nI I I ： 左 下 肢 （ + ） 左 上 肢 （ ） nI I 导 联 是 手 术 中 较 常 用 的 导 联 ， 能 够 较 好 显 示 P 波 ， 但 Q R S 波 显 示 稍 差 ， 可 发 现 左 心 室 下 壁 的 心 肌 缺 血 。 加 压 （ A 增 加 V 电 压 ） 肢 体 导 联 na V L （ l e f t ） 左 上 肢 na V R （ r i g h t ） 右 上 肢 na V F （ f o o t ） 左 下 肢 与其六轴关系与其六轴关系 肢体导联的导联轴肢体导联的导联轴 n每 个 肢 体 导 联 从 不 同 角 度 记 录 心 电 变 化 ， 电 活 动 不 变 ， 而 导 联 的 电 极 时 刻 在 变 ， 所 以 每 个 角 度 记 录 的 图 形 并 不 一 样 n记 住 一 个 概 念 ： 额 面 2 2、胸前导联与电极的位置、胸前导联与电极的位置 我 们 的 目 标 n一 、 理 解 以 下 心 电 生 理 n 1 速 率 n 2 节 律 n 3 心 电 轴 n 4 心 脏 肥 大 阻 滞 * n 5 心 肌 梗 塞 n二 、 如 何 看 心 电 图 ？ 第二节第二节 心电图图形描绘心电图图形描绘 心电图波形、波段的命名及测量心电图波形、波段的命名及测量 一、速率 n1、窦房结位于右心房的后壁； n2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。 它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记 了P波。 n 窦房结是“市长”（正常心脏起博点） n3、如果正常的起博机制不能发挥作用时， 心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起 博点，我们称之为“代理市长” n4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点” n心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75 次/min的速率接任“代理市长”（起博活动） n但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能 突然以150250次/min的极快速率激动！ n同样道理，房室结、心室也存在异位起博 点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况 下，异位起博点能以150250次/min极快 速率激动！ n复习： n1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这 样的心电图叫“窦性心电图” n2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在 的异位起博点就会取而代之。 n补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患 心 率 快 速 估 算 法 一个RR间期大格(5小格)数 心率 n n 1 300 n 2 150 n 3 100 n 4 75 n 5 60 n 6 50 n n100次/min的速率叫窦性心动过速 n0.12s; n3、代偿间歇常不完全。 n1.2室性早搏 n特点： n1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群， n QRS时限0.12s（3小格） n2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反 n3、常有完全的代偿间歇 1.3（房室）交界性早搏 1、QRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行 上传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行P波， P R0.12s0.12s，ST-TST-T改变，改变，T T波与波与QRSQRS主波方主波方 向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博 B B、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为140140200200次次/ /分分 3.1心房颤动： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导 较易识别） 2、“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等（ 脉搏短绌） 心房颤动心房颤动 3.2心房扑动： 1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈 锯齿样。（II、III、avF导联清晰） 2、扑动波较规则，频率在240-430 bpm， 3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲 动。 3.33.3心室扑动与颤动：心室扑动与颤动： A A、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常QRS-TQRS-T波群，波群， 代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正正 弦波，弦波，频率达频率达200200250250次分，心脏失去排血功能次分，心脏失去排血功能 。 B B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大大 小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达200200500500次分次分）而）而 死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。 心室扑动与颤动心室扑动与颤动 三 、 心 电 轴 n心 电 轴 心 肌 细 胞 在 除 极 时 候 的 平 均 电 势 方 向 的 强 度 ！ n换 言 之 ： 电 轴 就 是 电 兴 奋 的 合 力 方 向 n心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结 、束支向心室方向除极，所以心脏的除极 的总方向是由右上向左下除极！ 窦房结 房室结（V2） 心室 小知识： 心室比心房要肥厚，而左心室最显著， 左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。 所以，心脏除极的向量指向左后下方！ V2对着房室结，它除极的方向是左后 下，因为后背部是负极，所以V2的QRS波 一般向下（负极）！ 2 2、平均心电轴的目测法、平均心电轴的目测法 n n 口诀：口对口左边走口诀：口对口左边走, ,尖对尖向右偏尖对尖向右偏 正常心电轴与其偏移正常心电轴与其偏移 电 轴 的 意 义 n 患 一 侧 心 室 肥 厚 者 ， 该 侧 较 强 的 电 活 动 ， 电 轴 就 偏 向 该 肥 厚 侧 ； n 心 肌 梗 塞 时 ， 心 脏 存 在 一 个 坏 死 区 ， 丧 失 了 血 液 供 应 ， 不 能 产 生 电 兴 奋 ， 故 Q R S 向 量 就 会 背 离 此 梗 死 区 ； n总 结 ： 电 轴 可 以 用 来 判 断 心 室 肥 大 和 心 肌 梗 塞 。 就阻滞程度可分为就阻滞程度可分为I I度（传度（传 导延缓）、导延缓）、IIII度（部分激动发度（部分激动发 生漏搏）、生漏搏）、IIIIII度（传导完全中度（传导完全中 断）。断）。 阻滞部位有：阻滞部位有：窦房阻滞、窦房阻滞、 房室阻滞、束支阻滞房室阻滞、束支阻滞 （一）窦房传导阻滞（一）窦房传导阻滞 窦房阻滞使起博点至少暂停一窦房阻滞使起博点至少暂停一 个周期，随后又再次恢复起博活个周期，随后又再次恢复起博活 动。动。 窦房传导阻滞窦房传导阻滞 （二）房室传导阻滞（二）房室传导阻滞 1 1、I I度房室传导阻滞：度房室传导阻滞： 主要表现：主要表现：P-RP-R间期延长，在成间期延长，在成 人若人若 P-R0.2sP-R0.2s（5 5小格），则小格），则 可诊断为可诊断为I I度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。 I I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（P-RP-R间期间期0.27s0.27s） 5 5小格小格 2 2、IIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 （需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室） 莫氏莫氏型型 莫氏莫氏IIII型型 莫氏莫氏I I型（型（MorbizMorbiz）传导阻）传导阻 滞：滞：表现为表现为P P波规律地出现，波规律地出现，P-RP-R间间 期逐渐延长。直至一个期逐渐延长。直至一个P P波不能引出波不能引出 一个一个QRSQRS波，即脱漏一个波，即脱漏一个QRSQRS波群。波群。 周而复始。周而复始。 称为称为“ “文氏现象文氏现象” ”。 IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏I I型）型） 莫氏莫氏IIII型（型（Morbiz IIMorbiz II） 表现为表现为P-RP-R间期恒定不变，部间期恒定不变，部 分正常的分正常的P P波后偶尔无波后偶尔无QRSQRS波群。波群。 莫氏莫氏IIII型型往往提示有严重的房室结问题往往提示有严重的房室结问题 或者结性传导进行性加重。或者结性传导进行性加重。 IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏IIII型）型） 3 3、IIIIII度房室传导阻滞：度房室传导阻滞： 又称完全性房室传导阻滞。又称完全性房室传导阻滞。 P P波与波与QRSQRS波毫无相关性，各波毫无相关性，各 保持自身的节律，房率高于室率保持自身的节律，房率高于室率 ，我们称，我们称“房室分离房室分离”。 IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 （三）束支传导阻滞（三）束支传导阻滞 复习：束支分为左、右束支。右束支将复习：束支分为左、右束支。右束支将 激动迅速传到右心室，左束支将激动迅激动迅速传到右心室，左束支将激动迅 速传到左心室。速传到左心室。 任何一束支存在阻滞都会导致该侧任何一束支存在阻滞都会导致该侧 心室的激动延迟。心室的激动延迟。 n一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS 波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时 间就会延长，心电图上就会出现“增宽的 QRS波”。 n复习：正常的QRS波：0.060.10s n所以，如果心电图上看到“增宽的QRS波 ”0.12s （3小格），则证明存在阻滞！ 1 1、右束支传导阻滞（、右束支传导阻滞（RBBBRBBB）：）： （1 1）QRSQRS波群时限波群时限0.12s0.12s（3 3小格）；小格）； （2 2）在对应的）在对应的V1V1、V2V2导联中发现导联中发现R RRR导联。导联。 最有特征性的是最有特征性的是V1V1导联，呈导联，呈rsRrsR型的型的M M波波。 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 2 2、左束支传导阻滞（、左束支传导阻滞（LBBBLBBB）：）： （1 1）QRSQRS时限时限0.12s 0.12s （3 3小格）小格） （2 2）主波（）主波（R R波）增宽，顶峰粗纯或有切波）增宽，顶峰粗纯或有切 迹，呈迹，呈R RRR导联导联“ “马鞍波马鞍波” ”，以，以V5V5、V6V6 导联最明显。导联最明显。 （3 3）ST-TST-T方向与方向与QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。 完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞 六、心肌缺血六、心肌缺血 在正常情况下，心室的复极在正常情况下，心室的复极 过程是从过程是从心外膜开始向心内膜方心外膜开始向心内膜方 向推进的向推进的。当心室肌某一部分发。当心室肌某一部分发 生缺血时，将影响心室复极的正生缺血时，将影响心室复极的正 常进行，从而产生心电图常进行，从而产生心电图ST-TST-T的的 异常改变。异常改变。 6.16.1、心内膜下心肌缺血、心内膜下心肌缺血 心内膜缺血时，这部分心心内膜缺血时，这部分心 肌的复极较正常更为推迟，导肌的复极较正常更为推迟，导 致出现与致出现与QRSQRS主波方向一致的高主波方向一致的高 大大T T波。波。 如：如：前壁心内膜下前壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时， V1V1导联出现高大的导联出现高大的T T波；波； 下壁心内膜下下壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时， IIII、IIIIII、aVFaVF导联出现高大的正导联出现高大的正 向向T T波。波。 心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立对称性高直立 6.26.2、心外膜下心肌缺血、心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞） 心外膜缺血时，可引起心肌心外膜缺血时，可引起心肌复复 极顺序的逆转极顺序的逆转，即心内膜复极在先，即心内膜复极在先 而心外膜复极在后，此时膜外尚未而心外膜复极在后，此时膜外尚未 复极（为负电荷），于是即出现与复极（为负电荷），于是即出现与 正常方向相反的正常方向相反的T T波（负波）。波（负波）。 如：如：前壁外膜下前壁外膜下心肌发生缺血时心肌发生缺血时 ，在，在V2V2导联可见倒置的导联可见倒置的T T波，波， 下壁外膜下下壁外膜下心肌发生缺血时，心肌发生缺血时， 在在IIII、IIIIII、aVFaVF导联可出现深倒置导联可出现深倒置 的的T T波。波。 心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置 6.36.3、心肌损伤、心肌损伤STST段异常改变段异常改变 心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波的改变波的改变 外，还可出现外，还可出现STST段的改变。典型的段的改变。典型的 缺血型缺血型STST改变，往往表现为改变，往往表现为STST呈水呈水 平和下垂形下移平和下垂形下移0.1mv0.1mv。 （一）典型心绞痛，心电图出现（一）典型心绞痛，心电图出现 一时性的一时性的STST段下移，段下移，T T波低平，波低平， 双向或倒置。双向或倒置。 （二）变异性心绞痛，心电图可（二）变异性心绞痛，心电图可 出现出现STST段抬高而常伴有高耸的段抬高而常伴有高耸的T T 波。波。 （五）心室肥厚及束支传导阻（五）心室肥厚及束支传导阻 滞等情况时出现的滞等情况时出现的ST-TST-T改变，改变， 是由于心肌除极时间延长，与是由于心肌除极时间延长，与 心肌已开始进行的复极时间相心肌已开始进行的复极时间相 重叠所致，通常称为继发性重叠所致，通常称为继发性ST-ST- T T改变。改变。 6.4 6.4 心肌梗塞心肌梗塞 6.4.1“6.4.1“缺血性缺血性” ”改变改变 若缺血发生于若缺血发生于心内膜面心内膜面，T T波波 呈对称性，高而直立；呈对称性，高而直立； 若发生于若发生于心外膜面心外膜面，使外膜面，使外膜面 复极延迟晚于内膜面，复极程序复极延迟晚于内膜面，复极程序 反常，就出现对称性反常，就出现对称性T T波倒置；波倒置； 6.4.2 “6.4.2 “损伤性损伤性” ”改变改变 缺血时间进一步延长，缺血程缺血时间进一步延长，缺血程 度进一步加重，就会出现度进一步加重，就会出现“损伤性损伤性 ”图形改变，主要表现为图形改变，主要表现为S-TS-T段偏段偏 移。移。 一般地说，一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进 一步发生坏死。一步发生坏死。 2 2、内膜面或对侧心肌损伤时、内膜面或对侧心肌损伤时S S -T-T段平直压低，外膜面心肌损伤时段平直压低，外膜面心肌损伤时 S-TS-T段抬高，明显抬高可形成单相段抬高，明显抬高可形成单相 曲线。曲线。 6.4.3“6.4.3“坏死性坏死性” ”改变改变 一般认为坏死的心肌细胞一般认为坏死的心肌细胞不不 能恢复为极化状态和产生动作电能恢复为极化状态和产生动作电 流，流，所以心电图主要表现所以心电图主要表现“坏死坏死 型型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波波”。 即即Q Q波增宽波增宽0.04s0.04s、加深、加深 同同 一导联一导联1/3R1/3R波。波。 6.4.46.4.4、心肌梗塞的图形演变及分期、心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞除了具有特征性图心肌梗塞除了具有特征性图 形改变外，它的图形演变也具有形改变外，它的图形演变也具有 一定的特异性，因此随访观察心一定的特异性，因此随访观察心 电图演变对诊断更有意义。电图演变对诊断更有意义。 发生急性透壁性心肌梗塞时发生急性透壁性心肌梗塞时 ，如果观察及时，可以