医学ppt课件呼吸机相关性肺炎治理经验分享

呼吸机相关性肺炎治理 经验经验 分享 1 2009年8月29日北京 请请多包容！ 在香港用普通话的机会不多，用的是旅游 普通话， 拼音不标淮 专科用语及翻译不太准确 请多包容！ 2009年8月2 香港玛丽玛丽 医院 香港大学医学院附属教学医院 1300病床 成人深切治疗部16床,综合ICU 2009年8月3 玛丽医院成人深切治疗部 全科的ICU 专科： 器官移植中心， 肝移植中心， 骨髓移植， 烧伤 ， 严重创伤 病床16 护士66 专科医生7 驻院医生9 年收约1300- 1400病人 2009年8月4 C2普通 ICU病床 感染控制是重要的 感染控制是重要的 中央静脉导管感染是相当可预防的 但呼吸机相关肺炎的预防是困难的 准确的判断及治疗是重要的 2009年8月6 玛丽玛丽 医院成人ICU: 外科病人 VAP国际的指引 ATS/IDSA指引HAP/HCAP/VAP 2005 8 早发性(5d) or 含多药耐病菌风险因素 所有程度严重 Ceftriaxone, or Ampicillin/Sulbactam, or LEVO/MOXI/CIPRO, or Ertapenem 头孢三嗪，或 氨苄西林/舒巴坦，或 喹诺酮类药物 (莫西沙星左氧 氟沙星环丙沙星)，或 厄他培南 Anti-Pseudomonas CEPH, or IMI/MERO, or Pip/Tazo AND LEVO/CIPRO or Aminoglycoside AND Vanco/Linezolid 抗假单胞菌头孢类,或碳青霉 烯类或特治星及 左氧氟沙星/环丙沙星或氨基 糖苷类及 万古霉素/利奈唑胺 8 国际际指引的本地套用与采纳纳 9 讨论 点:晚发性肺炎: 需要大量采用多种广谱抗生素? 需要大量采用万古霉素? 玛丽 医院成人ICU: 无已知耐药病菌或风险因素，采单抗生素治疗 : 主要用特治星或美罗培南 无已知风险因素，不采用万古霉素 收集标本培植 10 10 加拿大CCCTGStudy NEJM 2006 多中心随机研究: 肺泡灌洗 (BAL)及定量培养 比对气管内抽吸物 (ETA)非定量培养 局限:两组也用 美罗培南环丙沙星 11 11 BALETAp 28日死亡率18.9%18.4%0.94 治疗合适74.2%74.6%0.90 无用抗生素天数10.47.510.67.90.86 加拿大CCCTG研究(II) 研究结果普及化的局限 排除了免疫受抑宿主 排除已知绿铜假单胞菌及MRSA定植菌 极广谱的抗生素治疗 12 12 VAP: 侵入性对比非侵入性诊断 Fagon Ann Intern Med 2000 治疗根据ATS 1996年指引治疗 BAL Group肺泡灌洗组: 14天死亡率较低，但在28天没分别 器官衰竭较快恢复 总抗生素使用量较低 13 13 侵入性检查检查临临床治疗疗差别别 (95% CI)P 病人数目204209 14天死亡率16.2%25.8%0.022 SOFA分数6.14.07.04.3-0.9 (1.7 to -0.1)0.033 14天无抗生素日数 5.0 5.12.2 3.52.8 (1.9 to 3.6)0.2 诊断策略 14 14 为甚麽还要革兰涂片 特异性仍然很高 考虑万古霉素 如果革兰氏涂片发现革兰阳性球菌 如有耐药葡萄球菌的高危因素 临床劣化 15 15 万古霉素与利奈唑利的比较 Chest 2003 需认识ICU内流行的病箘 16 16 AICU 2006年:呼吸道样本培植 17 资料来源:何柏良医生 17 肠杆菌 肠杆菌 不动杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽箘 社区性肺炎病箘 其他 呼吸机相关肺炎在 玛丽玛丽 医院成人深切治疗疗部 18 2006-08年之回顾 资料来源:医院感染控制组 VAP定义: 1996 Garner National Nosocomial Infection Surveillance NNIS 从监视角度定义肺炎 上呼吸机48小时後之肺炎 排除:念珠箘,常见定植菌 呼吸机相关肺炎在 玛丽玛丽 医院成人深切治疗疗部 19 共61回 VAP 男:女=40:21 年龄: 66.1 19.4 (平均标淮差) 粗死亡率24/61=39.3% 只培植共植箘或培植阴性: 9/61=14.8% 发发病日 (VAP) 进进住AICU後 20 初步发发表 21 革兰染色: +ve 23/61= 37.7% 与培养结果附合: 定义为最少一种病箘染色可见及培养阳性 培植病箘 22 病原菌数目 23 耐药药病菌 24 在17株克雷伯杆菌Klebsiella spp及 5株大肠杆菌E coli, 只有4株为 (18.2%) 广谱内酰胺酶种Extended Spectrum -Lactamase (ESBL) 经验治疗抗生素的使用 需要小心评估 考虑不同病原菌的危险因素 考虑以往抗生素的使用史 考虑已知的定植菌 (Colonisers) 不是每个病人也需要万古霉素 氨基糖苷类： 使用趋势下降 考虑免疫受抑患者，菌血症，铜绿杆菌定植者 很少使用喹诺酮类 耐药菌比率高 广泛使用可引致其他耐药菌的增加 25 25 26 26 不适当抗生素使用与死亡率 的关系 27 Singh治疗方案 (AJRCCM 2000): 包括Clinical Pulmonary Infection Score CPIS评分4,000及 11,000 11,000及白血 细胞带形式 500 PaO2/FiO2毫 米汞 240 或 ARDS 240 和沒有 ARDS 微生物學阴性 阳性 28 用低怀怀疑VAP 短疗程组30天死亡率较低 2009年8月29 短疗疗程 (N=39) 标标准 (N=42) p 第三天CPIS621%23% 抗生素3天28%97%0.001 住ICU日数 (中位数)490.04 30天死亡率13%3150.06 7天後超感染或耐药菌比 率 15%35%0.017 肺泡灌洗 (BAL)及定量培养阴性 Kollef Chest 2005 大学内科 MICU,前瞻性观察研究 02年7月 07年12月 N=101, VAP临床诊断,机械通气中位天数2.9 1.9 经验治疗:头孢吡肟Cefepime 万古霉素 环丙沙星 中位数使用2天 以临床改善决定停用抗生素，或确判肺炎以外的诊断 5.9%需再治疗继发性VAP,无相关死亡: 2 整体死亡率34.9%,无临床因肺炎而死. 30 甚麽才是短治疗程? 31 Chastre JAMA 2003 VAP以临床及肺泡灌注培养阳性为诊断标准 8天(n=197)比15天抗生素疗程(n=204) 31 D8 (n=197)D15 (n=204)Diff 90% CI 28天死亡率18.8%17.2%1.6 -3.7 -6.9 再感染率28.9%26.0%2.9 -3.2 9.1 28天内无抗生素天数13.7 8.48.7 5.24.4 3.1 - 5.6 非发酵革兰阴性杆 菌 n=64n=63 再感染率40.6%26.4%15.2 3.9 26.6 培植阴性时另一考虑 在定性为难解呼吸机相关肺炎 但培植阴性: 先排除非感染性肺阴影 32 32 机械通气 难解VAP:胸片的非感染性阴影 33 33 Schwarz Chest 2004 常见非常见 肺水肿 手术后肺不张 胸腔积液 肺出血综合征 肺梗死 与药物相关的肺毒性 阻塞性细支气管炎机 化性肺炎 (BOOP) 间质性肺疾病 男/47岁 心脏移植三年後後转介玛丽医院 34 因急性一型呼衰插管 心脏功能正常，無休克 纤维支气管镜及肺泡灌 洗沒發現 無發燒 APRV FiO2 65% PEEP 12 PaO2 10.6 kPa (79.5mmHg) 34 胸部高分辨率CT(I) 35 35 病人兩星期前轉用西罗莫斯 (Sirolimus)作抗排斥 可准确分辨胸片阴影是感染性或 非感染性吗？ 难以准确准 但呼吸机相关肺炎是: 典型肺炎 临床严重情况跟胸片表现吻合 考虑高分辨率CT扫描 多考虑放射诊断科专家的意见 多留意胸片细微的变化: 间质性肺病 Kerley B线 36 36 纤维支气管镜及活组织化验: 插管后持续发烧 多种抗生素 培植全阴性 肾功能正常 经胸超声波心脏检 查: LVEF 70% 37 37 女/46歲:次急發氣促 胸部高分辨率CT (I) 38 俯卧扫描俯卧扫描 38 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia (BOOP) 不常见的病不等於不会出现的病 过去五年玛丽医院成人 ICU 肺出血综合症2例 ANCA (Anti-Neutrophils Cytoplasmic Antibody) 抗体阳性 1例 冷球蛋白血症 1例 其他间质性肺病: 1例: Anti-Jo 1抗体+ve 肺药物毒性: 2例 胺碘酮 Amiodarone 西罗莫斯 Sirolimus 考虑病毒:单纯疱疹病毒 39 39 单纯单纯 疱疹病毒胸肺感染的一些經驗? 多在插了管的病人 也見於免疫受抑宿主 口鼻也常見疱疹 纖維支氣管鏡或可見疱疹 可表現為咳血，甚或大咯血 以 IV 阿昔洛韦(Acyclovir)治療可得理想療 效 40 40 一个常见的情况 41 41 在長期機械通氣病人的Herpes Simplex Virus疱疹病毒感染 Luyt et al, AJRCCM 2007 機械通氣5天 HSV Bronchopneumonia支氣管肺炎: 臨床惡化 肺泡灌洗發現疱疹病毒 肺泡細胞帶疱疹內含體 (Inclusion bodies) 201病人發病率21% 風險因素: 口鼻或喉可見疱疹 纖維支氣管鏡發現疱疹小囊泡 42 42 在长期机械通气病人的Herpes Simplex Virus疱疹病毒感染(II) Luyt et al, AJRCCM 2007 19 / 42病例以阿昔洛韦 (Acyclovir)治疗口腔病变 死亡率以治疗组稍占优: 37 vs 57 % 43 做肺泡灌洗时:考虑要求疱疹病毒 43 HSV +HSV -p 总机械通气时间/天36.7 27.5 30.0 27.1 0.03 每病人VAP次数 1.5 1.0 1.1 1.1 0.03 ICU 天数 40.1 27.8 32.1 28.1 0.01 培养阴性的临临床意义义 44 考虑停用抗生素，特别是肺泡灌洗培 养阴性。 考虑非感染性肺阴影 考虑其他病菌或病毒 预防胜於治疗 在呼吸机相关肺炎发病率比较高的ICU ， 应考虑加强感染控制 手部卫生 鼻胃管喂食时抬高床头 小心处理呼吸机喉管 集中照料带MRSA及多耐药性革兰阴性杆菌 的病人 整体控制ICU抗生素的使用 有效的脱机策略 尽量少用镇静剂 适当使用无创通气 45 45 46 46 危重病的循证医学 研究参考文献结结果 ANZICS多巴胺肾衰Lancet 2000 -ve 白蛋白 (SAFE)NEJM 2004-ve ARDS高与低 PEEPNEJM 2004-ve ARDS肺动脉导管与中央静脉导 管 NEJM 2006-ve 皮质醇於ARDSNEJM 2006-ve 严格血糖控制 内科 ICUNEJM 2001+ve 外科 ICUNEJM 2006-ve 皮质醇於脓毒症NEJM 2008-ve 危重病学处处於一个阴性