脑出血（20）课件

脑出血 什么叫脑出血 l脑出血(cerebral hemerrhage)指脑内血 管破裂，导致脑实质内出血。 l外伤性因素所致称外伤性脑出血； l非外伤性称自发性脑出血，又称原发性 脑出血。 l80%以上由高血压性脑内细小动脉病变 引起，故也称高血压动脉硬化性脑出血 或高血压性脑出血。 严 重 性 l脑出血发病率高 l占各类型卒中的20%30% l是致残率、病死率最高的脑卒中类型 脑供血系统 l脑的动脉血液供应来自： l一 颈内动脉系统 l二 椎基底动脉系统 颈内动脉系统 l颈内动脉经破裂孔进入颅内，颅内段穿 硬脑膜经海绵窦，依次分出眼动脉、后 交通动脉、脉络膜前动、大脑前动脉（ 视交叉旁分出），终支为大脑中动脉。 颈内动脉系统供应额叶，颞叶、顶叶和 基底核等大脑前3/5的血流，又称脑的前 循环。 椎基底动脉系统 l双侧椎动脉入颅后分出小脑后下动脉， 行至桥延沟汇合成基底动脉，依次分出 小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小 脑上动脉，至脚间窝基底动脉分成左右 两条大脑后动脉。 椎基底动脉系统 l两条大脑后动脉向上呈环状，并发出多 支丘脑穿通支、丘脑膝状体穿通支和脉 络膜后动脉，皮层支供应大脑颞叶底面 和枕叶。 l椎基底动脉系统供应脑后部2/5，包括脑 干、小脑、大脑半球后部以及部分间脑 的血液，又称脑的后循环。 脑的血管 脑的血管 脑的血管 l两条大脑前动脉之间 有前交通支连接起来 ，两侧颈内动脉与大 脑后动脉之间，有后 交通支连接起来，构 成脑底动脉环。当此 环的某处血液障碍时 ，可互相调节供应。 此外，颈内动脉通过 眼动脉，还可以与面 、上颌、颞浅等动脉 吻合。椎动脉还有许 多途径与大脑表面的 动脉吻合，侧支循环 非常丰富。因此，有 时某一动脉发生阻塞 时，可由侧支循环代 偿，临床上可不出现 症状。 病因与发病机制 l*高血压脑动脉硬化，导致脑内小动脉微 动脉瘤破裂，是脑出血最主要的病因。 l*导致脑动脉管壁薄弱的疾病：先天性动 脉瘤、脑动静脉畸形、淀粉样脑血管病 、动脉炎、moyamoya病等。 l*颅内肿瘤破坏血管，引起瘤卒中。 病因与发病机制 l*有出血倾向的全身疾病：如白血病、血 小板减少症、血友病等。 l*继发于脑梗塞的出血，出血性脑梗塞。 l*治疗:溶栓、抗凝、抗血小板治疗等。 l*原因不明。 发 病 机 制 l 高血压性脑动脉硬化，导致脑内细小 动脉透明变性、纤维束样坏死，病变动 脉壁在血流冲击下形成微动脉瘤。血压 急剧升高时可破裂出血。薄弱的纤维素 样坏死动脉壁也易破裂出血。 发 病 机 制 l 脑动脉中层薄弱，肌细胞少，外膜不 发达，无外弹力层，管壁较薄，豆纹动 脉从大脑中动脉主干呈直角发出，这种 解剖结构在血压骤然升高时易因压力的 变化导致豆纹动脉破裂出血。 病 理 l 脑出血多为深穿支破裂所致，豆纹动 脉最常见，故血肿多发生在大脑半球基 底核区，其次在脑叶、脑干和小脑。血 肿大小不一。 l 出血可直接破坏脑组织，同时血肿挤 压周围结构，引起脑水肿。 病 理 l 出血使颅内容积增大、破坏颅内内环 境稳定、脑组织水肿，致颅内压增高， 严重时可引起脑疝。 l 血肿可破入脑室或蛛网膜下腔。 临 床 表 现 l*多发生于50岁以上有高血压病史且控制 不良的患者。 l*常发生于活动状态或情绪激动时。 l*突然发病，数分钟至数小时症状达高峰 。 l*发病时血压明显升高，常有头痛、呕吐 、肢体瘫痪、失语、意识障碍等。 临 床 表 现 l* 临床表现轻重取决于出血量和出血部位 。 l* 出血量小者，可表现某一单纯症状或体 征，全脑症状轻或无，出血量大者，立 即昏迷，全脑症状明显，出现脑水肿甚 至脑疝。 l * 脑干出血即使出血量不大，病情也较 凶险。也有临床表现较轻者。 临床按出血部位分以下类型 基底核出血 一 壳核出血：即内囊外侧型，（多为外侧 豆纹动脉破裂引起）： l* 血肿向内压近内囊对侧偏瘫、偏身感 觉障碍、同向偏盲，位于优势半球可有 失语。 l* 出血量大，扩展至额颞叶或破入脑室 高颅压、昏迷甚至脑疝死亡。 基底核出血 二 丘脑出血：即内囊内侧型，典型表现是 偏身感觉障碍。 l*向外压迫内束“三偏” l*向内破入脑室高热、昏迷、瞳孔改 变。 l*向下扩展损伤丘脑下部和脑干高热 、昏迷、上消化道出血，呼吸不规则， 继发脑干功能衰竭死亡。 脑 叶 出 血 为皮质下白质出血。老年人多为高血压 动脉硬化或血管淀粉样变性、青年人多 为先天性脑动静脉畸形或动脉瘤所致。 脑 叶 出 血 l*小量出血症状轻，酷似脑梗死 l*出血破入蛛网蟆下腔，致继发性蛛网膜 下腔出血，表现头痛、呕吐、脑膜刺激 征明显，易误诊为原发性蛛网膜下腔出 血 l*脑叶出血大量出血可有意识障碍及相应 脑叶机能病损的症征 脑 叶 出 血 1 额叶精神异常、摸索、强握等 2 颞叶幻视、幻听，精神症状，感觉 性失语等 3 顶叶单下肢感觉障碍、失用、体像 障碍等 4 枕叶皮质盲 脑 干 出 血 一 中脑出血 l* 出血量少同侧或双侧动眼神经损害 ，眼位异常，伴对侧或双侧锥体束征。 l* 大量出血深昏迷、双侧瞳孔散大， 立即死亡。 脑 干 出 血 二 脑桥出血 占脑干出血80%以上。 l* 出血量大可立即昏迷，由一侧偏瘫 迅速进展为四肢瘫、针尖样瞳孔，中枢 性高热、呼吸不规则，伴多脏器功能急 性损害，多在48小时内死亡。 l* 小灶性出血症状轻微，意识情楚， 表现眩晕、交叉性瘫痪或感觉障碍，予 后较好。 脑 干 出 血 l延髓出血 原发性延髓出血少见 。多为桥脑出血 扩 展至延髓，表现突然昏迷，血压下降，呼 吸 节律不规则，心律紊乱迅速死亡。 小 脑 出 血 l 多发生于一侧小脑半球，首发症状多 为突然眩晕，枕部疼痛、恶心呕吐。 l 病变同侧肢体共济失调，眼球震颤， 多无肢体瘫痪。累及桥脑可伴有周围性 面瘫或一侧外展神经麻痹。 小 脑 出 血 l小脑蚓部出血，可致脑脊液循环障碍， 导致急性脑积水，很快昏迷，脑疝死亡 。 l*出血量大血肿压迫脑干，可致昏迷、 四肢瘫，甚至枕大孔疝死亡。 l*出血量小症状轻、仅表现眩晕、头 痛，可无阳性体征，恢复快，予后好。 脑 室 出 血 临床表现因出血量、脑室积血量及 是否 阻塞脑脊液通路而异。 脑 室 出 血 l出血量小头痛、恶心呕吐、颈部抵 抗，Kernig征阳性，伴或不伴有意识障 碍，（应与蛛网膜下腔出血鉴别）予后 好。 l出血量大脑室铸型，阻塞脑脊液循 环，表现立即昏迷，四肢瘫，瞳孔先缩 小，随后散大，高热，呼吸深大，去大 脑强直，多数迅速死亡。 辅 助 检 查 l1 头部CT ：可及早发现脑内相应部位高 密度影，能明确出血部位、出血量、脑 水肿程度、脑室系统情况，临床怀疑脑 出血应立即行颅脑CT检查，对指导治疗 、估计预后有重要价值。 辅 助 检 查 l2 头颅MRI ：对脑出血敏感，可明确出 血部位、范围，脑水肿及脑室情况。呈 短T1、长T2信号。但耗时较长，不如CT 简便、快捷。 l3 脑血管照影（DSA、MRA、CTA）可 显示血管走行移位，尚可发现脑动脉瘤 、血管畸形。 辅 助 检 查 l4 腰穿脑脊液检查 ：脑脊液压力增高， 多呈均匀血性，但非血性脑脊液不能排 除脑出血。有CT，一般工作为常规检查 ，无CT时，病情不十分危重，无明显颅 内高压者可慎重进行腰穿。 l5 血、尿常规、血糖、电解质检查 ：有 助于鉴别诊断和了解患者全身状况。 诊 断 l1有较长期高血压病史，活动中或情绪激 动 时突然发病，根据血压明显增高，有头痛 、 呕吐，不同程度意识障碍等全身症状，和 偏 瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶神经体症 ， 通常可做出脑出血临床诊断。 l2 CT见到脑出血病灶可以确诊。 鉴 别 诊 断 l其他类型脑卒中；主要是病因的判断 。 l脑外伤后硬膜下出血； l内科疾病中的中毒（包括药物中毒） 、 低血糖、高血糖昏迷所致的意识障碍。 l除这些疾病固有的病史、体征和实验室 检 查结果外，头颅CT检查结果具有重要的鉴 别 诊断价值 治 疗 * 控制脑水肿、颅高压，防止脑疝是脑 出血急性期治疗的关键。 急 性 期 治 疗 1 一般治疗: l *原则上就地治疗，避免长途搬运，尽 量让患者安静卧床。 l *保持呼吸道通畅，维持营养和水、电 解质平衡，加强护理。 l *降低体温 可降低脑代谢率，减少耗氧 量，保护脑细胞，减少脑水肿。多采用 物理降温，如冰帽、冰毯等。药物冬眠 降温必须十分慎重。 急 性 期 治 疗 2 脱水降颅压: l *20甘露醇125250ml静脉滴注 1 次/68h l *速尿2040mg 静脉推注，1次/68h ，或与甘露醇交替使用。 l *20或25人血清白蛋白50100ml静 脉滴注，12次/d，可提高胶体渗透压 ，脱水作用持续时间较长，又可避免低 血压。 急 性 期 治 疗 注意事项： l*根据病情轻重和临床变化，应随时调整 脱水剂用量，一般需用1周左右，根据病 情可适当缩短或延长。停用时应逐渐减 量。 l*注意水电解质平衡和肾功能情况。 急 性 期 治 疗 注意事项： l*肾上腺糖皮质激素抗脑水肿，降低颅内 压作用缓慢，不主张常规使用。合并消 化道出血、肺部感染以及糖尿病患者应 慎用或禁用。 l*对严重脑水肿、颅内高压者，脱水治疗 效果不好时，应进行手术减压。 急 性 期 治 疗 高血压的处理： *一般主张维持在20.021.3/12.013.3KPa （150160/90100mmHg）为宜，目前 认为收缩压200mmHg，舒张压 120mmHg时才须降压处理，应采用容 易控制药量的降压方法。 急 性 期 治 疗 l*血压持续过低，无论药物或是病变所引 起，都应用升压药物如多巴胺以维持所 需的血压水平，防止脑损害的进一步加 重。 l*脑出血时颅压升高，反应性血压升高， 所以应首先降颅压，可暂不使用降压药 物。但血压过高又易致再出血，故应针 对病情个体化处理。 急 性 期 治 疗 止血剂和凝血剂 ： l对高血压性脑出血无效，但在出血早期 使用与否有争议。 l因凝血障碍性疾病所致的脑出血必须应 用。 手 术 治 疗 l*内科治疗病情不断变化，CT证实血肿继 续 扩大者。 l*小脑、丘脑出血量10ml或血肿直径 3cm者，壳核出血30ml，或明显颅高 压者，保守治疗无效的重症患者。 手 术 治 疗 l手术方法的选择应根据具体情况决定。 l目前用于临床的有开颅血肿清除术，经 颅穿刺吸除术、脑室引流术等方法。 并 发 症 处 理 1 上消化道出血： l*甲氰咪胍、洛塞克等药物静脉滴注。 l*冰盐水胃内降温，口服或胃饲止血剂（ 凝血酶、云南白药等） l*严重出血者