压疮预防及护理（1）1 ppt课件

压疮的预防及护理 叶碧琴 Date护理学基础 13级护理（1）班 这是怎么了？ 王老太，76岁，因脑中风长期卧床， 骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬 结，并在表面有数个大小不等的水疱 Date护理学基础 13级护理（1）班 1期2期 3期3期 Date护理学基础 13级护理（1）班 学习内容及要求 l掌握压疮的概念、预防、治疗及护理 Date护理学基础 13级护理（1）班 压疮是由于身体局部组织长 期 受压，血液循环障碍，发生持续 缺血、缺氧、营养不良而导致的 组织破损和坏死 11-36 一、压疮的概念 Date护理学基础 13级护理（1）班 10KPa 6.7KPa 5.38.0KPa 人体小动脉端平均压力4.3KPa Date护理学基础 13级护理（1）班 局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血、缺氧 组织营养不良 组织发生溃烂、坏死 Date护理学基础 13级护理（1）班 压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化 压力持续时间压疮 Date护理学基础 13级护理（1）班 1.局部组织持续受压 (1)卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久 (2)使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜 2.潮湿对皮肤的影响皮肤经常受汗液、尿液、 渗出液等刺激，使皮肤抵抗力下降，皮肤组织破损 3.全身营养不良全身营养不良和水肿病人，皮肤变 薄抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少， 肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍 Date护理学基础 13级护理（1）班 单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短 压疮的力学因素压疮的力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力 垂直压力 知识拓展 是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过16mmHg，即 可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过3035mmHg， 持续2h以上即可引起压疮 Date护理学基础 13级护理（1）班 压疮的力学因素（续）压疮的力学因素（续） 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表 面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层， 皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易 发生压疮。 摩擦 力 知识拓展 病人长期卧床，皮肤受 到床单表面的逆行 阻力摩擦，如皮肤 被擦伤受到汗液、 尿液等浸渍，则易 发生压疮 Date护理学基础 13级护理（1）班 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 压疮的压疮的力力学因素（续）学因素（续） 剪切力压力摩擦力 两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。 知识拓展 Date护理学基础 13级护理（1）班 2 2、潮湿对皮肤的刺激、潮湿对皮肤的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。 原因原因 除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 Date护理学基础 13级护理（1）班 3、全身营养不良 营养不良是导致压疮发生的内因。 全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力 减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮 下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和 脂肪组织保护血液循环障碍 。 原因原因 Date护理学基础 13级护理（1）班 发生压疮的最主要原因是（ ） 、局部组织受压过久 、病原微生物侵入皮肤组织 、机体营养不良 、皮肤受潮、湿摩擦刺激。 问题 A Date护理学基础 13级护理（1）班 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保 护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处 和体位有关 Date护理学基础 13级护理（1）班 1、仰 卧 位 枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 Date护理学基础 13级护理（1）班 2、侧 卧 位 耳廓、肩峰部、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝处 髋部 耳廓 肩峰 肋部 膝关节的 内外侧 内外踝部 Date护理学基础 13级护理（1）班 3、俯 卧 位 耳廓、肩峰部、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内 外踝处 4、坐 位 坐骨结节 发生压疮的危险人群 老年人皮松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪委缩、变薄，皮肤易损性增加。 肥胖者，过重的机体加大了承受部位的压力。 使用镇静剂病人，自身活动减少 身体衰弱、营养不良，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护。 神经系统疾病者，如昏迷、瘫痪者。 水肿病人，增加了对持重部位的压力。 石膏固定病人，翻身、活动受限。 大小便失禁病人，皮肤经常受到潮湿污物的刺激。 发热病人，体温升高可致排汗增多。 Date护理学基础 13级护理（1）班 一截瘫病人长时间仰卧最易产生褥疮的部位是（ ） 、枕部 、肩部 、肘部 、骶尾部 病人坐位主要受压点在（ ） 、骶尾部 、坐骨结节 、足跟 、肘部 问题 D B Date护理学基础 13级护理（1）班 局部组织长期受压 潮 湿 刺 激 摩擦力和剪切力 局 部 血 液 循 环 营 养 的 摄 入 1、避 免 2、避 免 3、避 免 4、促 进 5、增 进 压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好” 即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。 同时要严格细致交接皮肤的受压情况。 11-41 （三）压 疮 的 预 防 四、压疮的预防及护理 Date护理学基础 13级护理（1）班 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 营养好 Date护理学基础 13级护理（1）班 1.定期变换体位 解除压迫 2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处 3.正确使用石膏、绷带及夹板固定 2-3h2-3h翻身翻身一次一次. .最长最长不超不超4 4h,h,建建床头翻身床头翻身卡卡翻身时要翻身时要 请抬起患者避免拖拉推等动作请抬起患者避免拖拉推等动作 四 压疮的预防（一）避免局部组织长期受压 Date护理学基础 13级护理（1）班 翻身记录卡 姓名：王晓 床号：5 日期/时间时间卧位皮肤情况及 备备注 执执行者 13/4 8 am左侧侧卧位皮肤完整性 良好 赵兰赵兰 13/4 10 am平卧位局部皮肤无 法红红，良好 赵兰赵兰 13/4 12 am右侧侧卧位良好赵兰赵兰 13/4 1 pm平卧位良好赵兰赵兰 13/4 3 pm左侧侧卧位良好赵兰赵兰 Date护理学基础 13级护理（1）班 协助病人更换卧位的间隔时间应根据（ ） A、病人要求 B、病情和受压情况 C、医嘱 D、家属的提议 问题 B Date护理学基础 13级护理（1）班 四压疮的预防 （二）避免潮湿刺激 大小便失禁、出汗及分泌物多 的病人,及时擦洗干净 床铺保持清洁干燥、平整无碎 屑,被服污染及时更换 不直接躺卧于橡胶单或塑料布 上,小儿勤换尿布 Date护理学基础 13级护理（1）班 避免摩擦力和剪切力 协助病人翻身,避免拖、拉、推 半卧位时,应防止身体下滑 使用便器时,不可硬塞、硬拉 11-44 四压疮的预防 （三）避免摩擦力和剪切力 Date护理学基础 13级护理（1）班 四 压疮的预防 （四）促进局部血液循环 1.每日进行全范围关节活动（ROM) 2.经常检查、按摩受压部位 (1)全背按摩: (2)受压局部按摩 电动按摩器按摩 红外线灯照射 压疮早期-持续发红(30-40min不退), 软组织损伤- 拇指指腹. 环形动作.由近压疮处向外按摩 Date护理学基础 13级护理（1）班 Date护理学基础 13级护理（1）班 四 压疮的预防 （五）增强营养的摄入 应给予高蛋白、 高维生素、富 含锌元素的饮 食 纠正贫血和低蛋白血症 控制糖尿病等压疮易发的危险因素 Date护理学基础 13级护理（1）班 四 压疮的预防 （六）健康教育 Date护理学基础 13级护理（1）班 瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期溃 溃 疡疡 期期 受压局部红、肿 、热麻木或触痛 ,解除压力30 min，皮肤颜色 不能恢复正常 受压表面紫红色, 皮下产生硬结,表 皮水泡形成,病人 痛感 轻者,水泡扩大 破溃,创面感染 后脓液流出,浅 层组织坏死溃 疡形成;重者,脓 液多,坏死组织 发黑有臭味感 染向深层扩展 11-45 五、压疮的分期及护理 分3期 Date护理学基础 13级护理（1）班 骶尾部溃疡病变，可见骨面、创面有臭味，病人有发热 为（ ） 、瘀血红润期压疮 、炎症浸润期压疮 、浅层溃疡期压疮 、坏死溃疡期压疮 皮肤因水肿而变薄，出现水泡，是褥疮哪期发生的（ ） 、瘀血红润期 、浅层溃疡期 、炎性浸润期 、坏死溃疡期 问题 D D Date护理学基础 13级护理（1）班 临床表现 护理 局部红、肿、热、疼或麻 木，去除压力30min后皮肤 颜色不能恢复正常。 除去病因，加强护理，防 止压疮继续发展 1.做好六勤，加强营养 2.红、紫外线照射 原则： 表皮 一、淤血红润期 Date护理学基础 13级护理（1）班 护理 临床表现 局部由红变紫，皮下出现硬结 ，水肿，疼痛，形成水泡。此 期静脉瘀血，炎性细胞浸润， 渗出增加。 原则：保护皮肤，避免感染 1.加强营养，水泡处理： 小泡：减少摩擦，防止破裂感染使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2.红、紫外线照射起消炎、干燥、促进血液循坏 皮下 二炎症浸润期 Date护理学基础 13级护理（1）班 护理 临床表现 水泡扩大，表皮破溃，露出 红润创面，有黄色渗液。伴 感染时创面有脓性分泌物。 仍有疼痛。 浅度溃疡期：应尽量保持局部清 洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10 -15 分钟，照射以后以外科无菌换 药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜 、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面 治疗。 肌肉 原则：解除压迫,清洁创 面,去除坏死组织,促进肉 芽组织生长 三、溃疡期 Date护理学基础 13级护理（1）班 护理 临床表现 溃疡向深部和周围组织扩展， 脓性分泌物多，有臭味，坏死 组织发黑。溃疡可深达骨骼， 可伴有全身感染。 坏死溃疡期此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅， 促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶 液冲洗创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清 洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌 氧菌滋长。 三、溃疡期 肌肉 肌腱 骨骼 Date护理学基础 13级护理（1）班 为预防压疮可选用哪种溶液局部按摩（ ） A、75%乙醇 B、0.5%过氧乙酸 C、50%乙醇 D、0.1%醋酸 炎性浸润期压疮护理要点是（ ） 、增加局部按摩次数 、防止水泡破裂 、清洁创面、注意引流 、 红外线照射 压疮创面有感染可选用下列哪种溶液清洗（ ） 、50%乙醇 、0.1%苯扎不溴胺 、1:2500呋喃西林 、0.9%氯化钠 病人王某，男、45岁，截瘫，骶尾部有一创面，面积2cm1.5cm，深达肌 层，有脓性分泌物，创面周围有黑色坏死组织，该创面应如何处理（ ） A、 用50%乙醇按摩创面及周围皮肤 B、用生理盐水冲洗并敷盖新鲜蛋 膜 C、暴露创面、紫外线每日照射1次 D、剪去坏死组织，用双氧水冲洗， 置引流