妊娠合并糖尿病改2011

复习上节课内容 妇产科护理学 *1 案例分析 w 初孕妇，32岁，停经34周。因外阴瘙痒、 白带增多三天入院。追问病史：患者母亲 有糖尿病史。全身检查正常，白带检查： 假丝酵母菌阳性。该患者最可能的诊断是 什么？如何评估？ w 患者的症状有哪些？ w 患者的辅助检查那些是异常的？ 妇产科护理学 Date2 妊娠合并糖尿病 主讲人：张彦瑞 妇产科护理学 *3 学习目标 w 掌握妊娠合并糖尿病的概念及临床表现。 w 熟悉妊娠与糖尿病的相互影响。（难点） w 了解妊娠合并糖尿病的诊断检查及处理原 则。 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date4 妊娠合并糖尿病 w概述 w定义 w病因 w妊娠与糖尿病的相互影响 w临床表现 w诊断检查 w处理原则 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date5 一、概 述 糖尿病是一种较为常见的内分泌代谢障 碍性疾病，是由于体内绝对或相对的胰岛素 不足而引进的以糖代谢紊乱为主，继发脂肪 、蛋白质代谢障碍，水电解质丢失以及急、 慢性并发症等一系列临床表现。目前围产儿 病死率为19.8%。 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date6 二、定 义 w妊娠合并糖尿病 w妊娠期糖尿病（ gestation diabetes mellitus GDM） 妊娠前已被确诊的糖 尿病妇女合并妊娠或 妊娠前糖耐量异常， 妊娠后发展为糖尿病 ，分娩后仍为糖尿病 的患者，该类型患者 不足20% 妇产科护理学 指妊娠过程中初次发生妊娠过程中初次发生 的任何程度的糖耐量异的任何程度的糖耐量异 常，不论是否需用胰岛常，不论是否需用胰岛 素治疗，不论分娩后这素治疗，不论分娩后这 一情况是否持续，均可一情况是否持续，均可 诊断为诊断为GDMGDM，占妊娠合并 糖尿病总数中的80%以上 。 重点哦 ！ 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date7 二、定 义 w 妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或 妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病 ，分娩后仍为糖尿病的患者，该类型者不 足20%。 w 妊娠期糖尿病（ gestation diabetes mellitus GDM）指妊娠过程中初次发生的妊娠过程中初次发生的 任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰 岛素治疗，不论分娩后这一情况是否持续岛素治疗，不论分娩后这一情况是否持续 ，均可诊断为，均可诊断为GDMGDM，占妊娠合并糖尿病总 数中的80%以上。 妇产科护理学 重点哦 ！ 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date8 三、病 因 w高龄 w超重/BMI w家族史 w巨大儿分娩史 w种族 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date9 四、相互影响 妇产科护理学 w（一）、妊娠对糖尿病的影响 w（二）、糖尿病对妊娠的影响 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date10 （一）、妊娠对糖尿病的影响 w妊娠期 w分娩期 w产褥期 （1）妊娠中晚期抗胰岛素激素的 分泌显著增加，同时胎盘激素在周 围组织中均有抗胰岛素的作用，故 母体对胰岛素的需要量较非孕时增 加1倍。 妇产科护理学 （2）胎盘泌乳素有脂解作用，使 身体周围的脂肪组织分解成碳水化 合物，所以妊娠期易出现酮症酸中 毒。 （3）妊娠期血容量增加，血液稀 释，胰岛素相对不足，肾小球滤过 率增多和肾小管对糖的再吸收减少 ，因而肾排糖阈降低，使尿糖增加 ，常使病情复杂化，影响对胰岛素 需要量的计算。 子宫收缩消耗大量糖原及临产 后进食减少，故易发生酮症酸中毒 。 胎盘排出后，全身内分泌激素 逐渐恢复，胰岛素的需要量相应减 少，如不及时调整用量，极易产生 低血糖症。 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date11 （二）、糖尿病对妊娠的影响 w对孕妇的影响 w对胎儿的影响 （1）受孕率 不孕症发生 率约为2%。 （2）流产率 流产率达 15%-30%。 （3）妊娠期并发症的发生 率 发生率高达50%以上。 妇产科护理学 （4）感染发生率 泌尿 系感染，易引发酮症酸中 毒 （5）羊水过多发生率 较 非糖尿病孕妇高10倍以上 。 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date12 （二）、糖尿病对妊娠的影响 w对孕妇的影响 w对胎儿的影响 （1）巨大儿发生率，高达 25%-42%。 （2）胎儿畸形发生率 6%- 8%。 （3）早产发生率 10%-25% （4）胎儿生长受限发生率 ，约为21%。 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date13 知 识 链 接 w 据英国报道，印尼41岁妇女安妮日 前接受剖宫产手术，生下8.78.7公斤公斤 重的超级巨婴，成为印尼新生儿的 体重纪录的创始者。有关人员称生 下巨大儿可能跟她患有糖尿病糖尿病有关 。根据吉尼斯世界纪录大全记 载，历史上最重的新生婴儿1879年 生于加拿大安娜贝茨市，这名婴 儿重达10.8公斤，可惜婴儿出生后 11小时就不幸夭折了。 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date14 知识链接 高血糖 脸色红润、下颌脂肪层明显、两 腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。 高胰岛素血症 糖、蛋白质、脂肪合成增加 胎儿肩、胸部脂肪异常沉 着; 肝脏、心脏体积增大 糖孩 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date15 五、临床表现 妇产科护理学 w三多一少：多尿，多饮，多食，体重 减轻。 w皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病 变导致， 女性病人可有外阴搔痒。 w其他：四肢酸痛、麻木、腰痛等。 重点哦 ！ 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date16 五、临床表现 妇产科护理学 三多一少 多 饮 多多 食食 体重减轻 多多 尿尿 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 血糖升高 渗透性利尿渗透性利尿 多尿失水失水 补水补水口口 渴渴 Date17 Date18 六、辅助检查 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 *19 w糖筛查试验 w糖耐量实验（OGTT ） 六、辅助检查 Date20 诊断 2实验室检查 尿糖测定 糖筛查 口服葡萄糖耐量试验 诊断标准：口服糖耐量试验结果两次异常；两次空腹 血糖5.8mmol/L；任何一次血糖11.1mmol/L且再测 空腹血糖5.8mmol/L。上述三项只需符合一项即可诊断 。 Date21 w 50 gram 葡萄糖 + 200ml 水 w 妊24-28周 w 一小时后抽血 糖筛查 7.8mmol/L 糖筛查异常 空腹血糖确诊 11.2mmol/L GDM可能性大 正常 OGTT GDM的诊断：糖筛查 Date22 w 禁食12小时，取空腹血，再用300毫升水冲75克葡萄糖口服， 服糖后1、2、3小时取血 空腹 1小时 2小时 3小时 国际 5.6 10.3 8.6 6.7 w OGTT两点异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖 耐量异常 其他相关检查：肝肾功能的检查，24小时尿蛋白定 量、尿酮体及眼底检查 糖耐量（OGTT） Date23 七、处理原则 w孕前判断糖尿病的程度，确定妊娠的 可能性。 w妊娠者在严密监护下，尽可能控制血 糖在正常或接近正常，并选择正确的 分娩方式 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date24 胰岛素 自我 监测 运动 锻炼 饮食 控制 健康 教育 强化 治疗 糖尿病的强化治疗+产科监护 治疗目标： 尽可能降血糖控制在正常或接近正常范围内 Date25 Date26 Date27 Date28 Date29 Date30 Date31 Date32 Date33 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date34 四、处理原则 w 非妊娠期 w 妊娠期 w 分娩期 w 产褥期 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date35 非妊娠期 w 不宜妊娠者严格避孕 ； w 不宜妊娠者一但妊娠 ，则应早期终止妊娠 。 不宜妊娠 严重的心血管病史、肾功 能减退或眼底有增生性视网膜 炎者 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date36 妊娠期 w 饮食控制 w 药物治疗 器质性病变较轻或控制较好 者，可继续妊娠； 妊娠期严密观察随访，积极 控制使血糖控制在6.11- 7.77mmol/L。 一般认为用胰岛素安全。 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date37 分娩期 w 终止妊娠时间 w 方式 糖尿病孕妇应在35周 住院治疗，一般可选择37 周为最佳终止妊娠时间； 一旦有产科指征一般 均考虑剖宫产。 终止妊娠的注意事项： 1、在引产或剖宫产前，应肌注地米5毫克，2次/日，共2 日，以促进肺成熟。 2、分娩当日及分娩后，减少胰岛素的用量，以防低血 糖症。 3、分娩后注意电解质平衡，用抗生素预防伤口感染。 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date38 产褥期 w 调整胰岛素用量 n 胎盘娩出后，抗胰岛素的激素迅速下降，产后24小时内 的胰岛素用量应减至原用量的一半，第2日以后约为23 原用量。 w 继续注意电解质平衡，预防产后出血。 w 广谱抗生素抗感染，并延长会阴伤口拆线时间。 w 新生儿按早产儿处理；注意防低血糖、低血钙、高 胆红素血症。 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date39 妇产科护理学 w 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date40 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date41 （一）、妊娠对糖尿病的影响 w妊娠期 w分娩期 w产褥期 （2）胎盘泌乳素有脂解作用，使 身体周围的脂肪组织分解成碳水化 合物，所以妊娠期易出现酮症酸中 毒。 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date42 （一）、妊娠对糖尿病的影响 w妊娠期 w分娩期 w产褥期 （3）妊娠期血容量增加，血液稀释 ，胰岛素相对不足，肾小球滤过率增 多和肾小管对糖的再吸收减少，因而 肾排糖阈降低，使尿糖增加，常使病 情复杂化，影响对胰岛素需要量的计 算。 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date43 （一）、妊娠对糖尿病的影响 w妊娠期 w分娩期 w产褥期 子宫收缩消耗大量 糖原及临产后进食减少 ，故易发生酮症酸中毒 。 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date44 （一）、妊娠对糖尿病的影响 w妊娠期 w分娩期 w产褥期 胎盘排出后，全身内分 泌激素逐渐恢复，胰岛素 的需要量相应减少，如不 及时调整用量，极易产生 低血糖症。 妇产科护理学 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date45 GDM发生率的增高趋势 w各国GDM患病率1-14% w美国：14%（JAMA 2001，286 ：2516） w中国大陆：1.3-3.7%（北京、 上海、天津) 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date46 2004年Moum通过对1989-2000年 分别来自于蒙大拿州和北达科 他州的133991例和102232例分 娩调查发现，不管是美国印第 安女性还是白人女性的妊娠期 糖尿病发病率都在增高 第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Date47 据国际糖尿病研究所（IDI ）最新预测报告： w全球2003年糖尿病（DM）人数 1.94亿 w2025年将增至3.33亿 72% w美国近年来用于DM的医疗费用 达130亿美元 Date48 Date49 GDM经典的高危因素 w高龄 w超重/BMI w家族史 w巨大儿分娩 史 wIR wPCOS w种族 Date50 筛查时间 w公认的筛查时间是妊娠24 28周 Date51 诊断方法 w1）一步法 WHO推荐，所有 妊娠妇女于妊娠2428周行 75g糖OGTT，此法适宜在GDM 高发人群中使用。 Date52 w2）两步法 于妊娠2428周 先行GCT筛查，阳性者行100g （或75g）糖OGTT。目前国内 已普遍采用两步法诊断GDM。 Date53 治疗的原则问题 *54 wDGM治疗应从发现时开始 w第四届国际GDM专题讨论会上 认为，治疗的关键是使血糖降 至正