超级伽玛刀治疗风险控制_ppt课件

超级伽玛刀治疗风险控制超级伽玛刀治疗风险控制 武警总医院肿瘤放射治疗中心超伽部武警总医院肿瘤放射治疗中心超伽部 程海民程海民 2011-11-182011-11-18 SGS-ISGS-I型超级伽玛刀型超级伽玛刀 什么是超级伽玛刀什么是超级伽玛刀 n n 超级伽玛刀是立体定向伽玛射线全身治疗超级伽玛刀是立体定向伽玛射线全身治疗 系统的简称。系统的简称。 n n 在头部旋转式伽玛刀基础上开发的一项新在头部旋转式伽玛刀基础上开发的一项新 技术。技术。 n n 对全身各部位肿瘤实施立体定向放射治疗对全身各部位肿瘤实施立体定向放射治疗 。 n n 具有适形调强功能的国产化的大型医疗设具有适形调强功能的国产化的大型医疗设 备。备。 现代放疗设备 Siemens Varian Elekta Accuray BrainLab Tomotherapy 超级伽玛刀的优势和特点超级伽玛刀的优势和特点 n n 扇形聚焦选择性回转照射扇形聚焦选择性回转照射 n n 焦皮比高，损伤小焦皮比高，损伤小 n n 准直器规格多，治疗计划设计灵活准直器规格多，治疗计划设计灵活 n n 射线束自动开闭，准直器可填塞，有效保护重要器官射线束自动开闭，准直器可填塞，有效保护重要器官 n n 头体合一，具有调强功能头体合一，具有调强功能 n n 开放式结构，既保证治疗空间，又使病人无恐惧感开放式结构，既保证治疗空间，又使病人无恐惧感 n n 设备结构合理，运营费用低，可维修性好。设备结构合理，运营费用低，可维修性好。 影像获取 靶体积和敏感 器官定义 靶区设计 剂量计算及优化 剂量验证 生物学模式 患者体位确认 实施治疗 超级伽玛刀治疗实 施过程 Steve Webb, 1992 n n 生命是一场游戏，许多生命是一场游戏，许多 人乐于冒险，他们犯错人乐于冒险，他们犯错 的最大代价是葬送自己的最大代价是葬送自己 的生命！的生命！ n n 我们绝不能轻易冒险，我们犯错的代价可我们绝不能轻易冒险，我们犯错的代价可 能是葬送别人的生命！能是葬送别人的生命！ n n 在医疗过程中全面客观的认识和控制风险在医疗过程中全面客观的认识和控制风险 是一个相当大的课题！是一个相当大的课题！ 风险意识 超级伽玛刀的治疗风险因素超级伽玛刀的治疗风险因素 n n 疾病选择（适应症）疾病选择（适应症） n n CTCT、MRMR定位、重复定位因素定位、重复定位因素 n n 治疗计划治疗计划- -初次治疗、再次治疗初次治疗、再次治疗 n n 处方剂量因素处方剂量因素 n n 从业人员素质从业人员素质-医师、物理师、医师、物理师、 工程师、技师等工程师、技师等 n n 患者因素患者因素- -配合的问题配合的问题 n n 设备因素设备因素 适应症的问题适应症的问题 n n 目前，国家及行业未明确目前，国家及行业未明确 行文规定伽玛刀治疗的适行文规定伽玛刀治疗的适 应症。应症。 n n 各个治疗中心对适应症的各个治疗中心对适应症的 掌握多比较掌握多比较“ “灵活灵活” ”，对适，对适 应症的理解不同，在治疗应症的理解不同，在治疗 中，承担着相应的风险。中，承担着相应的风险。 n n 例如，伽玛刀对食管癌、脑胶质瘤、鼻咽癌等的例如，伽玛刀对食管癌、脑胶质瘤、鼻咽癌等的 治疗，对颅内治疗，对颅内3cm3cm以上肿瘤的治疗。以上肿瘤的治疗。 头部放射手术适应证：头部放射手术适应证： 脑血管畸形：动静脉畸形、脑血管畸形：动静脉畸形、脑动脉瘤、脑动脉瘤、海绵状血管瘤等海绵状血管瘤等 功能性疾病：功能性疾病：癫痫、帕金森氏病、癫痫、帕金森氏病、三叉神经痛、三叉神经痛、恶性疼痛、精神病等。恶性疼痛、精神病等。 头部放射治疗适应证：头部放射治疗适应证： 颅脑部肿瘤：垂体瘤、听神经瘤、松果体瘤、颅脑部肿瘤：垂体瘤、听神经瘤、松果体瘤、颅咽管瘤、颅咽管瘤、三叉神经瘤、三叉神经瘤、 脑膜瘤、脑转移瘤、脊索瘤、血管网状细胞瘤、脑膜瘤、脑转移瘤、脊索瘤、血管网状细胞瘤、胶质瘤、鼻咽癌胶质瘤、鼻咽癌等。等。 体部放射治疗适应证：体部放射治疗适应证： 食管癌和贲门癌、食管癌和贲门癌、 原发性及转移性肺癌、原发性及转移性肺癌、 原发性及转移性肝癌、原发性及转移性肝癌、 胰腺癌、胰腺癌、 胆囊癌和胆管癌、胆囊癌和胆管癌、 肾及肾上腺肿瘤、肾及肾上腺肿瘤、 直肠癌、前列腺癌和膀胱癌、直肠癌、前列腺癌和膀胱癌、 子宫、输卵管癌子宫、输卵管癌 腹膜后原发性及转移性癌腹膜后原发性及转移性癌 适适 应应 证证 原发性肺癌的伽玛刀治疗原发性肺癌的伽玛刀治疗 单纯体刀治疗指征：单纯体刀治疗指征： n n 不能耐受或拒绝手术不能耐受或拒绝手术 n n KPSKPS评分评分6060 n n 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 n n 肿瘤最大径肿瘤最大径50mm50mm最好最好 n n 肿瘤最大呼吸动度肿瘤最大呼吸动度4mm4mm最佳最佳 After 3 months 右肺癌 治 疗 前 治 疗 后 3 月 左肺鳞癌 治疗后 4 months治 疗 前 肺转移癌的伽玛刀治疗肺转移癌的伽玛刀治疗 n n KPSKPS评分评分6060 n n 患者心肺功能良好患者心肺功能良好 n n 50mm50mm的球型灶最好的球型灶最好 n n 转移病灶转移病灶 5 5个最好个最好 n n 伽玛刀治疗前后酌情结合：伽玛刀治疗前后酌情结合： 全肺照射全肺照射 介入化疗介入化疗 全身全身 脑转移瘤的伽马刀治疗脑转移瘤的伽马刀治疗 脑膜瘤的伽玛刀治疗脑膜瘤的伽玛刀治疗 脑血管畸形伽马刀治疗脑血管畸形伽马刀治疗 胸腺瘤伽马刀治疗胸腺瘤伽马刀治疗 腹膜后淋巴结转移伽马刀治疗腹膜后淋巴结转移伽马刀治疗 肾上腺转移瘤伽马刀治疗肾上腺转移瘤伽马刀治疗 原发性肝癌伽玛刀治疗原发性肝癌伽玛刀治疗治疗指征治疗指征 n n 手术不能切除者手术不能切除者 n n 不能耐受或拒绝手术不能耐受或拒绝手术 n n 40mm40mm（亚）球型灶最好（亚）球型灶最好 n n 无区域淋巴转移最好无区域淋巴转移最好 n n 肿瘤最大呼吸动度肿瘤最大呼吸动度 5mm5mm n n 综合治疗：介入、免疫和生物治疗综合治疗：介入、免疫和生物治疗 原发性肝癌:边缘剂量4GyX12 肝肝 癌癌 治疗前 治疗后2月 治疗后1年 肝转移癌的伽玛刀治疗肝转移癌的伽玛刀治疗 n n KPSKPS评分评分6060 n n 估计病人存活估计病人存活3 3个月以上个月以上 n n 肿瘤最大径肿瘤最大径 40mm40mm最好最好 n n 转移灶转移灶 5 5个最好个最好 n n 肿瘤最大呼吸动度肿瘤最大呼吸动度 5mm5mm 胰腺癌的伽玛刀治疗胰腺癌的伽玛刀治疗 胰腺癌 Before treatment After 4 months 骨肉瘤的伽玛刀治疗骨肉瘤的伽玛刀治疗 小儿肿瘤伽玛刀治疗小儿肿瘤伽玛刀治疗 CTCT、MRMR定位因素定位因素 n n CTCT、MRMR设备的成像质量设备的成像质量 n n 增强扫描中造影剂过敏的风险增强扫描中造影剂过敏的风险 n n 定位过程中患者的配合度定位过程中患者的配合度 n n 定位装置的质量及可靠程度定位装置的质量及可靠程度 n n 定位过程中患者姓名及数据的记录定位过程中患者姓名及数据的记录 n n 定位过程中体表标记的描记定位过程中体表标记的描记 n n 重复摆位的准确性和可靠性重复摆位的准确性和可靠性 CTCT平扫与增强对比平扫与增强对比 平 扫 增 强 治疗计划因素治疗计划因素 n n 靶区的确定靶区的确定-GTV,CTV,PTV-GTV,CTV,PTV n n 敏感器官的认定敏感器官的认定 n n 治疗规划的质量治疗规划的质量 n n 等剂量曲线的选择等剂量曲线的选择 n n 处方剂量处方剂量-单次量、总剂量、分几次单次量、总剂量、分几次 n n 同一部位再程治疗的风险同一部位再程治疗的风险 我们的经验：我们的经验： n n 处方剂量处方剂量-单次量、总剂量、分次、等剂量曲线单次量、总剂量、分次、等剂量曲线 n n 50%50%等剂量曲线等剂量曲线 常规常规 400cGY 10-11400cGY 10-11次次/2W 4000-4400cGY/2W 4000-4400cGY 根治根治 500cGY 10-11500cGY 10-11次次/2W /2W 5000-5500cGY5000-5500cGY 姑息姑息 350cGY 12-13350cGY 12-13次次/2-2.5W 4200-4550cGY/2-2.5W 4200-4550cGY 高度姑息高度姑息 300cGY300cGY 12-1512-15次次/2.5-3W 4500cGY/2.5-3W 4500cGY 特殊应用特殊应用 250cGY 10250cGY 10次次/2W 2500cGY/2W 2500cGY 一月后重新定位一月后重新定位 250cGY 10250cGY 10次次/2W 2500cGY/2W 2500cGY 总体处方剂量原则总体处方剂量原则 n n 超伽治疗采取大剂量低分割分次治疗，或超伽治疗采取大剂量低分割分次治疗，或 单次大剂量治疗，处方剂量应换算出相应单次大剂量治疗，处方剂量应换算出相应 常规分割剂量的等效生物剂量（常规分割剂量的等效生物剂量（ Biologically effective doseBiologically effective dose，BED BED ），）， 以便更好把握好处方剂量。以便更好把握好处方剂量。 n n 实践中应以换算出的等效生物剂量作为参实践中应以换算出的等效生物剂量作为参 考，减少并发症发生率。考，减少并发症发生率。 等效生物剂量等效生物剂量 n n BEDBED的数学表达方式为的数学表达方式为: : n n BED=NdBED=Nd1+d/1+d/（/） n n NN为分次数，为分次数，d d为分次剂量，（为分次剂量，（/）值为）值为 辐射粒子在形成受照组织损伤时单击损伤辐射粒子在形成受照组织损伤时单击损伤 和双击损伤相等所需要的剂量（单位和双击损伤相等所需要的剂量（单位GyGy） 。 再程治疗的问题再程治疗的问题 n n 放疗后复发患者的再程治疗：放疗后复发患者的再程治疗： 首程放疗基本已经给予最高剂量，再次首程放疗基本已经给予最高剂量，再次 伽马刀治疗的困难：伽马刀治疗的困难： 1 1、需不需要治疗？、需不需要治疗？ 2 2、处方剂量怎么给？、处方剂量怎么给？ 3 3、并发症是否可控？、并发症是否可控？ 4 4、与患者及家属有无充分沟通？、与患者及家属有无充分沟通？ 5 5、真的没有更好的治疗方法？、真的没有更好的治疗方法？ 患者因素患者因素- -配合的问题配合的问题 n n 年龄因素年龄因素 n n 意识因素意识因素 n n 重要器官功能因素重要器官功能因素 n n 体型因素体型因素 n n 体位因素体位因素 n n 症状因素症状因素 从业人员素质从业人员素质 n n 医师医师 n n 物理师物理师 n n 技师技师 n n 工程师工程师 n n 资质、培训经历、工作经历、上岗证、医资质、培训经历、工作经历、上岗证、医 德医风、服务态度等德医风、服务态度等 医师因素医师因素 n n 适应症的选择适应症的选择 n n 靶区和正常组织勾画的不确定性（靶区和正常组织勾画的不确定性（CTCT、 MRIMRI、PET/CTPET/CT） n n 处方剂量的选择（无统一原则）处方剂量的选择（无统一原则） n n 对综合治疗的全局性认识（手术？序贯？对综合治疗的全局性认识（手术？序贯？ 同步？靶向？）同步？靶向？） n n 疗后并发症的预期和处理（预期处理原则疗后并发症的预期和处理（预期处理原则 ） n n 随访的系统性（系统跟踪、总结经验）随访的系统性（系统跟踪、总结经验） n n 患者知情同意书的签订（沟通充分与否）患者知情同意书的签订（沟通充分与否） 物理师因素物理师因素 n n 对对TPSTPS、定位设备、治疗设备熟悉的程度。、定位设备、治疗设备熟悉的程度。 n n 计划设计的经验技巧水平：（适形度良好的计划设计的经验技巧水平：（适形度良好的 计划与差的计划、适形度相近的多靶点和少计划与差的计划、适形度相近的多靶点和少 靶点计划、针对同种病适形度相近而剂量线靶点计划、针对同种病适形度相近而剂量线 不同的计划）不同的计划） n n 敏感器官的剂量耐受了解程度敏感器官的剂量耐受了解程度 n n QA/QCQA/QC的执行力、分析力（各种的执行力、分析力（各种QAQA模体、指模体、指 标等等）标等等） 物理师因素物理师因素 工程师因素工程师因素 n n 设备故障能否及时处理（大修）设备故障能否及时处理（大修） n n 设备参数能否根据质控结果及时调整（小调）设备参数能否根据质控结果及时调整（小调） n n 设备安全隐患能否及时排查（随时）设备安全隐患能否及时排查（随时） 技师因素技师因素 n n 对超级伽玛刀治疗规程的了解与掌握对超级伽玛刀治疗规程的了解与掌握- -培训培训 n n 重复摆位的可靠性重复摆位的可靠性-技术技术 n n 治疗过程有无动态观察发现问治疗过程有无动态观察发现问 题的能力题的能力-责任心责任心 n n 设备的熟悉程度设备的熟悉程度-工作经验工作经验 设备因素设备因素 n n 超伽治疗的超伽治疗的Z Z轴范围为轴范围为0-900mm0-900mm，盆腔病灶，盆腔病灶 超过此范围，当治疗盆腔部位病灶时，患超过此范围，当治疗盆腔部位病灶时，患 者身体必须整体上移，此时无法安装头部者身体必须整体上移，此时无法安装头部 及双上臂保护罩，极易出现上臂被准直体及双上臂保护罩，极易出现上臂被准直体 压伤。压伤。 n n 治疗床空间狭小，对于身体肥胖者，双上治疗床空间狭小，对于身体肥胖者，双上 臂无论是上举抱头还是下放，均可能位于臂无论是上举抱头还是下放，均可能位于 治疗床外，易出现上臂被准直体压伤。治疗床外，易出现上臂被准直体压伤。 设备因素设备因素 n n SGS-SGS-型机器准直体上缺乏主动防御型设型机器准直体上缺乏主动防御型设 施，仅靠技师肉眼观察病人治疗，如出现施，仅靠技师肉眼观察病人治疗，如出现 意外情况，存在视觉盲区与反应时间，对意外情况，存在视觉盲区与反应时间，对 病人的安全有一定的威胁。病人的安全有一定的威胁。 n n 在准直体或是机器其他位置上安装主动监在准直体或是机器其他位置上安装主动监 测设备，使机器能够第一时间主动响应暂测设备，使机器能够第一时间主动响应暂 停准直体运动，则可减少安全问题的发生停准直体运动，则可减少安全问题的发生 。 设备因素设备因素 n n 全身反应较重：全身反应较重： n n 1 1、消化道反应，食欲下降，恶心，呕吐。、消化道反应，食欲下降，恶心，呕吐。 n n 2 2、骨髓抑制，血象变化，尤以血小板减少、骨髓抑制，血象变化，尤以血小板减少 为著。为著。 n n 3 3、疲乏无力，精神欠佳。、疲乏无力，精神欠佳。 设备因素设备因素 n n 超伽年检的问题超伽年检的问题 1 1、焦点剂量率、焦点剂量率 2 2、焦点准确性、焦点准确性 3 3、TPSTPS软件运行情况软件运行情况 4 4、设备的机械性能、设备的机械性能 5 5、U