围手术期处理（2）1课件

第八章 围术期处理 广州中医药大学第一临床医学院广州中医药大学第一临床医学院 外科教研室外科教研室 黎黎 峰峰 外科医生不能沦为手术匠 应该做到 严于术前 慎于术中 善于术后 围 术 期 处 理 术前准备 术后处理 术后并发症的防治 概念 n围术期（Perioperative Period）是 指确定手术治疗时起，到与本次手术 相关的治疗结束为止的时期。包括术 前准备和手术中、术后的监测与处理 n手术是“双刃剑” n本章不讨术中麻醉问题 目的要求 n熟悉术前准备和手术后的常规处理、术后 常见不适及处理 n掌握手术后常见并发症的预防和治疗 n掌握切口分类、愈合分级 第一节 术前准备 n概念 n术前准备是指自患者入院或确定手术到 实施术前所作的检查及处理措施 n目的 n患者状态最佳，手术顺利，减少并发症 ，使患者尽早康复 一、手术按缓急程度分类 n择期手术 n施行手术的迟早，不致影响治疗效果，如胃、 十二指肠溃疡的胃大部切除术 n限期手术 n手术选择在限期内完成，如各种恶性肿瘤的根 治术以及已服用碘剂作术前准备的甲亢手术 n急症手术 n指病情危急，需在最短时间内迅速 作好准备实施手术，如脾破裂 二、对手术耐受的评判 n根据患者年龄、全身情况、重要脏器功能 、外科疾病严重程度、麻醉和手术的影响 等情况进行评估 n耐受力良好：全身情况好，重要脏器功能正常或良 好代偿中，一般准备即可 n耐受力不良：重要脏器功能濒于 失代偿或已失代偿，需特殊准备 ASA分级和围术期死亡率 分级标准死亡率（%） 全身情况良好，各器官功能正常 ，耐受麻 醉手术良好 0.06-0.080.06-0.08 有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段， 耐受麻醉手术尚好 0.27-0.400.27-0.40 明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段 ，需重视术前准备工作 1.82-4.31.82-4.3 严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段，丧 失日常工作能力，麻醉手术有相当的危险 7.8-237.8-23 生命体征、重要脏器功能处于衰竭程度，无 论麻醉手术与否都有严重生命危险 9.4-50.79.4-50.7 三、一般准备 n1.心理准备 n患者可能出现焦虑、紧张等负面 情绪，医护人员应对患者进行安 抚、解释及鼓励 n对患者病情上的告知，取得患者 及家属的信任和理解，并签署手 术及麻醉等各种知情同意书 三、一般准备 2.生理准备 n纠正改善患者的各种病理状态，使之恢复或接 近生理状态，使患者更好地耐受手术 n术后变化的适应性训练 n容量的调整 n胃肠道准备 n预防感染及其他 2.生理准备 n术后变化的适应性训练 n床上大小便的训练和咯痰的方法 n吸烟者术前2周应停止吸烟 n输血和补液 n术前做好血型检查和交叉配合试验，备好血 n调整好水、电解质和酸碱平衡失调和贫血 2.生理准备 n胃肠道的准备 n术前12小时禁食，4小时禁水 n胃肠道手术患者术前1天流食，必要时留置 胃肠减压 n结肠或直肠手术患者术前23日口服肠道抗 菌药物，术前晚或手术清晨清洁灌肠或结肠 灌洗 2.生理准备 n预防感染 提高机体抵抗力、避免交叉感染， 术前备皮、术中无菌操作，减少组织损伤 n预防使用抗生素的适应证 n术野涉及感染灶或靠近感染灶 n长时间或大手术 n开放性创伤手术 n恶性肿瘤手术 n肠道手术 n有植入物 n 大血管手术 n 器官移植 2.生理准备 n其他准备 n完善术前检查 n术前晚镇静剂的使用 n术晨见发烧、咳嗽等须延迟手术 n入室前排空尿液或留置导尿管 n活动义齿、首饰需取出 四、特殊准备 n营养不良 n高血压 n心脏疾病 n呼吸功能障碍 n肝脏疾病 n肾脏疾病 n肾上腺皮质功能不全 n糖尿病 营养不良 n低蛋白引起组织水肿，影响愈合；营养不良的 病人低抗力低下，容易并发感染 n血浆清蛋白在30-35g/L，应补充富含蛋白质饮 食予以纠正 n如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋 白制剂才能在短期内纠正低蛋白血症 n高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征 n血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备 n血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物 ，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正 常后才做手术 高血压 心脏疾病与手术耐受力的关系 心脏疾病类型手术耐受力 非紫绀型先心病、风湿性和高血压心 脏病，心律正常、无心力衰竭 良好 冠心病，房室传导阻滞较差，须作充分的术 前准备 急性心肌炎、急性心梗、心衰甚差，除急症外，推 迟手术 心脏疾病注意事项 n长期低盐饮食和使用利尿药物，有水和电解质失 调的病人，应予纠正 n贫血患者携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前 应少量多次输血 n心律失常者，如偶发室早，无须特别处理；有房 颤伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心 动过缓者，都应经有效的内科治疗，尽可能使心 率控制在正常范围内 心脏疾病注意事项 n心力衰竭患者，心力衰竭控制34周后方 可手术 n急性心肌梗死患者，发病后6个月内，不宜 施行择期手术 n心梗患者6个月以上且无心绞痛发作者，在 良好的监护条件下施行手术 呼吸功能障碍 n高危患者术前检查血气分析或肺功能测定 n胸部X线检查，了解肺部感染情况 n禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽 n支气管肺部感染者用抗生素治疗，超声雾 化咳痰和吸氧 n急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治 愈后12W 肝肾疾病 n肝损害患者保肝护肝，补充蛋白和多种维 生素（如K1），改善凝血 n术前7d停用阿司匹林，术前23d停用非甾醇类 抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯 吡格雷 n肾损害患者改善肾功能，低盐高糖饮食， 维持水电酸碱平衡，重度损害患者透析后 手术 肾上腺皮质功能不全 n正使用激素或在612月内使用激素治疗超 过12周者，应视为肾上腺皮质功能不全 n术前2天始给予氢化可的松100mg/日，手术 当日用300mg 糖尿病 n围术期并发症、死亡率较非糖尿病高50% n查血糖、尿糖以及并发症明确糖尿病损程度 n饮食控制病情者，术前不需特殊准备 n停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖（5.6- 11.2mmol/L） n术日尽早安排手术 n术中监测调整血糖 n术后继续胰岛素控制血糖 第二节 术后处理 n患者从手术结束到基本康复这一阶段的监 测和处理措施。消减不适，预防并发症 术 后 处 理 常规处理 卧位与活动 各种不适处理 饮 食 预防感染 伤口处理 一、术后常规处理 n监测 n按不同病情送返病房或ICU n常规监测生命体征（T、P、BP、R、每小时尿量 ），出入量 n有心肺疾病或心肌梗死危险 的病人应监测CVP、SPO2、 肺动脉楔压等 一、术后常规处理 n静脉补液 n术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手 术大小、失血多少、病人器官功能状态和疾病 严重程度 n禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的 葡萄糖，盐水和电解质 n成年人每日补液总量为2500-3500毫升，其中等 渗盐水不超过500毫升，其余液体由5%和10%的 葡萄糖液补充 一、术后常规处理 n导管及引流管 n常规留置尿管、胃肠减压管、胸腹腔引流管等 n常规观察和记录、防止松脱，适时拔除 n乳胶片引流一般在术后12日拔除，烟卷式引 流大都在72小时内拔除 n尿管在恢复自行排尿后拔除 n胃肠减压管一般术后23天排气后拔除 n引流管在无引流物继续流出后拔除 二、卧位与活动 1. 卧位 n全麻未醒 n去枕平卧68小时，头偏一侧，以防误吸 n腰麻术后 n去枕平卧612小时，以减少头痛 n全麻清醒、硬膜外麻醉 n根据手术需要选择体位 n颅脑手术 n上身抬高1530度的头高脚低斜坡卧位 二、卧位与活动 1. 卧位 n颈、胸、腹部手术 n常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环，降低腹壁切口张 力 n脊柱或臀部手术 n常采用仰卧位或俯卧位 n四肢术后 n抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位 n休克体位 n下肢抬高1520，头部和躯干抬高2030 二、卧位与活动 n活动：鼓励早期活动，循序渐进。循环不 稳、严重感染、出血风险、制动者除外 n减少肺部并发症 n改善全身血液循环，减少 深V血栓，防止褥疮 n利于肠道及膀胱功能恢复 n增强患者信心 三、术后常见不适及处理 疼痛 n24小时内最剧烈，23日后疼痛逐渐减轻，3日后 在安静休息下即不感到疼痛 n小手术后可口服止痛片或曲马多；大手术后12 日内常需用哌替啶或吗啡，作肌肉或皮下注射（ 婴儿禁用），必要时可46小时后重复使用 n硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵，适合下肢和下腹 部手术患者 发热 n最为常见 n术后吸收热：手术创伤可致体温升高1度左右，多 在2-3日后恢复 n术后3-6仍有发热，需查找原因，常见切口感染、 肺部感染、泌尿系感染等 n根据患者临床表现，结合相关检查，明确原因后 ，对症处理 腹胀 n腹部手术因麻醉、手术刺激，胃肠功能受抑制 n一般术后24-48小时可自行恢复 n3天后未恢复者，查找原因，对症处理 n局部热敷、胃肠减压、肛管排气 n肠麻痹者，新斯的明0.5mg，足三里封闭 n腹膜炎，积极抗感染治疗 n低钾血症，予补钾 恶心呕吐 n常见原因是麻醉、抗生素药物反应 n其他原因有颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症 、低钾、低钠等 n如腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或 肠梗阻，应根据不同原因进行治疗 n常用药物如胃复安（灭吐灵）、阿托品、氯丙嗪 、托烷司琼等 尿潴留 n常见原因是麻醉、切口疼痛、手术刺激及不惯 n精神鼓励，增其信心 n膀胱区热敷 n镇痛药减轻疼痛 n改半卧位或床边立位排尿 n针刺足三里、关元、中脘等 n导尿术 四、饮食 n非腹部手术 n根据手术大小、麻醉方式和病人反应决定进食时间，局麻 椎管内麻醉全麻，先流质再普食 n腹部手术 n消化道手术术后禁食1-2天，第2-3天胃肠蠕动恢复肛门排 气后进流质，5-6天进半流质，7-9天恢复普食 n禁食期注意水、电解质和营养补充， 长期不能进食者用胃肠外营养 五、预防感染 n原则上清洁手术可不使用抗菌素 n需结合患者全身情况、手术时长、组织器官损害 轻重等综合判断，如果术后感染的可能性大，需 要给予足量抗菌素 n 严格无菌操作，充分术前准备， 改善营养状态，术中严格无菌操作 ，伤口的合理护理等可控制术后感 染发生率 六、伤口处理 n伤口换药 n一般第3天换药，检查有无红肿热痛等感染症状 n缝线拆除 n颈部：4-5天；关节：14天 下腹部、会阴：6-7天 ；胸、上腹、背、臀部：7-9天； 四肢：10-12天 ； n青少年适当提前， 老年人、营养不良者适当延后 n切口愈合的记录 切口愈合的记录 切 口表示法基本条件手术举例 清洁切口类充分准备下的无菌 切口，无菌操作下 进行 疝修补术及甲状腺瘤 摘除术 污染切口 类 手术时可能带有污 染的缝合切口 胃次全切除及食管切 除术、6h内的清创缝 合、新缝合的切口再 度切开 感染切口类邻近感染区或直接 暴露于污染或感染 物的切口 阑尾穿孔的阑尾切除 、肠坏死的肠切除 术 切口愈合的分级 愈合等级愈合特点表示法 甲级愈合切口愈合良好，无不良反应甲 乙级愈合 切口愈合欠佳，出现炎症反应，如红肿、硬 结、血肿、积液等，但未化脓 乙 丙级愈合切口化脓感染，需做切口引流丙 甲 乙丙 具体记录方法 n甲状腺大部切除术后愈合优良，记录 为“/甲” n胃大部切除术后切口红肿，记录为 “/乙” 第三节 术后并发症的防治 n并发症的发生与原发疾病、手术操作、患 者全身状况有关 n掌握其发生原因与临床特点、如何预防并 发症，及时发现、正确处理并发症是围术 期处理的重要环节 n分类 n一般并发症 n特殊并发症 术 后 并 发 症 的 防 治 术后出血 切口并发症 肺部并发症 泌尿系感染 下肢DVT形成 第三节 术后并发症的防治 一、术后出血 n常见并发症，术后24小时内多发于切口、 空腔脏器或体腔内 n原因 n创口渗血未控制、结扎线脱落、痉挛的小动脉 残端复通、凝血功能障碍 n观察诊断 n引流增多；生命体征不稳 nB超或体腔穿刺确诊 一、术后出血 n预防 n纠正凝血功能障碍 n术中严格止血 n结扎牢固 n关闭切口前仔细检查 活动出血点 n治疗 n输液输血、药物止血 n无改善再次手术 二、切口并发症 n1. 切口感染 n发生率3-4% n表现为术后三四天切口疼痛、体温上升，局部 红肿、疼痛、渗出，缝线感染 n术前加强营养，术中无菌操作，缝合不留死腔 ；术后及时换药，抗菌素的使用 n感染者，拆除缝线，通畅引流，换药及理疗 二、切口并发症 n2. 切口裂开 n多发生于腹部切口一周左右 n原因：营养不良、缝合不良；术后咳嗽、呕吐 、用力排便；切口感染、拆线过早 n表现：部分裂开（肌层和腹膜）或完全裂开 n预防：除防止上述原因外，使用腹带，腹胀明 显者胃肠减压 n治疗：完全裂开者送手术室缝合；不完全裂开 视情况定 三、肺部并发症 n老年吸烟患者伴有急慢性呼吸道疾病，在 胸腹部大手术（全麻、疼痛）容易引发 n常见肺不张、肺部感染 n表现为术后早期发热、呼吸急促、心率快 ，咳嗽频繁、痰难咯出 n叩诊（肺浊音或实音）、听诊（呼吸音减 弱或消失、湿罗音）、X线检查 三、肺部并发症 n治疗 n鼓励排痰、间断深呼吸 n足量抗菌素的使用 n祛痰剂和雾化吸入 n严重者气管内插管吸痰 n预防 n改善全身状况，戒烟2周，术前深呼吸锻炼，术 中吸引、避免误吸，术后避免有碍呼吸的固定 体位，镇痛及协助咳嗽 四、泌尿系感染 n低位尿路感染是最常见的院内感染之一 n诱因：多种原因引起的尿潴留、多次导尿 、长时间留置尿管 n表现为