再评价房颤节律控制和频率控制的利与弊

再评价房颤节律控制和频 率控制的利与弊 浙江大学医学院附属第二医院 王建安 Miyasaka. Circulation,2006:119 Year 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 200020052010201520202025 20302035204020452050 Adults with Adults with AFibAFib (millions) (millions) 5.15.1 10.210.2 8.48.4 12.112.1 15.915.9 房颤的患病率逐年增加 房颤治疗策略 n控制心率 n预防血栓 n转复心律 Rhythm control Rate control = ? 节律控制 vs. 频率控制 AFFIRM时代房颤治疗 n节律控制和频率控制的治疗策略对于患 者的生存率和生活质量，并无显著性差 异。 n频率控制策略可减少治疗成本和风险。 频率控制策略的要点： n目标： 静息时心室率不超过80次/分，6分钟步行 后不超过110次/分，或者是24小时Holter 上显示的平均心室率低于100次/分。 n手段： 药物治疗：-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 和地高辛等 非药物治疗：房室结消融 Rhythm Control VsRate Control： Should Rhythm Control be Abandoned? NO! Cooper HA. Am J Cardiol 2004;93:1247 心室率的控制不改善预后 达到和未达到AFFIRM要求的心室率控制目标，无事件生存率相同 窦性心律降低死亡率 AFFIRM investigators. Circulation, 2004:1509 ACC/AHA/ESC 2006 房颤指南 n对AFFIRM等临床试验的合理解释： 对于症状轻的老年房颤患者， 心率控制是合理的选择。 控制节律的策略并不优于控制心室率并不是要 否定节律控制策略，因为研究同时揭示：维持 窦律的优势之所以丧失，是由于目前抗心律失 常药物的副作用大，足以抵消维持窦律带来的 益处，且部分转律患者并不能维持长期的窦性 心律。 从理论上讲，节律控制优于室率控制。 2007临床试验荟萃 日本节律控制和心率控制治疗房颤的对照研究 Randomized Controlled Trial of Rhythm vs. Rate Control Strategy in Japanese Patients with Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation (J- RHYTHM Study) 间断性和持续性胺碘酮房颤治疗研究 Episodic versus Continuous Amiodarone Therapy for Prevention of Permanent Atrial Fibrillation 慢性心衰和房颤研究 Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Randomized Controlled Trial of Rhythm vs. Rate Control Strategy in Japanese Patients with Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation (J-RHYTHM Study) n819例阵发性房颤和163例持续性房颤入选； n随机分为药物节律控制组和心率控制组，各 组均配合持续抗凝治疗，持续随访586天； n主要复合终点：总死亡率，相关事件发生率 及住院率； OGAWA SATOSHI Circ J 2007.71.supplement 1:109110 研究结果 无事件生存率： n阵发性房颤：节律控制组明显优于心率 控制组(p=0.0073)； n持续性房颤：两组无显著性差异； 总死亡率和住院率无明显差异 Episodic versus Continuous Amiodarone Therapy for Prevention of Permanent Atrial Fibrillation n206例复发房颤患者，胺碘酮600mg/d（4W ）胺碘酮200mg/d（con）； n复律后随机分为间断性胺碘酮治疗组（EAT） 和持续性胺碘酮治疗组（CAT）组； n平均随访1.8年； n主要终点：与胺碘酮和基础疾病有关的不良事 件； 2007 Heart Rhythm Society 研究结果 一级终点事件发生率： 两组无显著性差异 （EAT 27% vs CAT 20%）； 胺碘酮不良事件发生率： 两组无显著性差异 （EAT 15% vs CAT 17%）； 结论： EAT治疗并不优于CAT Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF) n1376例慢性心衰合并房颤患者，随机分 为节律控制组和心率控制组； n平均随访37个月； n主要研究终点：总体死亡率和再次入院 率； Denis Roy 2007 AHA 研究结果 n节律控制组与心率控制组在 心血管死亡率（26.7% vs 25.2%，P=0.59），再次入 院率（64% vs 59%， P=0.057）中无显著性差异； 与心率控制相比,对于心衰合 并房颤患者,心脏节律控制治 疗并不能改善心血管预后。 ACC/AHA/ESC 房颤指南 n房颤患者最初和最终的治疗目标因人而异 n心律治疗和心率治疗并不绝对 n多数情况下，需要心律和心率同时控制 节律控制 or 心率控制? 房颤的类型和持续时间 症状的严重程度 伴随的心血管疾病 年龄 其他疾病 短期和长期的治疗目标 药物和非药物治疗的选择 节律控制策略的选择 药物转律还是射频消融？ 胺碘酮主要副作用发生率 Zimetbaum. NEJM,2007:935 心动过缓5% QT延长大多数 尖端扭转室速1% 肝功损害15% 甲亢3% 甲减20% 肺毒性3% 对皮肤副作用25-75% 对神经系统影 响 3-30% 角膜色素沉积100% 视神经炎1% 胺碘酮增加心功能III级患者死亡率 SCDHeFT研究 Bardy. NEJM,2005: 225 dronedarone ：房颤药物的新希望？ n与胺碘酮相似的电生理特性，不含碘成分 n心脏外器官的副作用少 n半衰期24小时，易于调整用量 Dronedarone for Maintenance of Sinus Rhythm in Atrial Fibrillation or Flutter Singh B et al. N Engl J Med 2007;357:987-999 经导管射频消融 -微创房颤根治术 Pappone C, et al. JACC,2003,42:185 导管消融治疗改善心房颤动预后 导管消融优于药物治疗？ Wazni OM，et al. JAMA. 2005 Jun 1;293(21):2634-40 ACC/AHA/ESC 2006 房颤指南 n抗心律失常药物仍是一线治疗，射频消融为二 线治疗。 n对于某些有症状的孤立性心房颤动患者，需要 维持窦性心律的症状严重的年轻的心房颤动患 者，采用射频消融治疗可能优于药物治疗。 目前导管射频消融的临床试验 n导管消融前瞻性多中心随机对照研究 Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study n阵发性房颤导管消融随机对照研究 The APAF Study n慢性房颤导管消融随机对照研究 Circumferential Pulmonary-Vein Ablation for Chronic Atrial Fibrillation Catheter ablation treatment in patients with drug- refractory atrial fibrillation: a prospective, multi- centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study) n137例阵发性或持续性房颤患者随机分为射频 消融组和对照组 n射频消融组：消融（CPVA+峡部）AAD； n药物对照组：单独AAD治疗； n研究终点：一年随防期内房性心律失常无复 发率 Stabile, G. et al. Eur Heart J 2006 27:216-221 研究结果 导管射频消融联 合抗心律失常药 物治疗在转复房 颤和防止复发的 效果明显优于单 独抗心律失常药 物治疗。 A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study. n198例阵发性房颤患者随机分为射频消融组 和抗心律失常药物治疗组； n射频消融组：CPVA消融； n药物治疗组：最大耐受剂量的单一药物治 疗（氟卡尼，索他洛尔，胺碘酮等）； n研究终点：一年随访期内，无房性心律失 常事件率； Pappone. JACC, 2006 Dec 5;48(11):2340-7 研究结果 经导管环肺静脉射频消融治疗阵发性房颤在防止 房性心律失常复发的效果优于抗心律失常药物治 疗（86% vs. 22%）。 Circumferential Pulmonary-Vein Ablation for Chronic Atrial Fibrillation n146例慢性持续性房颤患者，随机分为射频 消融组和药物治疗组； n射频消融组：胺碘酮药物CPVA； n药物治疗组：单独胺碘酮； n研究终点：一年随访期内窦性心律的维持 率 Oral. NEJM, 2006 Mar 2;354(9):934-41 研究结果 研究结果 n大部分经环肺静脉射频消融的慢性房颤患者 可以维持更长时间的窦性心律，且其作用独 立于抗心律失常药物。 n窦性心律的维持可以明显改善临床症状和减 小左房内径。 Oral. NEJM, 2006 Mar 2;354(9):934