血管迷走性晕厥的治疗

血管迷走性晕厥的治疗 覃 军 第三军医大学附属新桥医院 全军心血管内科研究所 血管迷走性晕厥（VVS）最常见 暈厥是各年龄层常見病 (发病频率) 18岁前有15% 17-26岁的军人有25% 17-46岁的飞行員有20% 40-59岁的男性在10年间有16% 40-59岁的女性在10年间有19% 70岁以上的老人在10年间有23% 年龄70岁的人群中平 均发病率 =6%每年 Eur Heart J 2001；22：12561306 1. 混合型 （65%） 血压下降伴心率下降，心室率不低于40次 或低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三 秒的窦性停搏 2 .心脏抑制型（25%） 血压下降伴心率下降，心室率低于40次持 续10秒以上。不伴窦性停搏的为IIA型，伴窦性 停搏大于3秒以上的为IIB型 3 .血管抑制型（10%） 心率下降小于峰值的10%，以血压下降为主 心内 大内科 神内Entry Points Europace. 2006; 8(2): 122-127 急诊 欧洲VVS平均诊治花费：11,158 欧元 住院3718 欧元 诊断1141 欧元 治疗6299 欧元 10.2次 医院拜访/年1 3.2个不同的专科医生 社区及全科医生 治疗的困惑和问题 受体阻滞剂无效或有害？ （prevention of syncope therapy, POST ） 随机对照，以口服美托洛尔预防VVS，一年 后随访证实试验组与对照组VVS发作率无明 显差异。 POST试验结论: 美托洛尔不能有效预防VVS发作。 Circulation 2006, 113: 1164 困惑和问题 起搏器无效？ VVS II （Second Vasovagal Pacemaker Study) VPS II 是第一个双盲、随机、大规模临床研究 并发症： 100例中7例起搏导线移位或重置，1例静脉血栓 ， 1例心包压塞，1例起搏器感染。 结论: 起博器不能明显降低VVS病人晕厥再发 不应该作为一线治疗 JAMA 2003年3月7日 VVS治疗原则 主要目标： 减少复发 降低死亡率 次要目标 防止晕厥复发所致意外和创伤 提高生活质量 指导思想: 循证医学 规范化与个体化相结合 一般治疗 体位训练 药物 起博器 VVS治疗 一般治疗 教育是基础（2004欧洲晕厥指南 推荐级别） 解释VVS为良性疾病、应对焦虑技巧 避免诱发因素（过热、脱水、劳累、突然直立） 避免或停止致低血压或脱水药物 部分先兆症状的VVS不需要任何干预包括忠告和观 察 充足水和盐摄入 高危职业(如驾驶员、高空作业者等)或反复晕厥引 起外伤者,应进行药物或其他治疗 保护性动作 下蹲 下肢交叉站立并收缩下肢肌肉 双手握拳 对前驱症状不明显者无保护性作用 2004年欧洲昏厥指南推荐（推荐级别） 体位训练体位训练 靠墙站立 （2次天 30 分钟次） 两腿交叉站立 持物紧握拳和两手紧拉外展等 Nynke报223例,干预训练组发作次数较对 照组减少20%。 Clin Auton Res 2004；14（Suppl 1）：1/621/70 Clin Auton Res 2004；14（Suppl 1）：1/621/70 倾斜训练 （推荐级别 level B） 药物治疗药物治疗 适应症： 反复发作且发作前无任何先兆症状和或症状严重者 阻滞剂 肾素-血管紧张素转化酶抑制剂 皮质类固醇激素 受体激动剂 丙吡胺 5羟色胺再摄取抑制剂 东莨菪碱 茶碱 阻滞剂 阻滞血液循环中高水平儿茶酚胺 阻断VVS触发机制的始动环节 阻滞剂为防治VVS一线药物 （Tex Heart Institute J 2000, 27,268-272） 随机对照试验中受体阻滞剂无明显疗效 （Eur Heart J 2001,22:1256-1306; J Am Coll Cardiol 2001,37:544-549; J Am Coll Cardiol 2002,40:499-504） 阻滞剂的负性心律和房室结阻滞作用可加重晕厥 （Pharmacotherapy 2000, 20:158-165） 随机、双盲、安慰剂对照、多中心，观察一年 208例VVS患者，晕厥评分2，倾斜试验阳性 根据年龄是否大于42岁来对其随机分层 108例接受美托洛尔（25200 mg/d）、100例安慰 剂 终点：首次晕厥复发 共75例患者发生过一次晕厥 年龄及诱发倾斜试验阳性所需异丙肾上腺素剂量都 不能预测美托洛尔的益处。 结论：美托洛尔无预防VVS作用 美托洛尔预防VVS研究 （Prevention of Syncope Trial，POST） Sheldon R. Prevention of Syncope Trial (POST): a randomized, placebo- controlled study of metoprolol in the prevention of vasovagal syncope.Circulation. 2006 ,113(9): 1164-70） 5个长期对照临床试验均未证实：阻 断剂减轻VVS机械性受体激活相关静脉回流 血量的突然减少，并阻断循环中肾上腺素水 平，且短期的临床研究还得到了相反的结果 。 阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识 肾素-血管紧张素转化酶抑制剂 抑制血管紧张素产生，减少对血管 紧张素受体的刺激，抑制儿茶酚胺分泌 ， 氟氢可的松（0.10.2mg/日） 增加肾脏重吸收钠、增加血容量 降低压力感受器敏感性 抗迷走神经 适于：家族性VVS 血管抑制型VVS 年轻VVS -肾上腺素能激动剂 米多君、苯肾上腺素、利他林等。 目前仅米多君的疗效在随机临床试验 中获得证实。 丙吡胺 负性肌力 抗胆碱能 5羟色胺再摄取抑制剂 阻断突触间隙5羟色胺重摄取，使 突触后膜5羟色胺受体密度下调，降低5 羟色胺的反应，从而减轻发作时 的血管扩张和心动过缓。 帕罗西汀 舍曲林 东莨菪碱 茶碱 可乐宁 维拉帕米 临床疗效不确定，需进一步研究证实。 起搏治疗VVS及评价 药物治疗无效且晕厥发作(包括倾斜试验诱发晕 厥发作)时出现显著心动过缓者，起搏治疗可能使症 状发作时的血压下降更缓慢，当患者感到症状发作 时，能够采取适当的保护措施。 2002年ACC/AHA IIa级适应症：心脏抑制性VVS 反 复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意 外,伴年龄大于40岁者。 血管迷走性晕厥的起搏治疗机制 (1)提供预设最低限心率，起搏器能预防VVS 严重缓慢心律失常和心脏停搏； (2)如发生心率突然降低，通过双腔起搏器频 率骤降反应功能自动提供高频率起搏。 VVS最佳起搏治疗方式 频率滞后(rate hysteresis)功能或频率骤 降反应(rate-drop response)功能的双腔 起搏 北美血管迷走性晕厥起搏器研究(The North American Vasovagal Pacemaker Study，VPS) 血管迷走性晕厥国际研究血管迷走性晕厥国际研究(The (The VasovagalVasovagal Syncope International StudySyncope International Study，VASIS)VASIS) 早期观察性研究和随机对照研究显示早期观察性研究和随机对照研究显示 起搏治疗可防止发作起搏治疗可防止发作 Second Vasovagal Pacemaker Study （VPS II) 第一个双盲、随机、大规模临床研究。 15家医院、100例VVS，随机前一年晕厥发作中位数4次， 平均随访6个月。 6个月内52例ODO组42%复发，48例DDD组33%复发，P=0.14 。 起博器治疗不能明显降低VVS再发，不应该作一线治疗 挑战 药物及物理治疗效果差且难以持久 起搏器治疗缺乏充分证据 疗法 缺点 扩容剂 呕吐，高血压 倾斜训练脱敏 难以控制，依从差 保护性动作 作用有限 受体阻抗剂 致慢性心律失常、加重晕厥 总结 对仅发作一次、症状较轻、无外伤者，解释、教育 、除诱因，自我保护方法 对反复发作或症状严重、造成外伤者，增加食盐摄 入量3克/日或进行直立、双腿交叉训练；如无效， 换氟氢可的松；如仍无效可加用5羟色胺摄取抑 制剂或换其它药物 药物无效，倾斜试验心脏抑制型，可安置有滞后或 心率骤降反应功能的永久性双腔心脏起搏器。 VVS治疗问题和研究方向 新近提出VVS出现在血管扩张之前；静脉回流和心室容量减少（ BJR反射）不是VVS的原因？ 中枢神经递质（ 5-羟色胺、腺苷等 ）参与作用？ 为何直立倾斜试验中所表现出的血流动力学差异非常大？ 过于强调交感/迷走神经的作用。交感/迷走平衡？ 进一步确证和再现直立倾斜试验的诊断价值。 多数VVS是腿部血池问题所致，与心率减慢无关。 研究起搏器在高选