小儿消化系统疾病 【儿科课件】

小儿消化系统疾病 小儿消化系统特点 n小于3个月婴儿唾液淀粉酶和胰淀粉酶 含量不足或活性较低,不宜喂淀粉类食物 。 n56个月婴儿唾液分泌增加，常有生理 性流涎。 n新生儿和小婴儿贲门括约肌发育较差， 幽门括约肌发育较好，易发生胃食道反 流或幽门痉挛，出现呕吐。 n婴儿肠系膜柔软而长，系膜下组织松弛 ，易发生肠套叠。 小儿消化系统特点 n单纯母乳喂养儿以专性厌氧的双歧杆菌 占绝对优势。 n人工喂养儿双歧杆菌较少，大肠杆菌及 粪肠球菌等较多。 n正常新生儿生后24小时内排出胎便。 n母乳喂养儿大便略稀，次数较多。 n人工喂养儿大便较干，次数较少，易发 生便秘。 小儿腹泻病 Infantile Diarrhea Disease 小儿腹泻病 概 述 定义：小儿腹泻病是由多病原、多 因素引起的以每天大便次数增多和 大便性状改变（稀水便、糊状便、 黏液脓血便 ）为 特点的儿科常见病 。 小儿腹泻病 概述-危害 5 5岁以下岁以下 儿童的主儿童的主 要死因要死因 WHO 2004WHO 2004 全球全球小于小于5 5 岁的小儿岁的小儿 每年死于每年死于 腹泻的人腹泻的人 数数1.5101.5106 6 (5(5岁以下岁以下 儿童每年儿童每年 腹泻死亡腹泻死亡 率率2)2) WHO 2004WHO 2004 小儿腹泻病 概述-危害 40,000/365=110, 200440,000/365=110, 2004年小于年小于5 5岁儿童岁儿童, , 我国每天有我国每天有110110人死于腹泻人死于腹泻. . 全球每天有全球每天有4110.4110. 小儿腹泻病 概述-危害 20002000年统计全年统计全 国国5 5岁以下儿童岁以下儿童 前十位病种死前十位病种死 因别死亡率因别死亡率 (1/10(1/10万万) )和构和构 成比成比(%)(%) 生后生后5 5年内腹泻年内腹泻 死亡率约死亡率约22 1515岁以下儿童岁以下儿童 白血病的发病白血病的发病 率率4/104/10万左右万左右 小儿腹泻病 概述-危害 2010年 中国 % 美国 % 早产1520 新生儿败血症13 先天畸形1122 出生窒息163 肺炎172 腹泻3 外伤1022 其他2526 小儿腹泻病 概 述 年龄特点: 6个月2岁婴幼儿多见,占3/4。 发病次数: 我国农村（ 5岁以下）2.01次/人/ 年 北京 0.45 0.03次/人/年 第三世界 平均3.3次/人/年 小儿腹泻病 病 因 n易感因素 n感染因素: 肠道内感染，肠道外感染 n非感染因素 小儿腹泻病的病因 易感因素(susceptible factors) (一)消化系统发育不成熟：胃酸低、 消化酶少；生长发育快，营养需要 量大，消化道负担重。 (二)机体防御功能较差：胃内酸度低 ，排空快，体液及细胞免疫功能差 ，IgM、sIgA少，正常菌群未建立 。 小儿腹泻病的病因 易感因素(susceptible factors) (三)人工喂养：缺乏母乳保护成分，易污 染。 (四)小儿体液特点： 婴儿体液分布和成人不同，细胞外 液比例高，水分代谢旺盛，调节差。易 发生体液和电解质紊乱。 体液总量占体重相对比成人多，新 生儿占80%，婴儿占70%，成人占 60%. 小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents） (一) 肠道内感染 病毒感染：占70%。 主要是轮状病毒，病毒体呈圆球 形，有双层衣壳，内衣壳的壳微粒沿 着病毒体边缘呈放射状排列，形同车 轮辐条。 其次为杯状病毒（主要为诺如病 毒）、肠道腺病毒和星状病毒等。 小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents） (一) 肠道内感染 2 . 细菌感染： （1）致腹泻大肠杆菌：主要型 致病性大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 出血性大肠杆菌 黏附聚集性大肠杆菌 小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents） (一) 肠道内感染 2 . 细菌感染： （2）空肠弯曲菌 （3）沙门氏菌：常见鼠伤寒 （4）耶尔森菌 （5）弧菌属：霍乱弧菌 （6）志贺杆菌属 （7）其它：结核杆菌、金黄色葡萄球菌、 绿脓杆菌等 小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents） (一) 肠道内感染 真菌 白色念珠菌、曲菌 毛霉菌、隐孢子虫 寄生虫：阿米巴、滴虫 小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents） (二) 肠道外感染 n肠道外组织器官感染引起的腹泻。 如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、 泌尿系感染 n腹泻不重 n机理：消化功能紊乱 肠内外同一病原 小儿腹泻病的病因 非感染因素（uninfectious agents） （一）食饵性（饮食性）腹泻 喂养不当，过多，过少，不定时。 （二）过敏性腹泻：对牛奶、大豆等过敏 （三）药物：胃肠动力药、中药 （四）消化吸收不良：原发或继发性， 蛋白质、脂肪、糖吸收不良，如双糖酶缺乏 （五）炎症性肠病 （六）其它：气候变化等所致消化功能紊乱 小儿腹泻病 发病机理 (pathogenesis) 导致腹泻的机制有： 分泌性 渗透性 渗出性 肠道功能异常 霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌等 粘附、定居在肠上皮刷状缘 不耐热肠毒素 耐热肠毒素 激活腺苷酸环化酶 激活鸟苷酸环化酶 ATPcAMP GTPcGMP 抑制小肠Na+、Cl-、水吸收，促进Cl-分泌 小肠液(分泌性腹泻) 小儿腹泻病 发病机理 志贺菌属菌、侵袭性大肠杆菌等 侵入肠粘膜穿入上皮细胞 充血、水肿、炎症细胞浸润 溃疡、渗出（菌痢样大便） 渗出性腹泻 小儿腹泻病 发病机理 小儿腹泻病 发病机理 轮状病毒 NSP4（肠毒素） 破坏绒毛结构 细胞内Ca2+浓度 消化吸收障碍 双糖酶活性 导致cl-分泌 糖类积滞 分泌性腹泻 肠腔内渗透压 渗透性腹泻 饮食不当，消化障碍 食物积滞于小肠上部 酸度减低 糖类消化不良 肠道下部细菌上移 肠腔内渗透压增高 (内源性感染) 蠕动增加 (渗透性腹泻) （肠道功能异常） 小儿腹泻病 发病机理 小儿腹泻病 分 类 1. 按病因分类 ：感染性 非感染性 2. 按病程分类 急性： 2周 迁延性：2周2月 慢性 ： 2月 3.按病情分类： 轻型 重型 小儿腹泻病 临床表现 （一）轻 型 腹 泻 n由饮食因素，肠道外感染引起 n临床表现：胃肠道症状为主 ，大 便性状异常, 大便次数，10次 /d ，无脱水及全身中毒症状。 小儿腹泻病 临床表现 （二）重 型 腹 泻 多由肠道内感染引起 临床表现： 1) 胃肠道症状重：呕吐和腹泻重。 2) 全身感染中毒症状明显 3) 脱水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱重 脱水程度 轻度 中度 重度 体重下降 10% 失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120 精神状态 稍差 萎靡、烦燥 嗜睡昏迷 皮肤弹性 尚可 差 极差 粘膜 稍干燥 干燥 明显干燥 眼窝和前囟 稍凹陷 凹陷 明显凹陷 肢端 尚温暖 稍凉 凉或发绀 尿量 稍少 明显减少 无尿 脉搏 正常 增快 明显增快且弱 血压 正常 正常稍降 降低休克 小儿腹泻病小儿腹泻病 脱水程度评估脱水程度评估 小儿腹泻病的临床表现 渗透压的概念 液体渗透压（亦张力）的大小由溶液液体渗透压（亦张力）的大小由溶液 中所含电解质多少而定，用电解质浓度的中所含电解质多少而定，用电解质浓度的 高低表达。电解质溶液的渗透压等于阴阳高低表达。电解质溶液的渗透压等于阴阳 两种离子的总和。两种离子的总和。 血浆渗透压的正常范围为 血浆渗透压的正常范围为280320 280320 mmolmmol/L/L，在此范围内称在此范围内称等渗性等渗性，低于此范，低于此范 围为围为低渗性低渗性，高于此范围为，高于此范围为高渗性高渗性。 不 同 性 质 脱 水 的 比 较 脱水性质 等渗性 低渗性 高渗性 血Na+(mmol/L) 130-150 150 水,Na+丢失比例 成比例 Na+水 水Na+ Na+缺失量(mmol/kg) 4-8 8-12 2-4 发生情况 较多 其次 较少见 对体液的影响 细胞外液 细胞外液 细胞内液 临床特点 口渴和尿量 脱水显著， 烦渴，烦 少,皮肤干， 口渴不明显 燥可有惊厥 弹性差 周围循环差 小儿腹泻病的临床表现 B . 代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis) 原因：1. 腹泻丢失大量碱性物质 2. 摄入不足酮血症 3. 血液浓缩乳酸血症 4. 肾血流量不足酸性产物堆积 表现：精神萎靡，呼吸深长，口唇樱红 小儿腹泻病 临床表现 小儿腹泻病 代谢性酸中毒 根 据 HCO3 值 将酸中毒 分 为 n轻（1813mmol/L） n中（139mmol/L） n重（9mmol/L） C . 低钾血症 (Hypopotassemia) n血清钾 8小时，禁忌静脉推注 。 n见尿补钾 n疗程46天 小儿腹泻病液体疗法小儿腹泻病液体疗法 钙 和 镁 的 补 充 纠正酸中毒后出现低钙症状如 抽搐者，可给予10%葡萄糖酸钙5- 10ml缓慢静注。给钙后出现抽搐者 可给予25%硫酸镁0.1ml/kg深部肌 注，每6小时一次。34次/日(临床 少用)。 小儿腹泻病液体疗法小儿腹泻病液体疗法 第二天及以后的补液 n判断有无累积损失，如有,同第一日 n无累积损失，补充继续丢失和生理需要 小儿腹泻病液体疗法小儿腹泻病液体疗法 小儿腹泻病的治疗 补锌治疗 n大于6个月的患儿，每天补充 含元素锌20 mg， n小于6个月的患儿，每天补充 元素锌10 mg， n共1014 d。 n元素锌20mg相当于硫酸锌100 mg，葡萄糖酸锌140 mg。 抗生素的合理应用 1. 急性水样便腹泻 n 病毒或产肠毒素性细菌，不用抗生素 。 n中毒症状明显或重症酌情选抗生素。 小儿腹泻病治疗小儿腹泻病治疗 2. 粘液脓血便 n侵袭性细菌感染（里急后重，中毒症 状明显，大便镜检白血球多量）选用 一种抗生素 n用药48小时，无好转者换药 小儿腹泻病治疗小儿腹泻病治疗 抗生素的合理应用 小儿腹泻病的治疗 其他治疗 n肠黏膜保护剂：如蒙脱石散； n微生态疗法：给予益生菌如双歧杆 菌、乳酸杆菌等； n维生素A； n抗分泌药物：用于分泌性腹泻。 n中医治疗：采用辨证方药、针灸、 穴位注射及推拿等方法。 小儿腹泻病的治疗 家庭治疗四原则 n给患儿口服足够的液体预防脱 水 n锌的补充 n持续喂养患儿 n对病情未好转或出现下列任何 一种症状的患儿须及时送医院 小儿腹泻病的治疗 有以下情况及时就诊 n腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大； n不能正常饮食； n频繁呕吐、无法口服给药者； n发热(38，336个月 幼儿体温39)； n明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪 少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如 易激惹、淡漠、嗜睡等； n粪便带血； n年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症 。 小儿腹泻预防措施 1注意饮食卫生、环境卫生，养成良 好的卫生习惯； 2提倡母乳喂养； 3积极防治营养不良； 4合理应用抗生素和肾上腺皮质激素 ； 5接种疫苗：目前认为可能有效的为 轮状病毒疫苗。 小儿腹泻病小儿腹泻病 思考题： 女孩，岁，10kg。冬季，呕吐 ，腹泻天，呈蛋花汤样，量多，10小 时无尿