介入时机的选择

STEMI 介入时机的选择 高 炜 北京大学第三医院心内科 AMI 与冠状动脉闭塞 Dewood NEJM 1980;303:897 87.387.3 85.385.3 68.468.4 64.964.9 0-40-44-64-66-126-1212-2412-24 时间时间(h)(h) 冠脉闭塞（冠脉闭塞（% % ） Call 120 Admission Cath.lab. Ambulance “TIME IS MYOCARDIUM” l 目的是恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后 l 最有效的方法是开通梗死相关血管 - 再灌注治疗 机械性(介入治疗-percutaneous coronary intervention) 药物性(溶栓治疗- Thrombolytic Therapy) fibrinolysis Inter-Hospital Transfer Onset of symptoms of STEMI Golden Hour = first 60 min. Total ischemic time: within 120 min STEMI 再灌注方式的选择 - 评估 l发病时间 l诊断是否确定 l路途 l临床风险评估：年龄、心功能、休克, 伴随疾病 l溶栓治疗风险评估：出血性并发症 l采取介入治疗所需条件、时间（D2B 90分钟？）、 经验，导管室是否具备 l（D2B）- （D2 N） l病人和家属意愿，经费 PCI 与溶栓治疗对照研究 Keeley, Grines; Lancet 2003 23个临床试验荟萃，N = 7739N = 7739 再灌注时间与预后密切相关 l指南强调不论采用何种再灌注方法，均应尽量缩短患者的 总缺血时间： 75, 伴有心源性休克的患者 ( 适合介入治疗者) l血流动力学或心电不稳定(Level of Evidence: C) l溶栓治疗失败的患者，有中到大面积心肌处于缺血风 险中（前壁心梗、累及右室/伴有胸前导联ST段压低 的下壁心梗 Modified recommendation (changed text) I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII 溶栓失败后补救性 PCI IIb类适应证 l不具备上述 I 或 IIa类适应证的患者如果临床评估为中到 高度危险者可行补救性PCI , 但其效益/风险比尚未得到 充分评价(Level of Evidence: C) l建议在缺血发生的早期进行，可更多获益 Modified recommendation (changed COR from III to IIb and changed text) SHOCK Trial Mortality (%) 30 days 6 months 12 months 302 pts with cardiogenic shock within 36of AMI & ST/new LBBB randomized to emergency/revasc. (n=152) or initial medical care (n=150) PRAGUE-2PRAGUE-2研究研究: : 开始治疗时间与开始治疗时间与30d30d死亡率相关死亡率相关 STEMI: 转院直接PCI与溶栓治疗 ESC, 2002 转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 ，发病312小时开始 治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率 7 1.8 1.1 8.2 9 6.7 2.2 15 0 2 4 6 8 10 12 14 16 死亡再梗死脑血管意外联合终点 p=.24p.001p=.049p.0001 % % PatientsPatients 转院 PCI (n=1037) 溶栓(n=1022)(n=1022) 转运PCI与就地溶栓治疗 (Pooled Data from 4 Randomized Trials*) 溶栓治疗 或 急诊介入治疗 3 小时 两者疗效无显著性差异 急诊介入治疗 3 小时 急诊介入优于溶栓 急诊介入治疗 或 转院急诊介入治疗 3 12 小时 ACC / AHA 2004 年急性心肌梗死治疗指南 溶栓成功后立即PCI l增加死亡率、出血性并发症、增加急诊CABG l不减少再闭塞 l不能挽救更多的心肌、不能进一步改善左心室整体与局 部功能 l不良后果可能与增加了出血性梗死和血管壁内出血有关 l既往的研究证实不能预防再梗死或死亡，也无现代介入 治疗时代的新证据 延迟 PCI l成功的溶栓治疗后延迟介入治疗 再梗死 自发性或可诱发出心肌缺血 心源性休克 血流动力学不稳定 (DANAMI trial) 尚无结论，但近年来发表的一些临床试验提示 24小时 内常规造影和介入治疗可能改善病人的远期预后 GRACIA-1 N=500 溶栓后24hr 溶栓后延迟 PCI 延迟 2-5 天 死亡和心肌梗死风险降低 Occluded Artery Trial (OAT) Compared to optimal medical therapy, routine PCI 3-28 days post-MI in stable patients with persistent total occlusion of the infarct-related artery was not associated with a difference in the composite of death, reinfarction, or NYHA class IV heart failure through a mean follow-up of 3 years. Total Reinfarction Nonfatal Reinfarction Repeated of Cardiac Biomarkers Death NYHA Class IV Heart Failure 梗死相关血管的延迟 PCI l益处 预防左室重构，改善 左室功能 降低室性心律失常发 生率 增加侧支循环 l风险 介入治疗相关的风险：血 栓负荷高，易发生无复流现 象 再狭窄率高 有可能增加DES 血栓发 生率 溶栓成功的患者，或未接受急诊再灌注治疗的患者，对 影响血流的严重狭窄病变施行 PCI 治疗为 II b 类适应证 （证据水平B） 梗死血管完全闭塞的单支或双支病变、无症状和心肌缺 血、血流动力学和心电稳定，不推荐在STEMI 后24hr 之 后行PCI . （III 类，证据水平B） 平衡效