《心肌梗死后合并室壁瘤康复治疗》案例讲解课件

心肌梗死后合并室壁瘤 康复治疗 2014.09.03 病例摘要 患者，男性，63岁，技术工作。 “冠状动脉支架植入术后3年”入院。 3年前游泳时突发胸闷胸痛，左前胸，压榨样，程度剧烈，伴左上肢 放射痛，持续约2小时，休息后未缓解，急诊至杭州市第一人民医院 检查心电图示“急性广泛前壁、间壁、右室心肌梗死”，行冠脉造影 示“左主干未见明显狭窄，前降支开口狭窄30%，近段后全闭，回旋 支轻度病变，右冠近段轻度病变，中段60-70%狭窄”。当时行前降支 PCI术，植入Firebird支架一枚，术后常规药物治疗，1月后复查心脏彩 超提示：左室壁节段性运动异常伴心尖部室壁瘤形成，左室偏大。3 月后再次至杭州市第一人民医院复查冠脉造影，并行PCI术，于后降 支近中段植入Firebird支架一枚。术后1年余曾于夜间发作胸闷数次， 含服硝酸甘油片即缓解 。此次为求进一步心脏康复治疗入住我科。 既往史：高血压病史6年，最高血压达140/100mmHg，近3年服用培 哚普利片及美托洛尔片降压，平素血压控制可。有尿酸偏高、前列腺 增生、脂肪肝、胆囊结石病史3年。否认糖尿病病史。 心血管病家族史：无 病例摘要 吸烟史：30余年，15支/天，3年前减为10支/天。 入院查体：血压122/89mmHg，心率78次/分，神清，口 唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性 啰音，听诊心率78次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6 收缩期杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动可扪及。 入院诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 室壁瘤形成 经皮冠状动脉腔内成型术及支架植入术后 心功能I级 2.高血压病 3.外周动脉粥样硬化 4.高尿酸血症 5.脂肪肝 室壁瘤 室壁瘤通常在发生急性心肌梗死(AMI)时， 坏死心肌处收缩力下降或丧失，在心腔内 压力作用下向外膨出而形成，是急性心肌 梗死后期常见并发症之一，发生率为1O 3O 。 室壁瘤危险因素 室壁瘤多需要手术治疗，正确选择手术方 式是成功的关键。 危险因素 心力衰竭：室性心律失常： 室壁瘤大小：临床心力衰竭的发生与室 壁瘤体积大小直接相关，室壁瘤是透壁性 心肌梗死的严重并发症。 室壁瘤预后 并发室壁瘤的AMI患者预后较差，急性室壁 瘤可因瘤壁破裂发生心包填塞而致死；慢 性室壁瘤可因顽固性心力衰竭而致死或发 生猝死。 室壁瘤可反复发生室性心律失常，且呈进 行性恶化，药物控制越来越困难，最终多 死于心室颤动。室壁瘤是急性心肌梗死的 一个严重并发症，直接对患者生命构成威 胁。 目前服用药物 瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg qd 氢氯吡格雷片（泰嘉）50mg qd 阿司匹林片（拜阿司匹灵）100mg qd 实验室检查 甘油血脂：1.15mmol/L 总胆固醇：3.09mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇：1.09mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇：1.69mmol/L 血糖：4.93mmol/L 糖化血红蛋白AIC：5.6% 同型半胱氨酸：21.6umol/L 尿酸：518umol/L 纤维蛋白原：2.82g/L 心脏彩超 2014.03.04杭州市第一人民医院：左室壁节段性 运动异常伴心尖部室壁瘤形成，左心扩大（左房 3.9cm，左室5.9cm），二、三尖瓣轻度返流，主 动脉瓣轻度返流，左心功能不全，双平面法测量 EF值:39%. 2014.9.1 浙江医院：左房6.8*5.4*4.2，左室舒 张末内径6.1cm，室间隔及前壁心肌心尖部变薄 ，约0.4cm，向外膨出，范围约14cm2 ，左心功 能:EF:48%,双平面法测量EF：31%. 入院相关检查 双下肢彩超示：双侧股动脉多发粥样斑块形成。 双侧颈动脉彩超示：未见异常。 动脉弹性检测： ABI 左：1.08，右1.09； CAVI 左: 8.2， 右8.1； 动态血压监测 时间：从早上8:40到下午16:10 收缩压：最小值106mmHg；最大值 122mmHg；平均值112mmHg。 舒张压：最小值64mmHg；最大值86mmHg ；平均值75mmHg。 心率：最小值58次/分；最大值85次/分； 平均值75次/分。 动态心电图 时间：从早上8:40到下午16:10 总心搏数：35420次；室性心搏：1002次； 心率最慢：50次/分；最快101次/分，平均78 次/分； 解释： 1.窦性心律不齐。 2.偶见房性早搏1次。 3.频发室性早搏伴两次连发。 4.T波显著动态改变。 5.HRV频域分析值供参考。 6.T波电交替阳性。 入院相关评估 心理评估： SAS 、SDS提示无焦虑、抑郁症状。 90项症状清单：无明显异常。 匹茨堡睡眠质量指数：睡眠质量较多方面有困 难。 健康状况问卷：和一年前差不多。 营养评估：患者身高166cm，体重79kg，BMI 28.7kg/m2，尿酸偏高。 运动平板试验 运动平板试验：(改良BRUCE方案) 休息时：心率：74次/分 ；血压：106/83mmHg 峰值时：心率：113次/分 ；血压：144/76mmHg ； 最大代谢当量5.1METS 停止后3分钟：心率：111次/分 ；血压： 140/70mmHg ； 停止后6分钟：心率：86次/分 ；血压：135/88mmHg 试验说明： 运动过程中无胸闷不适，峰值感气急，停止后症状较快 缓解； 运动过程中偶发室早； ST段未见明显缺血性改变。 静息状态下心电图 心率 72次/分 运动1分钟时心电图 心率 92次/分 恢复6:50时心电图 心率85次/分 讨论 1.目前患者需干预的心血管危险因素有哪些 ？ 危险因素 除不可改变因素外，患者目前血压、血 糖、血脂达标 但仍存在以下危险因素： 吸烟 腹型肥胖 高尿酸血症 HCY增高 药物处方 *药物治疗处方？修改或增减？ 目前用药： 瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg qd 氢氯吡格雷片（泰嘉）50mg qd 阿司匹林片（拜阿司匹灵）100mg qd 培哚普利片（雅施达）4mg qd 美托洛尔缓释片 95mg qd 曲美他嗪片 20mg tid 叶酸片 5mg tid 讨论药物处方 患者目前心率平均大约78次/分，血压 112/75mmHg，可以调整美托洛尔量，逐渐加量 ，至患者可以耐受，同时严密监测心率、血压。 可以调整美托洛尔缓释片为美托洛尔片加强控制 心室率作用。同时监测血压、心率。 螺内酯可酌情使用，因患者目前为无症状性心 衰。 实验室检查提示同型半胱氨酸高，目前使用叶酸 治疗，可同时使用维生素B6。 尿酸高，目前自服碳酸氢钠，可使用别嘌醇药物 治疗。 心理处方 有无需要介入的心理问题？ 讨论心理处方 患者目前存在睡眠障碍，睡眠时间从凌晨2 点到十点左右，睡眠时间够，但生物钟紊 乱，不利于身体调整。建议调整睡眠生物 钟，如自我调整难以适应，可早期药物介 入。 宣教：告知相关疾病的知识，让患者了解 疾病本身，从而提高依从性。 吸烟 戒烟？ 营养处方 营养处方？ 营养科会诊意见 建议低盐低脂低嘌呤饮食。每日能量 1500kcal,碳水化合物229g，蛋白质61g， 脂肪38g，每日嘌呤摄入量150mg。 请解读 营养师解读 根据患者目前尿酸偏高，建议低盐低脂低 嘌呤饮食，具体可进食牛奶、鸡蛋等高蛋 白低嘌呤食物，根据患者身高、体重，建 议每天进食主食