术后血脂管理

PCI患者的血脂管理 广州军区广州总医院 向定成 PCI患者为什么要控制血脂? 如何管理PCI患者的血脂? 什么时候开始调脂治疗? 控制到什么程度? 调脂治疗应持续多长时间? PCI患者为什么要严格控制血脂 ? PCTA术后：心血管事件危险性仍很高 100 80 60 40 20 0 1032547698111012 术后年数 MACE：主要不良心血管事件 Roygrok PN et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1669-1667 无MACE的受试者（） n死亡 n死亡/心梗 n死亡/心梗/CABG n死亡/心梗/CABG/再次PTCA PCI并不能解决所有问题 不稳定斑块 不稳定血管 不稳定身体 PCI术后血管炎症机制 动脉硬化 炎症系统激活（局部或全身 易损斑块 PCI 稳定斑块 局部创伤 继发性炎症反应 血管平滑肌细胞、内膜增生 再狭窄 炎症细胞浸润（T细胞 ，粒细胞，巨噬细胞） CRP/SAA/IL1增加 Toutouzas et al. European Heart Journal. 2004;25:1679-1687 全身性血管病变 炎症与动脉粥样易损斑块 Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671. 相对危险性下降 RIKS-HIA - Cox 回归分析 他汀及/或 14天内进行血管再通术比较 心梗后的死亡率 (14-365天， n=19,305) 400400300300200200100100 0 0 累计死亡率 .05.05 .04.04 .03.03 .02.02 .01.01 0.000.00 None (12,313)None (12,313) 只有他汀治疗* (4,707) 1414天内进行血管再通术天内进行血管再通术 (1,525)(1,525) 1414天内进行血管再通术天内进行血管再通术+ + 他汀治疗他汀治疗*( *(760)760) 34% (p925 events) 首要终点: 死亡, 心梗, 不稳定性心绞痛入院, 血管再通, 或中风 2x2析因设计: Gatifloxacin vs. placebo N Engl J Med 2004; 350 0 0 3 3 18182121242427273030 6 6 9 9 12121515 事件事件% 随访月数 普伐他汀普伐他汀 40mg40mg (26.3%)(26.3%) 阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg80mg (22.4%)(22.4%) 16%16% RRR (2 RRR (2年年) ) (p = 0.005)(p = 0.005) 3030 2525 2020 1515 1010 5 5 0 0 PROVE-IT：主要终点结果 N Engl J Med 2004;350 16% Anti-inflammatory effects ? 事件发生率事件发生率 RRRR AtorvaAtorva 80 80 Prava40Prava40 17%17%1.9%1.9% 2.2% 2.2% 18%18%6.3%6.3% 7.7% 7.7% 14%14%12.2%12.2% 14.1% 14.1% 16%16%22.4%22.4% 26.3% 26.3% 30 30 天天 9090天天 180 180 天天 随访结束随访结束 PROVE-IT：不同时间主要终点事件 阿托伐他汀 80mg 更好 0.5 0.75 1.0 1.25 1.5 普伐他汀 40mg 更好 N Engl J Med 2004;350 “辛伐他汀治疗的重要性: 因为AMI而 实施过PCI的缺血性心衰患者”研究 202名因AMI(左室射血分数3倍、TnI水 平发生率比较：他汀组显著低于对照组 PCI术前使用他汀可减少PCI术中心肌损 伤 Am J Cardiol. 2004 Dec 1;94(11):1363-6. 阿托伐他汀 40 mg/日 n=76 首要终点: g心肌梗死发生率 g定义为术后CK-MB水平升高至正常上限的2倍以上 ARMYDA 研究 Circulation 2004;110:674-8 153例择期接受PCI手术的患者 无论基线血脂水平 随机、双盲 安慰剂 n=77 预干预 7 天-PCI ARMYDA 研究 首要终点：心肌梗死发生率（ 术后CK-MB水平升高至正常上限 的2倍以上）（左图） 术后CK-MB水平升高至正常上限的 1倍： 阿托伐他汀12% 安慰剂35%（p=0.001） Troponin 阿托伐他汀20% 安慰剂 48% （p=0.0004） myoglobin 阿托伐他汀22% 安慰剂51%（p=0.0005） Circulation 2004;110:674-8 心肌梗死发生率 术后CK-MB水平升高至正常 上限的2倍以上 p = 0.025 2002-2003,Canada Statin therapy was prescribed in 78% of patients pre-PCI and increased to 92% at hospital discharge LDL level was 2.08 mmol/L for patients on statin therapy versus 2.40 mmol/L for those not on statins J Invasive Cardiol. 2005 Oct;17(10):521. 如何管理PCI患者的血脂? 什么时候开始调脂治疗? 控制到什么程度? 调脂治疗应持续多长时间? NCEP中期报告: 高危患者的LDL-C目标和用药分界点 *当使用降LDL-C药物治疗时, 治疗的强度应该足以使LDL-C有30%-40%的下降; *治疗性生活方式改变(TLC) 应该始于LDL-C达到或高于目标时; 任何高危或中度高危患者，若有与生活方式相关的风险因素都可以作为 TLC的候选者，无论其LDL-C水平是多少; 可选的LDL-C目标值; 考虑用药选择. 高危高危 CHDCHD或或CHDCHD等危症等危症; ; 1010年的患病风险年的患病风险 20% 20% 2 2项危险因素项危险因素; ; 1010年的患病风险年的患病风险 10%-10%-20%20% 中度高危中度高危 极度高危极度高危 确诊CVD，且有: 多项主要危险因素 严重或控制不良的危险因素 多项代谢综合症的危险因素 急性冠脉综合征 LDL-C LDL-C 目标目标 (mg/dL)(mg/dL) 由由LDL-CLDL-C来制定来制定 药物治疗方案药物治疗方案* * * * (mg/dL)(mg/dL) 100100* * 100100 130130 100100 100100 7070 130130* * 100-100- 129129 危险程度危险程度危险类别危险类别 100100* * 100100 Grundy et al. Circulation. 2004;110:227-239. 80 糖尿病恶化患者血管再通术的预后 JAMA. 2005;293:1501-1508 CABG围 手术期和 长期存活 率 PCI患者 长期存活 率 PCI患者 再狭窄与 重复血运 重建需要 糖尿病合并CHD患者的冠脉斑块特征： p尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干 p血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累 p动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差 p糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环 p糖尿病患者多存在冠脉阴性血管重构，斑块再狭窄发生率高 如何管理PCI患者的血脂? 什么时候开始调脂治疗? 控制到什么程度? 调脂治疗应持续多长时间? 他汀撤出: 增加ACS患者心血管事件发生率 Circulation 2002; 105:1446-1542. ACS(Meta) 分析结果 JAMA.2006，295(17):2046-2056 12项RCT Meta分析显示ACS患者早期应用他汀治疗4个月内不减少总 死亡, 心血管死亡, 心梗, 中风, 血管再通, 其结论与A-Z研究一致 A to Z: 研究目的和设计 比较辛伐他汀早期开始强化治疗(Z40/80)和延迟 一般治疗对急性冠脉综合症的作用 研究共24个月，主要终点: 心血管死亡，心梗，中风，再发 ACS入院 ZOCOR 80 mg ZOCOR 20 mg ZOCOR 40 mg 安慰剂剂 RandomizationMo 4 Mo 24 Mo 1 强化治疗疗 一般治疗疗 N = 4497 05 days 连续连续12小时稳时稳定 强化导入 JAMA. 2004;292:1307-16. A to Z: LDL-C结果 安 慰 剂 辛 伐 他 汀 40 安 慰 剂 辛 伐 他 汀 80 辛 伐 他 汀 20 辛 伐 他 汀 80 LDL-C, mg/dL 时间 辛伐他汀20: LDL-C下降至77mg/dL, 100mg/dL 辛伐他汀40: 30天将LDL-C下降至68mg/dL, 70mg/dL, -44% 辛伐他汀80: LDL-C下降至62mg/dL, 70mg/dL, -50% JAMA. 2004;292:1307-16. JAMA. 2004;292:1307-16. Placebo/simvastatin 20 mg/dSimvastatin 40/80 mg/d 20 15 0 5 10 Cumulative rate (%) 40812162024 11% RRR HR = 0.89 (0.76-1.04) P = 0.14 Aggrastat to Zocor Time from randomization (months) N = 4497 with ACS 25% RRR P = 0.02 A to Z：主要复合终点 Post-hoc A to Z: CRP与2年心血管事件 根据在30天时的hsCRP 水平, 累计的在2年时的 心血管事件发生率 Circulation. 2006; 114:281-288. ACS 30天后按不同hsCRP的浓度呈现的累计总死亡率 Circulation. 2006; 114:281-288. A to Z: CRP与2年心血管事件 CRP: 来自A to Z的启示 hsCRP作为炎症强度指标, 不仅可以作为预后工具, 而且 可以衡量治疗是否成功和作为直接预防性治疗降低炎症的 指标. A to Z 证实高剂量的他汀可以在ACS后hsCRP自然下降后 给予它进一步的降低. 下列临床因素可能与ACS后持续的炎症密切相关, 如高龄 , 女性, 持续吸烟, 高血压和糖尿病. CRP可能是动脉粥样硬化的直接参与者, 但能够通过治疗 改善. 调脂治疗的获益不能完全在短期体现. Circulation. 2006; 114:281-288. 强化治疗的新思考 ACS(Meta)提示ACS患者在开始治疗后4个月内, 治 疗组与对照组在总死亡, 心血管死亡, 心梗, 中风, 血管再通, 没有显著差异，其结论与A-Z研究一致 “抗炎作用”与”长期获益”相关 LDL-C70mg/dL, CRP2mg/l的患者预后更好 CHD合并DM的患者的强化治疗, 应关注30-40%的LDL -C降幅, 更要关注临床研究的循证证据. A to Z , PROVE IT 殊途同归 LDL-C, CRP: 低一点, 好一点 A to Z 4个月末时按hsCRP和LDL-C所达 到的水平呈现的累计死亡率或心梗率 Circulation. 2006; 114:281-288. PROVE IT在30天时按CRP和LDL-C所达的水平呈 现的由于冠脉原因的累计死亡率或复发心梗率 N Engl J Med 2005;352:20-8. (hsCRP: mg/L; LDL-C: mg/dL) 强化降脂给病人带来更大的获益 试验时间试验时间 LDL-C降低 (mmol/) 0.5(0.2-0.7) 1.0(0.8-1.4)1.5P值值 第1-2年619330.015 第3-5年1931500.001 第6年后2130520.026 58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示 LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多 Law MR. BMJ, 2003;326:1423 只要能充分降脂，任何剂量都是合理的；当然还需考虑安