心肌致密化不全诊断与治疗病例讨论与诊治进展

心肌致密化不全诊断与治 疗病例讨论及诊治进展 张繁之 江西省人民医院心内科 病情介绍 患者，男性，18岁。因活动后心悸9个月，加重8天入院9个月前患者 无明显诱因下出现活动后心悸、气短、胸闷，每次持续时间少于 10min，体力活动受限，无胸痛头晕及意识丧失。当地医院诊断为： “心肌炎”，予以“利尿、营养心肌”等治疗。曾使用地高辛、氢氯噻嗪 CoQ10。10天后心悸气短减轻仍感乏力纳差腹胀转入我院。入院诊断 为“扩张型心肌病”给予美托洛尔培哚普利曲美他嗪等药物治疗，一周 后好转出院。继续服药数月。8天前无明显诱因下再次感乏力心悸并 伴恶心再次入院。个人史。三岁时在一次幼儿园体检时发现心脏杂音 未予重视。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史。 体检，T 36.1P117次/分R19次/分BP104/54mmHg，颈静脉充盈，双 肺未闻及罗音，心尖搏动位于第5肋间隙锁骨中线外1.0cm，心界向左 下扩大，心尖部S1明显低钝，二尖瓣听诊区闻及2/63/6收缩期杂音 ，P2A2，心率117次/分，早搏23次/分，腹部无异常。 辅助检查 2005.1UCG：左房左室扩大，左房内径40mm， LVEED75mm,IVS9mm，LVPWD10mm，室壁运动弥漫 性减低，LVEF33%，二尖瓣轻度反流，右房室大小正常 。ECG：窦性心动过速，室性早搏，V14T波倒置。血Rt 正常。ESR 21mm/h，GPT70u/LGOT36u/L，CK73u/L， LDH 130u/L，aHBDH 152u/L,血脂及肝功能 肾功能电解 质正常。抗心肌抗体：抗心肌ATP/ADP载体（ANT）、 B1受体、Ma受体、抗肌球蛋白重链（MHC）均阴性。病 毒学检查阴性。血气分析(吸氧状态)：pH 7.347，PaO2 181.7mmHg，PaCO2 36.7mmHg，实际HCO3- 19.7mmol/L，标准HCO3-20.2mmol/L, 缓冲碱-5.3mmol/L ，剩余碱-6.0mmol/LSaO2 99.2%。大小便常规正常。腹 部B超正常。胸片：心影增大，以左房左室增大为主，左 肋膈角钝 诊断与鉴别诊断 进一步检查及诊断 2005.3UCG：左房左室扩大，左房内径44mm， LVEED85mm,IVS9mm，LVPWD10mm，心尖部17mm，心内膜下心 肌回声不均匀，可见多个小的液性暗区与心腔相通，室壁运动弥漫性 减低，左室侧壁可见收缩延迟现象，LVEF19%，二三尖瓣轻度反流 。心脏MRI：左心室室壁及室间隔信号不均匀，呈海绵状改变，其内 可见散在的低信号，左室内膜欠完整，左心室稍增大，室间隔近心尖 部明显增厚，心脏电影MRI（cine-MRI，可使心脏及大血管内血流情 况和运动状态以活动的影像显示出来）示心肌收缩欠佳，舒张期与收 缩期心肌厚度改变不明显，收缩期可见二尖瓣区反流信号。 治疗经过： 予以地高辛0.125mg，qd，消心痛20mg bid，氢氯噻嗪25mg qd，螺 内酯20mg bid，依那普利5mgqd，于2005.4.22行同种异体心脏移植 术，手术经过顺利。 诊断？ 心脏病理检查 肉眼左心腔明显扩张，心肌致密不全（薄 而致密的心外膜和厚而致密不全的心内膜 层） 临床诊断：左心扩张并心功能不全原因待 查：心肌致密化不全(NVM) NVM的认识历程 为一罕见的、具有临床特色的先天性疾病有 家族发病倾向但非单一遗传背景可孤立存 在（INVM)或与其他先天性心脏畸形并存。 NVM的认识历程 1932年在一例新生儿尸解中发现其心室肌呈现胚 胎窦状隙残留 1990年，美国的Chin等将其正式命名为心肌致密 化不全性心肌病(NVM) 1995年WHO/ISFC（世界卫生组织和国际心脏病 学会）工作组将其归类于“未分类心肌病”中。 2006年美国心脏病学会对心肌病定义及标准重新 作了修订，将NVM归类于遗传性心肌病。 NVM的流行病学 NVM的发病率在不同的超声心动图研究中 有所不同,分别在0.05%0.24% /年之间,其 差异性存在的原因是由于不同的超声心动 图技术、影像学图像的质量以及对NVM的 认知程度的差异所致 1996年1月至2003年3月我们国内发表的 NVM报道共36例 NVM的定义 心肌致密化不全是一种由于正常心内膜胚 胎发育停止而导致的罕见先天性心肌病， 主要特征为左心室或(和)右心室腔内存在大 量粗大突起的肌小梁及深陷隐窝，常伴或 不伴有心功能不全、心律失常及血栓栓塞 NVM的分类 目前有两种常见的分类法 根据累及的心室分为左室型,右室型和双室 型 把不合并有其他心脏结构异常的心肌致密 化不全称为孤立型,其余的则合并有其他的 心脏结构异常称为复杂型 心肌的正常发育过程 在正常胚胎发育第1 个月，由心肌纤维形成的肌小 梁和深陷的小梁间隙交织成海绵状结构组织。疏 松的肌小梁于胚胎发育第32 天时从心尖部分化出 来，从58 周开始，出现了两个平行的发育过程 ： 心室肌逐渐致密化：正常心肌的发育过程中疏松 的肌小梁网逐渐致密化，心室肌致密化的形成是 由心外膜至心内膜，从心底部向心尖部发展 冠状循环发育形成：相当部分的小梁间隙形成毛 细血管 心肌致密化不全的形成 在胚胎发育过程中，由于基因突变等因素 使致密化过程失败，导致肌小梁发育异常 粗大，小梁隐窝持续存在，而相应区域的 致密心肌减少，室壁肌保持疏松状态 病理解剖和组织学检查 受累心腔内显示有异常粗大的肌小梁和交 错深陷的隐窝 从心底到心尖致密心肌逐渐变薄 心内膜为增厚的纤维组织，内层非致密心 肌肌束粗大紊乱、细胞核异形 外层致密心肌肌束走行及形态基本正常， 细胞核大小均匀 组织学特征 NVM的病因 本病的主要病因被认为是遗传所致.目前已有 两种类型NVM家族发病的典型报道一个为X 相关隐性遗传，病变基因位于Xq28联结区 域内，在男性的亲属中表现为正常;另一个 为异质性遗传，病变涉及到G4.5基因的一 个重要蛋白家族tafazins，肌细胞增强蛋白 或影响-dystrobrevinde编码过程，而基 因转录受限心肌细胞线粒体突变。 NVM的病因 最近一种新的突变在一个心肌致密化不全 家族中被发现，定位于18q1218q12的dd- dystrobrevindystrobrevin基因发生了一个cc -TT的错位突变，从而改变了氨基酸的构成 另外一个具有复杂心脏畸形的、伴有 NVMNVM的被发现存在5q5q末梢的基因缺 失del(5)(q35.lq35.3)这两种突变说明常染色 体显性遗传错误也可导致NVM NVM的临床表现 心力衰竭 心律失常 血栓栓塞 合并其它先天性心血管畸形 心功能不全 是心肌致密化不全性心肌病最常见的临床表现， 也是患者就诊的主要原因。国外报道发生率为 30%73%，国内约有，77.27%的患者左室射 血分数(LVEF)小于0.5,存在不同程度心力衰竭表 现的患者为66.2%舒张功能不全可能与心室顺应 性降低以及复杂的网状肌小梁结构引起的限制性 血流动力学有关；而进行性的心内膜下心肌缺血 和纤维化则可能是收缩功能减退的原因。 血栓栓塞 既往报道血栓栓塞发生率较高,达21% 37.5%然而Stollberger研究发现,在排除了 左室功能不全、房颤等因素后,单纯左室致 密化不全因素并不增加外周动脉栓塞的危 险,以上研究提示NVM并不是栓塞发生的独 立危险因素,只有当NVM合并其他栓塞危险 因素(如房颤、心力衰竭等)才需要抗凝治疗 心律失常 快速性心律失常(67.2%):室性心律失常(室 性早搏、室性心动过速)居首位,其次为房性 心律失常( 心房颤动、房性早搏、心房扑动 和房性心动过速)和窦性心动过速,而交界性 心律失常最少见。 缓慢性心律失常(32.8%):以各种类型的传导 阻滞(完全性左右束支传导阻滞、房室传导 阻滞、室内阻滞)最多见,而窦性心律失常窦 性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞则少见 NVM的并发症 心肌致密化不全的主要并发症是瓣膜脱垂 瓣膜修复术或瓣膜置换术可能导致术后心 脏顽固的低心排，患者心功能较差，最后 可能会导致患者死亡。 猝死：心肌致密化不全所并发的心律失常 具有多样性、复杂性和易变性等特点，特 别是伴发的严重心律失常易致心脏性猝死 ，NVM猝死率为13% -18% NVM的诊断 超声检查的诊断标准是: Jenni诊断标准 （1）不合并存在其他的心脏畸形（孤立性心肌致密 化不全）；部分合并房缺，室缺 （2）心室壁呈双层结构，外层（致密化心肌）较薄 ，内层（非致密化心肌）较厚，其间可见深陷隐 窝，心室收缩末期内层非致密化心肌厚度与外层 致密化心肌厚度比值2； （3）病变区域主要位于心尖（80%）其次是侧壁 和下壁中部； （4）彩色多普勒可见间隙内血流与心腔相通，而不 与冠脉循环相通 左室心肌致密化不全病理和UCG特征 超声检查 Chin 诊断标准采用左心室不同水平时的肌 小梁基底部至心外膜的间距与肌小梁顶端 至心外膜的间距之比值做定量分析，由于 分析方法复杂未能在临床上运用 Stollberger 诊断标准从心尖水平到乳头肌 水平如果有1 个平面可以见到大于3 个粗大 的肌小梁不与乳头肌相延续且周围存在充 满血流的小梁间隙便可诊断NVM 超声检查 超声更多的研究主要集中在检查心肌各节 段运动的不同步性,如:探讨组织多普勒曲线 M型( CMM)和应变率在诊断心肌致密化不 全中的价值应用定量组织速度成像技术(Q TV I) 评价心肌致密化不全(NVM ) 患者左室 心肌收缩及舒张同步性情况.这些研究可能 有助于本病的诊断,也可能揭示本病导致心 力衰竭的可能原因 MRI检查 显示增厚的内层非致密心肌和明显变薄的 外层致密心肌； 显示心尖区的高强度显像区域，提示局部 心肌纤维化和附壁血栓形成 病变区域室壁运动的减低。 MRI检查 显示以心尖部为中心的左心室壁显著增厚 ，多发粗大的肌小梁交错排列成网状或栅 栏状 MRI检查 MRI检查 国外有研究，MRI检查比B超能更好的描述 异常肌小梁的范围 采用一些不同的MRI技术对于心肌致密化不全 性心肌病进行检查，如延迟加强的 MRI检查，以及心电图门控的MRI检查 左室造影 注射造影剂后心室显影,舒张期病变区域心 内膜边界不清,多呈羽毛状,收缩期可见造影 剂在隐窝内残留 Left ventricular angiography, 30 right anterior oblique projection. Arrow indicates noncompacted myocardium NVM的鉴别诊断 心肌致密化不全:致密化心肌变薄，非致密 化心肌增厚，内膜不光滑，隐窝特别明显 ，心内