基层医院妇科内镜手术质量控制经验

运城市中心医院妇产科 倪妍 开展妇科腔镜诊疗技术体会 大纲 一 科室简介 二 妇科腹腔镜诊疗技术发展 三 妇科腹腔镜诊疗质量评价 四 妇科腹腔镜诊疗技术发展规划 运城市中心医院妇科 主任医师3名： 副主任医师1名： 主治医师3名（妇产科主治医师8名） 住院医师1名（妇产科住院医师4名，研究生1人） 轮转医生3人（均为研究生） 护理人员：17人 副主任护师1 主管护师3人 妇科床位47张 2010妇科总住院人数1508人 手术 人数1493 是目前唯一完成IV级内镜手术的地市级医院 高清电子腹腔镜一台 整体手术室一间 可同时完成3台腹腔镜手术 PK刀一台 超声刀一台 交流、提高、里程碑 2005年全国妇产科年会时我看到梁志清教授腹腔镜 腹主动脉淋巴清扫演示，好奇 敬佩，我就主动和 他联系，我们四人去他们医院参观学习，他两次到 我们医院手术演示。 我们学会子宫动脉处理，学会了腹腔镜全子宫切除 术。 2006年我们一行7人去参加他们的学习班，在会上 我们认识了林武周教授。 我们非常羡慕他的技术与讲课幻灯。 两次邀请他来我院手术并于2009年两人去台湾学习 。 清楚的解剖、无血操作、涵养素质、诲人不倦 令我最感动的是： 交流、提高、 里程碑 姚书忠教授教会我们缝合技术，我们开展了肌瘤剔除 术。 我很想了解世界水平，我想参加国际妇科内镜会议， 姚书忠教授把我带进世界，也使我有更多机会和国内 大家在一起无拘无束交流，学习全国各大医院宝贵经 验。 2007年我们2人与姚书忠教授一同参加国际妇科内镜会 议。 姚教授两次到我们医院手术演示 2006年有机会去东京医科大学做访问学者，再一次和 国内专家同行，收益颇多。 交流、提高、里程碑 当我知道FIGO是在西安全国妇产科年会，那时我国刚 加入FIGO，我很好奇什么是FIGO,教科书上很多都是 FIGO分期。 2006年我与我的老师魏丽慧教授一起在吉隆坡参加17 届FIGO会议，山西还有郝敏院长，我们在会场遇见。 2009年我们参加18届FIGO会议，我们医院两人参加， 郝敏院长参加，山西还是我们俩家医院参加。会上我 们很快学到新的FIGO 分期以及更多新的观点。 向全国每家医院学习他们优点，向世界学习，不断进 步不断追求是我的梦想。 交流、提高、里程碑 童晓文教授：认识他也是在全国会议上他的手上演示 我又去他哪里学习，他是很西化的学者，他没有收我一 分钱，还派车到机场接我，安排好我的住宿-感动再感 动 王建六教授： 周应芳教授： 罗光楠教授：免费送我罗氏棒，到我们医院手术。 每次学习我都是带着满满的问题，回来都是满满的收获 ，不仅是技术上，更是做人上。 论文发表情况 腹腔镜罗氏棒腹膜阴道成形术： 深部子宫内膜异位症手术经验： 腹腔镜妇科手术同时完成胆囊切除12例分析： 腹腔镜下宫颈癌根治术30例总结： 腹腔镜子宫内膜癌再分期手术7例临床分析： 宫颈广泛切除术7例临床总结： 获奖情况 运城市科技进步一等奖：腹腔镜下罗氏棒腹膜阴道成 形术 运城市劳动竞赛一等功：腹腔镜在妇科恶性肿瘤中应 用。 运城市第四届第六届青年学术学科带头人 运城市重点学科 妇科腹腔镜诊疗技术发展 20002004年开始起步： 附件手术、筋膜内全子宫切除，每年手术4050例 20042005年发展：肌瘤剔除、腹腔镜全宫。 20052006年腹腔镜宫颈癌根治术 2006年至今，技术成熟，能够完成妇科IV级内镜手术 IV级妇科内镜要求技术项目 腹腔镜: 腹腔镜根治性子宫切除术; 腹膜后淋巴结切除术; 深部子宫内膜异位病灶切除术; 先天性生殖道畸形矫治术; 子宫内膜癌及卵巢癌分期手术等； 盆底重建术: 宫腔镜: 宫腔镜重度宫腔粘连分离术; 型粘膜下肌瘤切除术; 子宫畸形矫治术。 腹腔镜手术： 腹腔镜是器械依赖性手术! 腹腔镜是电外科手术! 腹腔镜只能看不能触摸! 病人经常问的问题 腹腔镜手术彻底吗?能切干净吗? 腹腔镜大块组织如何取出? 肥胖病人可以做吗? 腹腔镜(laparoscopy)种类 气腹腹腔镜: 悬吊式腹腔镜: 单孔腹腔镜: 经阴道注水腹腔镜: 微型腹腔镜: 机器人辅助腹腔镜: 科室质量控制核心制度落实 核心制度落实： 病人准入：选好病例。 技术准入：新技术的开展必须征得病人同意 人员准入：严格把关手术分级管理制度。 术前讨论： 手术指征把握、术式选择、风险评估、风险防范具体措施。 充分知情告知：医患沟通制度落实 围手术期管理： 术前术者亲自查看病人 术后术者查看患者 病情观察细致：早交班会上对前一天手术情况、病人病情详细汇报 并点评总结。 科室质量控制-病历质量控制 HIS系统提示各种记录要求，在规定时间完成。 手术记录详实描写：探查情况 切除情况 缝合情况。 每天查看运行病例，杜绝病历不及时完成情况。 充分发挥科室质控人员作用，严把病历出科关。 做好疑难危重病历讨论以及记录。 做好三级医师查房记录 科室质量控制-对器械的认识 1腹腔镜本身认识: 1光学试管 单晶片 三晶片 高清电子腹腔镜 2自动气腹机 2电外科知识认知: 1单级 双极 超声刀 Ligasure PK刀 3腹腔镜器械管理 清洗 消毒 更新 功能位检查: 4规章制度的学习 1内镜清洗消毒技术操作规范 2【妇科内镜诊疗技术管理规范】 科室质量控制-对病“人”的认知 1 不能只看疾病不看人： 2 不能只看人不看疾病： 3 正确的诊断-恰当的手术方式- 使用给恰当的病人-成功手术 4 对并发症认识 诊断： 手术适应症： 手术时机： 手术方式的选择： 替代方案： 器官 脏器功能保护:性功能 内分泌功能 生育功能 对并发症认识 科室质量控制-对疾病的认识 科室质量控制-腹腔镜手术标本管理 标本取出:经阴道、经粉碎经戳卡 标本数目：非常重要 标本完整性:往往破坏,腹腔镜下对标本认知非 常重要 送检标本:无论大小 形态 是否完整都必须家属 过目. 必要的中转开腹永远是 明智的选择！ 无论是技术问题！ 无论是术中出血! 无论是怀疑副损伤! 无论是可疑恶性病变！ 无论是器械原因! 安全的手术永远是医生第一追求！ 单级： 双极： PK： Ligasure： 超声刀 ： 工程师对设备原理比我们了解，只有虚心学 习，才能熟练掌握设备使用技巧，确保手 术顺利。 科室质量控制 -不要拒绝工程师对设备介绍 科室质量控制团队建设 团队的形成：必须有一个好的原意吃苦带头人。 我们四个同龄人，互相支持，同感共苦。 正是这样的团队，我们才能发展到今天。 一个人完成不了几例手术，团队的前进才是一个科室的 进步。 团队知识更新： 团队技术发展： 团队协作互补： 手术室配合: 麻醉科配合: 我的口头禅：我们的每一个医生都是好医生 查房面对病人：我开会时我会交代病人另外一 个医生给你手术，她和我一样优秀。 科室质量控制-培训 对全科室医护人员对相关知识培训: 科室培训： 外出学习：每年一定外出开会学习交流 邀请教授： 医护同时培训 对病人及家属宣教: 面对并发症，医务人员正确认识对待，将 损害降到最低 科室质量控制 -单病种临床路径与费用控制 五种手术进入单病种临床路径与费用： 附件囊肿 异位妊娠 子宫切除 宫颈癌 肌瘤剔除 诊疗行为进一步规范，更能做到合理用药合理检查合 理诊疗。 科室质量控制-对并发症的认识 灾难性并发症：对病人是灾难，对医护人员也是灾难。 影响团队工作情绪： 影响团队技术发展： 医护共同面对：科主任永远是救火第一人，永远要保护自己下属 ，事情过后要总结经验。 正视问题：允许下级医生暂时回避，但科主任不能推卸责任。 解决并发症 解决家属思想问题 解决费用问题 去面对各种质疑误解和议论。 承受经济处罚-因为你是主任 近三年妇科手术情况分析 200820092010 总手术数112511181493 腹腔镜手术711650764 开腹手术12550352 阴式手术464054 宫腔镜手术495062 同时胆囊手术121315 其它194200261 1 阴式手术与宫腔镜手术基本相同 2 腹腔镜明显减少,开腹手术明显增多 分析原因:能够客观 选择手术适应症,不 再追求腹腔镜手术 率,手术安全永远第 一位 近三年妇科手术开展情况 开腹手术率增加，腹腔镜手术率有所下降 妇科三年腹腔镜手术构成情况 肌瘤剔除病例数目减少 子宫全切腹腔镜比例下降 宫颈癌子宫内膜癌比例下降 异位妊娠 DIE病例数目增加 1 腹腔镜只能看不 能触摸,小肌瘤极 易漏诊 2大子宫阴道取出 非常困难.手术时 间明显延长 3癌症手术强调标 准化规范化治疗 腹腔镜并发症发生情况 并发症明显减少 并发症多与电损伤有关 穿刺并发症、缝合并发症明显减少 二次开腹、中转开腹率明显减少 近三年腹腔镜与开腹比较 200820092010 开腹腹腔镜开腹腹腔镜开腹腹腔镜 子宫全切次全切162251174230200210 肌瘤剔除549074809570 宫颈癌子宫内膜癌604158258220 DIE20255201538 阴道成型114015015 卵巢癌402532602 附件手术、内膜异位 DIE、 阴道成型是最恰当手术适应症. 大子宫、多发性子宫肌瘤不再盲目追求腹腔镜手术率 妇科腹腔镜手术病人构成 病人职业、经济条件、年龄不是腹 腔镜手术选择的条件，疾病本身与 技术水平是腹腔镜手术适应症。 医疗保险病人 21% 单位直报病人 1% 自费病人 5% 城镇医保病人 5% 新农合病人 68% 合计100% 持续质量改进 恰当选择手术方式，提高医疗质量是我们的目标