低血容量休克复苏指南解读课件_1

LOGO 低血容量休克复苏指南 解读 青岛大学医学院 附属医院 ICU 低血容量休克(hypovolemic shock) 是临床常见威胁生命的综合征之一,也 是外科最常见的一类休克。 在现代抢救条件下,低血容量休克直 接致死已较少见,其主要死因是组织低 灌注以及大出血、感染和再灌注损伤 等引起的多器官功能不全综合征 (MODS)。 低血容量休克指南(以下简 称指南)旨在全面回顾和总结 低血容量休克各方面(包括定义、 病理生理、早期诊断、监测、治疗 及复苏终点的判断)的共识性意见, 根据相关证据提出推荐意见,规范 低血容量休克的诊治。 研究课 题分级 标准推荐 级别 标准 大样本、随机研究、结果清晰 ,假阳性或假阴性的错误很低 A至少有2项级研究结果支 持 小样本、随机研究,结果不确 定,假阳性和(或)假阴性的错 误较高 B仅有1项级研究结果支持 非随机、同期控制研究C仅有级研究结果支持 非随机、历史控制和专家意见D至少有1项级研究结果支 持 病例报道,非控制研究和专家 意见 E仅有级或研究结果支 持 推荐级别依据Delphi分级法(见表1) 推荐意见1：应重视临床低血容量休 克及其危害(E级)。 低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注 相关,因此提高其救治率关键在于尽早去除休克病 因, 尽快恢复有效的组织灌注,改善组织细胞氧供 ,重建氧供需平衡并恢复细胞正常功能。因此,低 血容量休克的临床复苏必须在有效、及时地评估 指导下进行,这对调整治疗方案和减少死亡具有重 要意义。 推荐意见2：传统的诊断指标对低血 容量休克的早期诊断有一定的局限性 (C级) v传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括 精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降 (90mmHg或较基础血压下降40mmHg， 1mmHg0.133kPa)或脉压差减少(100min、中心静脉 压(CVP)70%。但DO2和SVO2对 低血容量休克液体复苏的指导价值尚 缺乏有力的循证证据。 动脉血乳酸 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧 高度敏感的指标之一,动脉血乳酸增 高常先于其他休克征象。动脉血乳酸 持续动态监测对早期诊断休克,判定 组织缺氧情况,指导液体复苏及评估 预后有重要意义。 血乳酸正常值为1-2 mmol/L。以乳 酸清除率正常化作为复苏终点比传统 的血压、尿量、心脏指数及DO2更有优 势。有研究显示,血乳酸水平与低血容 量休克患者的预后密切相关,持续高水 平的血乳酸(4 mmol/L)预示患者预后 不佳,血乳酸清除率比单纯血乳酸值能 更好地反映患者预后。 pHi和PgCO2 能够反映肠道组织的血流灌注情况 和病理损害,同时能够反映全身组织的 氧合状态,对评价胃肠道黏膜内代谢情 况,评估复苏效果有一定价值。 低血容量休克的治疗 v 推荐意见9：积极纠正低血容量休克的病因 是治疗的基本措施(D级)。 v推荐意见10：对于出血部位明确、存在活 动性失血的休克病人，应尽快进行手术或 介入止血(D级)。 v推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手 段在内的各种必要方法，检查与评估出血 部位不明确、存在活动性失血的病人(D级) 。 液体复苏 v晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐 溶液) 优点 缺点 v胶体溶液(如白蛋白和羟乙基淀粉) 优点 缺点 v近期完成的全球首个多中心随机开放平行 对照研究比较了羟乙基淀粉(HES 130/0.4) 和白蛋白对腹部手术患者预后的影响,结果 显示,在降低术后并发症发生率及安全性方 面,HES 130/0.4与白蛋白疗效一致,在药物 经济学方面,HES 130/0.4优于白蛋白。 v5%葡萄糖溶液会很快分布到细胞内间隙,因 此不推荐用于液体复苏治疗。 v作为天然胶体，白蛋白构成正常血浆中维 持容量与胶体渗透压的主要成分，因此在 容量复苏过程中常被选择用于液体复苏。 但白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病 的潜在风险 推荐意见13：目前，尚无足够的 证据表明晶体液与胶体液用于低 血容量休克液体复苏的疗效与安 全性方面有明显差异(C级)。 推荐意见12：应用人工胶体进 行复苏时，应注意不同人工胶 体的安全性问题(C级)。 推荐意见14：为保证液体复苏速 度，必须尽快建立有效静脉通路 (E级) v静脉通路的重要性：低血容量休克时进行液体复 苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢 失液体，以改善组织灌注。因此，在紧急容量复 苏时必须迅速建立有效的静脉通路。中心静脉导 管以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量 复苏的前提下进行。 推荐意见15：对于血红蛋白10g (kgmin)时以血管 -受体兴奋为主，收缩血管。 v 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作为1、2受体激动剂可使心 肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。 v 去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林 仅用于难治性休克 ，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程 度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。 推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强 调积极病因处理与容量复苏；不主张 常规使用碳酸氢钠(D级)。 v 快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律 失常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的 酸中毒，但不主张常规使用。研究表明，代谢性酸中毒 的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组 织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液 碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失 血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或 pH4mmolL)预示病人的预 后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映 病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP 和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达到血乳酸浓度正 常(2mmolL)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢 复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降至 正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显 增加。 推荐意见22：碱缺失的水平与预 后密切相关，复苏时应动态监测 (B级) v多项研究表明，碱缺失与病人的预后密切相关， 其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺 失的值越低，MODS发生率、病死率和凝血障碍的 发生率越高，住院时间越长。 指南中特别列出的“未控制出血的失血性休 克”是低血容量休克的一种特殊状态和类型。对 出血未控制的失血性休克患者,应早期采用控制性 复苏,收缩压维持在8090 mmHg,以保证重要脏器 的基本灌注,并尽快止血。出血控制后再进行积极 容量复苏。 推荐意见23：对出血未控制的失血性休克 病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持 在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌 注，并尽快止血；出血控制后再进行积极 容量复苏(D级)。 推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发 伤病人、老年病人及高血压病人应避 免控制性复苏(E级)。 v对于合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早 期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物， 将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而 不宜延迟复苏。允许性低血压在老年病人应谨慎 使用，在有高血压病史的病人也应视为禁忌。 复苏终点与预后评估指标 v传统临床指标对于指导治疗有积极临床意义,但不 能作为复苏的终点指标。 v动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率在临 床研究和实践中具有判