外科休克病人的护理0ppt课件

外科休克病人的护理 苗绍祥 一、什么是休克？ 休克是生命重要器官的毛细血管 灌流量急剧减少，所引起的组织代谢 障碍和细胞受损的综合征。 休克的临床表现： 表情淡漠、面色苍白、皮肤湿冷 、脉搏细速、血压下降、尿量减少。 概括 l面色苍白手冰凉 血压下降脉率快 l呼吸困难口发绀 器官衰竭尿量少 微循环结构和生理特点 n 微循环结构 n 微循环生理特点 （2）直捷通路 （1）动静脉短路 （3）营养通路 1. 微 循 环 结 构 2.微循环生理特点 （1）管壁薄 （2）分布广、潜在容量大 （3）压力低、流速慢 （4）微循环的调节 （5）影响毛细血管灌流量的因素 二、休克的分类 （一）按休克原因 分类 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克 （二）按休克血流 动力学特点分类 1.低排高阻型休克 2.高排低阻型休克 一、休克病理生理改变 l有效循环血容量的维持有赖于 血容量 血管床容积 心排血 三、休克的发病机制 （一）微循环缺血期 急 性 失 血 总 血 量 V 回 心 血 量 心 输 出 量 血 压 压力感受器 化学感受器 交感N 兴奋 血中儿 茶酚胺 交感-肾上腺 髓质系统兴奋 机体变化 （一）微循环缺血期 1.选择性微血管收缩： 代偿意义： （1）保证生命重要器官脑和心血流 （2）增加循环血量 （3）增加外周阻力，提高血压 还有“内源性补液”和“自身输血”的 代偿作用。 2.心肌收缩力加强，心率加快 此期微循环变化的主要特点是 ：小血管收缩，微循环血流灌流 量处于“少灌少流”状态，而且 灌少于流，导致组织缺血性缺氧 。 缺血缺氧期微循环变化 （二）微循环淤血期 毛细血管扩张开放淤血 毛细血管壁通透性增加 此期微循环变化的主要特点是： 毛细血管开放数增多，微循环 血液灌流量处于“多灌少流”的 状态，血流缓慢，造成微循环血 液淤滞。 淤血期微循环变化 微循环淤血期 持续严重的 微血管收缩 灌 流 量 缺 血 缺 氧 酸性 产物 堆积 组 织 胺 毛细血管前 括约肌松弛 毛细血管 扩张开放 血 管 容 积 循 环 血 量 血 压 压力感受器 化学感受器 交 感 N 兴 奋 恶 性 循 环 （三）微循环衰竭期 此期微循环变化的主要特点是： DIC形成，微循环血流灌流量处 于“不灌不流”的状况。 引起组织细胞坏死和细胞自溶， 从而导致重要器官功能衰竭。 l微循环变化 三、内脏器官继发性损害 l肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张， 严重时ARDS。 l肾：肾血流量水钠潴留,尿量,急性肾 衰 l心：冠状A血流缺血、酸中毒心肌受损 l脑：脑灌注压、血流量脑缺氧 l肝：合成、代谢功能受破坏 分期休克代偿偿期 休克抑制期 神志 口渴 皮肤粘膜 脉搏 血压压 周围围 循环环 尿量 失血量 临床表现与诊断 分期休克代偿偿期 休克抑制期 神志清楚伴痛苦表情 口渴口渴 皮肤粘膜 开始苍苍白发发凉 脉搏1600ml (40%) 临床表现与诊断 处理原则： 尽早去除病因， 迅速恢复有效循环血量，纠正微 循环障碍，增强心肌功能。 1、一般紧急措施： q立即控制创伤所致的大出血 q急救：动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位 q保持呼吸道通畅 q采取休克体位头及躯干抬高20-30， 下肢抬高15-20。 q其他：注意保暖，尽量减少搬动。 2、补充血容量快速 3、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物： 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 6、改善微循环 早期：立即用肝素 晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋 7、皮质激素和其他药物的应用 二、护理评估 （一）健康史 外科休克的高危因素评估 （二）身体状况 1.休克早期(估计失血小于总血容量的20) l神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜 干燥、呼吸加快、心跳增速。 l血压则可正常或稍增高，舒张压可升高， 脉压缩小。 l外周静脉充盈度降低、尿量减少。 l体位改变时引起的心率增加以及舒张压的 下降，有助于发现轻、中度血容量降低。 2.休克期 l病人表现为神志淡漠、反应迟钝。 l心率增快明显，脉搏100120次分、 细弱。 l血压下降1.01.5有休克；严重休克时2.0 。 5尿量 l休克患者应留置导尿管监测每小时尿量， 尿量反映了肾的灌注状况。 l尿量少于 20mlh，反映肾脏灌注不当。 l肾脏血流灌注良好，尿量超过30mlh。 （二）一般护理 1.体位 2.保暖 3.吸氧:68L/min 4.避免外伤与感染 (三)扩容的护理 l补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品 。 l晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。 l胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血 浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。 l在休克的最初复苏中也可用37.5高渗盐 液治疗。 l补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时 间愈长，愈严重，补充量也愈大。 血容量恢复的依据： l动脉血压接近正常，平均动脉压在70 90mmHg，脉压超过30mmHg。 l中心静脉压为1215cmH20，或P 为1518mmHg。 l尿量维持在30mlh以上。 l外周循环好转、组织灌注改善、面唇红 润、肢端温暖、脉搏有力等。 平均动脉压 英文缩写为 MAP（mean artery pressure）一个心动周期中 动脉血压的平均值称为平均动脉压。*正常成年人平均动脉压 通常60mmHg,以确保重要脏器的血供。计算公式如下：平均 动脉压(收缩压2舒张压)/3。也有人认为平均动脉压舒 张压1/3脉压差。脉压差收缩压舒张压！ (四) 血管活性药物 l血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注，作 为暂时应急措施，保生命器官灌注。 l血管扩张药降低血管阻抗，降低心脏后负荷， 增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后 用。 l药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。 l监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收 缩压应维持在110130mmHg以上，舒张压60 80mmHg较为理想。 1常用血管活性药物 缩血管药 (1)去甲肾上腺素： l血管收缩剂，兴奋受体，收缩外周血管，升高 血压，扩张冠状动脉。 l可激活l受体而增加心肌收缩力与心排血。 l半衰期为23 min。 l可以24 mg加入5葡萄糖 100ml中静脉滴注 ，通过调节滴速以达到预期作用。 (2)多巴胺： l最常用的血管活性药物，作用与浓度有关 。 l低浓度13g(kgmin)时，激活多巴胺 受体，扩张肾、肠系膜及内脏血管。 l浓度为310g(kgmin)时，激活2受 体，增加心率、心肌收缩性与心排血量。 l剂量15g(kgmin)时，主要兴奋受体 ，起血管收缩作用。 (3)多巴酚丁胺： l有很强的l受体兴奋作用，增加心肌收缩 性、心率与心排血量。 l降低肺动脉楔压，很少诱发心律失常。 l多巴酚丁胺静脉滴注浓度通常为210g (kgmin)。 (4)异丙肾上腺素： l纯受体兴奋剂，增加心肌收缩性、心率 与心排血量。 l扩张肠系膜与骨骼肌血管床。 l对心源性休克，异丙肾上腺素可增加异位 心律的出现，应慎用。 扩血管药 (1)硝普钠(nitroprusside)： l作用开始迅速，持续约13min。 l能同时扩张小动脉与静脉，降低前后负荷及心 室充盈压，增加每搏容量。 l持续静脉点滴，速度控制在20100gmin。 l初起量宜小，每510min增加10gmin，以 达到预期效果。 l使用时注意避光，长时间大剂量使用可致硫氰 酸中毒。 (2)酚妥拉明： l受体阻断剂，扩张动脉与静脉，降低外 周血管阻抗，可使血压下降。 l主要降低后负荷，可用于低排高阻型心源 性休克，肺水肿等情况。 l使用时以2040mg加入葡萄糖液中缓慢 滴注。 l作用时间长，应注意补充血容量，以免引 起血压骤降的不良反应。 (3)山莨菪碱(654-2)： l是抗胆碱能药物，可解除平滑肌痉挛使血 管舒张，改善微循环。 l用于休克治疗时，静注每次10mg，每 15min 1次，或4080mgh持续静脉点 滴，直到症状改善。 (五)配合治疗原发病 l外科疾病引起的休克不少需要手术处理。 l创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、 必要时伤口处理。 l失血性休克应迅速查明原因，及时控制出 血。 l感染性休克需积极控制感染，除选用有效 抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必 要。 (六)配合进行其他护理 1.纠正酸碱失衡 l休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸 性碱中毒。 l随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎 不可避免地引致代谢性酸中毒。 l酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管 内凝血的发生，应当纠正。 2.全身支持疗法的护理 （1）皮质激素以及其他药物的应用 l改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增 强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异 生、并有中和毒素作用。 l使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、 短疗程、静脉给予。 （2）能量合剂、ATP-氯化镁、vitC （3）及时处理DIC （4）营养支持 l 由于严重的应激，创伤、感染及休克患者 常处于高分解代谢状况。 l对于重危病人而言，创口的愈合、组织修 复、呼吸机解脱，甚至长期存活均可能受 营养状况的影响。 l一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展 肠内或肠外营养支持。 3.维护重要器官功能 （1）维护心功能 l洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差，或 伴有心力衰竭的休克病人。 l常用毛花苷C注射液0.20.4 mg静注。 l或以地高辛(digoxin)0.5 mg首剂静注，并 以 0.25mgd维持。 l纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。 l心功不全要减慢滴速。 （2）肺功能不全的防治 l 休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予 吸氧。 l在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅 助通气，以维持 Pa02在70mmHg以上。 l对氧耗依赖于氧供的病人，增加氧供量十分重 要，用呼气末正压通气(PEEP)，可以提高血氧 饱和度。 l控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应 及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。 （3）肾功能的维护 l在休克纠正后依然少尿，则可使用襻利尿剂呋 塞米40mg，静注，如无反应，半小时后加倍剂 量重复使用。 l为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间 高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。 l一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹 膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入 ，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。 小结 1、一般紧急措施： q立即控制创伤所致的大出血 q急救：动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位 q保持呼吸道通畅 q采取休克体位头及躯干抬高20-30，下 肢抬高15-20。 q其他：注意保暖，尽量减少搬动。 处理原则： 尽早去除病因， 迅速恢复有效循环血量，纠正微 循环障碍，增强心肌功能。 2、补充血容量快速 3、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物： 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 6、改善微循环 早期：立即