小儿感染性休克及mods

小儿感染性休克及MODS 复旦大学附属儿科医院 2007 休克概念 n休克是一种复杂的病理生理过程及临床综合征 n各种致病因素引发的机体急性微循环障碍和组织灌注不足， 并导致各脏器功能不全和广泛细胞受损 n儿科中低血容量休克，感染性休克(septic shock)最常见 休克分类 分类 常见病因 低血容量 失血，血浆或体液大量丢失 创伤性 外伤，烧伤 心源性 暴发性心肌炎，急性心力衰竭，严重心律紊乱 心脏压迫性 张力性气胸，心包填塞 心脏梗阻性 肺栓塞，机械通气，主动脉机械性梗阻 分布性 脓毒血症脓毒血症，过敏症，感染性休克综合征感染性休克综合征 神经源性 脑外伤，严重缺氧性脑病 内分泌 胰岛素性，肾上腺皮质功能不全 感染性休克病因 n细菌：大肠杆菌、痢疾杆菌、脑膜炎球菌、克雷伯菌 金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌、厌氧菌 n其他病原体：包括病毒、真菌、立克次体等 n原发疾病: 肺炎、败血症，皮肤感染， 脑膜炎、肠道感染 n机体免疫功能下降：肿瘤化疗，免疫缺陷、应用免疫抑制剂，侵入 性诊疗操作 脓毒症（sepsis） *菌血症(bacteremia)： 细菌短暂入血，无中毒症状，血菌落38或90次/分（或同年龄2SD） n呼吸急促，20次/分（或同年龄2SD） n血白分12109/L或10% 有关SIRS的假说 n微循环障碍： 微循环障碍与微聚物 免疫复合物形成 广泛自身破坏性炎症 n炎症介质： 巨嗜细胞过度活化炎性介质调节失控 微循环缺氧及再灌注使组织炎性反应加重 n肠道屏障损伤： 肠道菌繁殖与移行，内毒素释放 微循环障碍学说 微循环障碍、DIC 微血栓聚积 毛细血管血流缓慢 组织和细胞 缺氧、酸中毒 血小板，内皮细胞 释放炎性介质 （5HT，His） 白细胞聚集 补体激活 血管内皮损伤 血浆渗出 炎症细胞浸润 组织广泛炎症 线粒体功能损害 细胞变性坏死 器官组织损伤 功能障碍 内毒素低血容量应激反应 炎性介质学说 严重感染创伤缺血缺氧 产生、表达、释放 大量炎性介质 巨噬细胞过度激活 炎症效应细胞 补体系统 凝血系统 TNF-，IL-1,6,8 内皮细胞损伤 血小板粘附 氧自由基，脂质产物 组织胺，5HT，环氧酶 细胞严重受损 激活 脏器损伤和 功能衰竭 肠源性学说 肠道感染 肠道缺血缺氧 肠菌丛失调 肠屏障破坏 细菌和毒素移位 肠内细菌异常繁殖 清除功能下降 粘膜通透性增高 血液，远处器官 微循环障碍免疫系统激活 自身组织破坏 脏器功能衰竭 肠道功能紊乱 创伤、应激 原发致病因素 PAF, TNF, IL-1 PMN, M 炎症介质水平与病情 Kevin J. Tracey 2007 凝血系统紊乱 n内皮细胞屏障受损，凝血机制激活，微循环障碍 n促凝和抗凝平衡机制失控：血栓调节蛋白，蛋白C， 凝血酶，组织因子，组织因子抑制物 nDIC：加重微循环障碍，促进组织缺血缺氧和SIRS 过程 SIRS的损伤的三个环节 微循环障碍 凝血机制障碍 炎症损伤 I：败血症或SIRS早期。 体温过高或过低；HR加快；RR加快；WBC异常 II：败血症综合征(Sepsis syndrome) 同时伴以下中一项：精神状态异常,低氧血症,高乳酸血症,少尿 III：早期败血症休克(Early septic shock) 败血症综合征血压下降、微循环充盈差，抗休克治疗有反应 IV：难治性败血症休克(Refractory septic shock) 败血症休克血压下降、微循环差1h、需用正性血管活性药物维持 V：多脏器功能障碍综合征(MODS) 发生DIC、ARDS、肝、肾及脑功能障碍 VI：死亡 SIRS临床分期 SIRS 发生与发展 脓毒症 脓毒性 休克 多脏器 功能衰竭 SIRS 休克病理生理过程 介质释放介质释放 血管扩张血管扩张 毛细血管渗漏毛细血管渗漏心肌抑制因子心肌抑制因子 前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量血压 血压 交感神经递质释放交感神经递质释放 血管收缩血管收缩 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 代偿期代偿期 心肌灌注心肌灌注 心肌耗氧量心肌耗氧量 心输出量心输出量组织缺血缺氧组织缺血缺氧 失代偿期失代偿期 微循环障碍微循环障碍MODS MODS 缺血缺氧期 皮肤内脏微血管收缩，微循环灌注，自身输液 淤血缺氧期 无氧代谢产物(乳酸)，微动脉舒张和微静脉收缩 导致血流瘀滞和流体静压 微循环衰竭期 微循环血浆外渗和瘀血，血液黏度，DIC 休克病理生理 病理生理 细胞功能障碍 Na+-K+-ATP 酶运转障碍，细胞水肿 线粒体受损，ATP生成减少，乳酸堆积 病理生理 代谢改变 n初期：糖原、脂肪分解代谢，血糖 n晚期：糖原耗竭，血糖 n酸碱平衡：呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 混合性酸中毒 重要脏器损害和功能衰竭 肺脏 ARDS 心脏 心肌细胞空泡变性，心功能衰竭 肝脏 肝细胞变性坏死 肾脏 肾间质水肿，急性肾小管坏死 脑 脑水肿，脑死亡 血液系统 DIC 消化道 中毒性肠麻痹，坏死性肠炎 病理生理 脓毒症及休克 发热，皮疹 肢端苍白，发绀，肢凉，脉搏细弱。 心率，呼吸增快，晚期心衰 血压正常，脉压增宽，外周血管阻力 毛细血管充盈时间延长 尿量减少 意识改变：烦躁、淡漠、昏迷 临床表现 临床表现 新生儿及年幼儿 表现非特异性表现非特异性，易误诊和漏诊 发热或体温不升、反应淡漠，面色及食欲差，哭声低 呼吸窘迫或暂停、腹胀呕吐、腹泻、黄疸、嗜睡、惊厥 皮肤瘀点瘀斑或脓疱疹等；皮肤花纹 常并发多系统功能障碍 MODS临床特点 n贯序性脏器功能衰竭 n器官衰竭不直接来自于原发伤 n从原发伤至发生器官衰竭不在同一时间 n并非所有病人都有细菌学证据 n30病人死亡后无病灶发现 n明确并治疗感染不一定能改善存活率 生化早期改变 低氧血症 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒过度通气（低CO2血症） 血乳酸正常或轻度升高，高血糖 轻度凝血功能异常，D-dimer 实验室检查 ET-PCO2与微循环血流 实验室检查 生化晚期改变 低氧血症 混合性酸中毒（ARDS） 血乳酸升高，低血糖，电解质紊乱 明显凝血障碍（凝血障碍纤溶亢进） 生化酶系异常（CK，LDH，GOT） 细菌培养 血象，CRP，PCT 血培养：多次、动静脉血 特殊细菌培养：厌氧菌、L型菌培养 骨髓、脓液、胸腔积液、腹水、脑脊液等培养 细菌涂片 感染部位标本，瘀点瘀斑 实验室检查 C反应蛋白与前降钙素 Bernard Uzzan：Crit Care Med 2006 PCT CRP C反应蛋白与前降钙素 感染性休克的诊断 n脓毒症病史及表现 n微循环障碍，血压改变 nSIRS特征 代偿期休克(早期)诊断 n符合下6项中之3项即可 意识改变:烦躁不安或萎靡,表情淡漠,意识模糊,昏迷惊厥。 皮肤改变:面色苍灰,唇周指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉。 (暖休克者可有面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥) 心率脉搏:外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快。 毛细血管再充盈时间 3 s 。 尿量减少 3 。 失代偿期休克(晚期)诊断 n失代偿期(晚期) : 符合下列其中 1 项即可诊断 代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加, 同时有休克代偿期表现。 血压下降: 收缩压5 ug/kg.min)等维持 心率 婴儿200；儿童180 心搏骤停 或 血pH 90 儿童70 PaO2 8.7kPa，或需MV(此外手术后24h) 神经系统 X昏迷评分 85.5 umol/L AST或LDH 正常值2倍 (无溶血)。 X 肝性脑病 II级或以上 中国小儿MODS诊断标准 (3) 治疗 治疗目标 恢复各脏器基本血流灌注 维持氧输送 控制基础疾病和防治脏器功能衰竭 治疗原则 提高平均动脉血压，保证重要脏器循环 改善组织氧供：输氧，纠正贫血，降低氧消耗 改善心功能，多脏器功能支持 控制感染和SIRS 治疗 氧疗和呼吸支持 给氧或 CPAP 呼吸不稳定者：气管插管和机械通气 纠正贫血：血Hb 90g/L 维持动脉 PaO2 65 mmHg 治疗 建立输液通路 周围静脉 中央静脉插管 骨髓输液 静脉切开 迅速建立 1 3 条静脉通路 通路建立同时，采取血标本 循环支持 补充血容量 氧输送 血管动力 微循环 内环境 心输出量 晶体溶液 生理盐水、林格氏液、等张晶体液 效果：等张液25保留于血管内 低张液8保留于血管内 6右旋糖酐 白蛋白等血制品 5白蛋白(+生理盐水) 10ml/kg 扩容液体 扩容疗法 n初期扩容(1h) 晶体等张液或低右，静注及快速静滴，20ml/kg 必要时可后续追加1020ml/kg12次 纠酸：每次NaHCO3 1mmol/kg n继续扩容(6h) 晶体胶体液：1015ml/kg/h 等张或2/3张液体 n维持扩容(624h) 补液量 60100ml/kg 1/2张晶体液或胶体液 支持目标 n毛细血管充盈时间1 ml/kg/hr n意识转清 n监测指标：脉氧饱和度，心电监护 血流动力学：CVP(6-12),PAWP (8-12),PiCCO 体温，内环境（乳酸，SvO2） 氧输送：DO2CO(SaO2SvO2)1.36Hb 动脉血压 (ABP) 桡动脉 压力换能器 锁骨下静脉 股动脉 PiCCO 氧输送 DO2600 VO2 Otero RM CHEST 2006; 130 170 休克病人氧输送监测 BNP = brain natriuretic peptide r-APC = recombinant activated protein C Otero RM CHEST 2006; 130 各种休克的血流动力学变化 n基础：呼吸支持，改善灌注 n过度通气：低碳酸血症、呼碱 n碳酸氢钠应用：必须先建立有效通气 纠正水电解质、酸碱平衡 n支持血压，强心作用 n采用最低有效剂量（药物具有一定毒性） n半衰期短，需持续给药 n不同个体的药物反应存在差异 n病人肝肾功能状况会影响药物的代谢 血管活性药物 常用血管活性药物 氨比酮和米力农：磷酸二脂酶抑制剂 米力农:2575 ug/kg iv,维持0.250.75 ug/kg.min 非肾上腺素类增强心脏收缩的药物，扩张血管 用于高循环动力性感染性休克（扩容后） 血管扩张剂(硝普钠，硝酸甘油)： 用于血管阻力持续增加 山莨菪碱(654-2)：抗胆碱能药物 改善微循环 其他血管活性药物 对输液无反应考虑： 存在心功能不全，张力性气胸 新生儿动脉导管关闭,存在导管依赖性先心 酸中毒或电解质紊乱 需使用血管活性药物 问题处理 DIC防治 n肝素治疗 大剂量：抗凝，作用于凝血过程的多个环节 小剂量：预防血栓形成；治疗DIC n小剂量肝素优点： 每次 515 iu/kg，每日34次 能有效阻止DIC发展 安全有效，不易出现出血并发症 适用于采血困难和出血倾向的危重病人 n补充血小板和凝血因子 nAT-：50-70u/kg 抗感染治疗 抗生素应用原则： 血培养留取后立即尽早使用 足量、联合应用 调整抗菌素：给药48h72h，临床疗效欠佳时 培养结果或药敏试验 抗生素选择应考虑的因素： 年龄 （围产期需注意母亲妊娠史） 感染部位（呼吸道、中枢、消化道、尿路感染） 基础疾病（肿瘤、粒细胞减少） 屏障受损（气管插管、导尿管、中央静脉插管等） 对广谱抗生素或超广谱抗生素无效时考虑真菌感染 抗感染治疗 肾上腺皮质激素 治疗应用现状： 有争议 临床试验显示并不能降低休克死亡率 不主张常规应用，用于重症休克 临床应用： 儿茶酚胺抵抗性休克，难治性休克 休克同时伴SIRS 方法：氢考35 mg/kg. d 或甲强龙23 mg/ kg. d 疗程 37 d MODS处理原则 及早发现和干预 积极治疗原发病 控制SIRS和毒血症 早期脏器功能支持 对症处理 n强心药物应用 n维护呼吸功能，防治ARDS n肾功能维护（扩容、利尿，透析） n脑水肿防治 nDIC治疗（肝素、补充VitK、新鲜冻血浆、血小板） n维持胃肠道功能 n血液净化治疗（CRRT) nECMO支持 MODS防治措施 血液净化治疗 脑功能支持和保护 维持正常血压，保持有效脑灌注和氧输送 头部低温：降低脑损害和氧耗 控制惊厥、控制高热 脑水肿防治：脱水剂，激素，白蛋白 脑细胞功能支持：抗氧化剂，生长因子 休克的一些特殊命名