重症肌无力诊断和治疗的新进展-43页精品培训课件教案ppt

重症肌无力诊断和治疗 的新进展 中山大学附属一院神经科 定 义 重点累及神经肌肉接头处突触后膜 上乙酰胆碱受体（AchR），主要由 AchR的抗体介导的细胞免疫依赖性， 补体参与的自身免疫性疾病。 历史： n1672-英国牛津生理学家Thomas Willis描述第一例MG的表 现。 n1877-伦敦Sameul Wilks报道了第一例肌无力危象。 n上世纪初认识临床表现 n上世纪30年代定位于突触前膜 n上世纪60年代认为与自身免疫有关 n上世纪70年代初将-银环蛇毒素用于本病的研究，才发现 病变部位。 证明与免疫障碍有关的条件 n1、常合并其它自身免疫性疾病，如甲 亢、SLE、干燥综合征、肌炎等。 n2、血中可测到多种自身抗体，如 AchRab、ANA、抗心肌抗体和抗突触 前膜抗体等。 n3、有T细胞和NK细胞表型的变化。 证明与免疫障碍有关的条件 n4、胸腺增生或肿瘤。 n5、胸腺中上皮样细胞表面有AchR样抗 原决定族的表达。 n6、MG的病变部位不仅仅是在神经肌 肉接头处。 乙酰胆碱受体的结构 实验根据： 1、MG病人的CSF中AchRab（） IgG增高 2、MG病人有EEG异常 3、有细胞免疫和免疫调节的异常（见作 者1999文章） 4、伴有心脏损害（见作者1999文章） 临床根据： 1、MG病人发现有锥体束征 2、MG病人发现有心肌和肝脏病变心力 衰竭和心肌损害 3、有植物神经受累血管舒缩功能障碍、 瞳孔扩大，对光反射减弱或消失 临床根据 4、有听觉传导障碍耳鸣和听力障碍 5、末梢神经损害 6、智能减退 统称为骨骼肌以外的损害（文章发 表在04年中华内科杂志） 鉴 别 诊 断 n眼部解剖与疾病鉴别 1、眼睑下垂 神经性 按神经支配分布 如动眼神经、面肌痉挛 肌肉性 眼肌型肌营养不良 神经-肌肉接头 鉴 别 诊 断 2、复视 神经性动眼、滑车、外展 神经-肌肉接头眼外肌的疲劳性 、症状的波动性 鉴 别 诊 断 n吞咽困难的鉴别 1、球麻痹（真性、假性） 2、肌张力异常（帕金森、小脑病变） 3、疲劳性 鉴 别 诊 断 n呼吸困难的鉴别 1、神经性 周围性 GBS 中枢性 脑病 脊髓病 2、神经肌肉接头处 肌无力危象 胆碱能危象：N样呼吸去极化中枢抑制；M样心 跳骤停，血压下降 反抝性危象 鉴 别 诊 断 n四肢肌无力鉴别 1、神经性 上运动神经元脑、脊髓 下运动神经元GBS 2、肌肉性：多发性肌炎、周围性麻痹 鉴 别 诊 断 3、神经-肌肉接头 （1）重症肌无力 （2）Lambert-Eaton（和氨基糖甙类药） （Ach合成、释放减少） （3）有机磷中毒：Ach酶抑制剂 （4）肉毒杆菌中毒、高血鎂阻碍钙离子进 入神经末梢，突触前膜病变，囊泡不能释 放。 （5）美洲箭毒素与AchR结合 六、诊断的步骤与常见错误 n1、疲劳实验 注意鉴别无力和痉挛 n2、新斯的明实验 观察时间应在20-60分钟 n3、单纤维肌电图 ：颤抖（Jitter）增宽或阻 滞 阻滞数目在MG肌肉中增加。 普通EMG重复电刺激出现衰减反应。 应在停用AchE I 24h后检查 七、胸 腺 问 题 n70的MG胸腺增生，小儿、女性多 n10的MG胸腺瘤，中年后起病的男性 多，应进行胸腺的CT或MRI检查 七、胸 腺 问 题 1、应该首选胸腺切除的理由 A、胸腺内有肌样细胞可启动自身免疫 B、胸腺内有AchR致敏的T细胞 C、胸腺内有分泌AchR抗体的B细胞 D、大量的病例证实愈早切除的愈早根治 2、手术的改进 3、手术后病程与治疗 八、药 物 治 疗 A、激素 （1）激素的应用：冲击疗法、大剂量疗法 、小剂量疗法 （2）激素的一过性加重：从用药117天 开始，持续120天。 机制： 1、从EMG发现N-M-J急性抑 制； 2、促发胆碱能危象； 3、使AchR-ab增高 八、药 物 治 疗 （3）激素的应用技巧： 1、重症用小剂量法 2、轻症用大剂量法 3、有呼吸机才能冲击 （4）激素的应用误区： 1、激素恐惧谈虎色变。 2、激素的滥用剂量、方法、用量、应用对 象的错误。 （5）应十分熟悉激素的各种副作用的处理。 八、药 物 治 疗 nB、胆碱酯酶抑制剂 1、改善症状的最有效方法 2、单独长期应用易致受体的萎缩 3、手术后超敏状态，宜减量应用。 4、疗效独到的“干涸疗法”。 nC、中药治疗 nD、难治型MG的综合治疗法正在探索之中 治疗与移植思维 n英国科学家贝弗里奇说：移植思维是 科学发展的一种重要方法。大多数的 发现都可以应用于所在领域以外的领 域，而应用于新领域时，往往有促进 进一步的发现。重大的科学成果有时 来自移植。 治疗与移植思维 n血浆置换疗法-移植于肾功能衰竭的治疗 n危象患者有呼吸困难 n方法：将患者的动脉血抽出2000-4000毫升 ，经过过滤，回输 n时间约5-8小时后，症状明显改善 n副作用：心力衰竭、心律失常 低血压休克 治疗与移植思维 n移植方法大剂量免疫球蛋白冲击疗 法 n对象：所有重症肌无力患者 n方法：400毫克/公斤 n时间：5天 n疗效：症状在一周后明显改善 治疗与移植思维 n移植方法免疫抑制剂治疗 n对象：难治性重症肌无力患者 n方法：成人每周400毫克，总量4-6克 n疗效 科学创新与发散思维 n发散思维，又称为扩散思维，是指从不 同思维视角、不同思路去想象，用各种 各样的方法解决问题的思维方式。其要 求是：首先确定一个问题，在一定时间 内，以该问题为 中心，向四面八方 做辐射状的积极思考， 不拘一格的探索各种各样的答案 研究目的 寻找出一条效果好，时间短，费 用不高，方法简单，易于推广的综合 疗法，达到缩短病程提高治愈率的目 的。 病人情况 1991年1月至2003年10月在我院确 诊的病人共1172例，可随访。 1991年1月-99年1月收治病人189例， 手术92例； 99年1月之后,收治病人983例, 手术284例。 术后危象和其他类型的难治型MG处 理成功率的提高，使手术人数，增加 了3倍，死亡率从3.7%降到0。 结果 收治MG病人（1172例）及行胸腺切除术（ 376例）一览表 分型男 女1991.11999.11999.22003.10 手术收治手术收治 3924904478190797 A378516303784 B5710832815799 300003 +A+ B+ 489 68392189284983 死亡1700 结论 该方案的实施使术后危象的处理有了 新的突破，近五年（自1999年1月）来 ，开展手术284例，是前8年手术总数 的3倍。并且无1例死亡。 我科1974-1990年救治重症肌无力 危象26例37次，15例26次好转，11 例死亡。（应用免疫球蛋白） 1991.1-1999年收治189例MG病人 中6例死于自发性危象，1例死于术 后危象。（应用血浆置换疗法） 1999年-2003年10月收治危象122 例165次，全部成功无一例死亡。（ 综合疗法） 结论（治疗的三次飞跃） 好思维使你成为优秀的医生 众所周知，神经系统疾病在人体诸多系统 疾病中是最为复杂而繁多的，其诊断过 程要定位置，又要定性质。其治疗即简 又难，用药技巧多，使不少人望而生畏 ，这也正是神经病学的魅力所在。怎样 将神经病学知识与复杂的临床相结