辨证论治慢性肝病临证探析ppt课件

辨证论治慢性肝病临证探析 山东中医药大学附属医院肝病科 李勇 一、认识中医理论辨证论治科学 性 树立中医药防治慢性肝病信 心 n古代文明与现代文明的碰撞 n思想的迷茫与困惑 n中医人中医理论的淡化 n现代医学理论的冲击 大大削减了辨证论治防治慢性肝病的信心与能 力 中医药防治慢性肝病疗效显著而广泛 n显著性: 随着现代科技检测手段的引进与提高，客 观地证实了中医药的临床疗效； n广泛性: 中医药具有多层次、多靶点修复与调节各 脏腑、组织、器官功能的作用。 从认识自然科学的高度认识中医理论 中国航天之父钱学森院士： n “哲学是一切理论产生的源泉，中医产生 于有着深厚哲学基础的古中国，中 医理论与中国古代哲学思想是相通的，“ 医易同源”就是对这种相通性的一种客观 认识。” n“中医理论中的各个学说，均是以易为本 源的，并且全部具体应用到人体生理、中 药药性、辩证施治以及病因病机等方向。 特别是阴阳五行学说 直接指导了中医学理论 的创立，这是不容否定的一个重大原则。 ” n “明白了中国传统哲学的内涵我们就 知道，中医学原理并不是仅仅是“直观的 、自然的、朴素的”哲学系统，而是有着 坚实的自然科学基础，这种基础就是内 在于自然的统一性。” 二、从概念上明确中西医对疾病 阐述理论与方法的不同 中西对“肝”概念的认识： n中医学：除小部分含解剖学概念外，更 重要的是属于功能活动体系。肝的主要 生理功能是主疏泄和藏血。其主疏泄的 功能主要表现在三个方面，即调畅气机 、促进脾胃运化和调畅情志；主藏血是 指肝具有贮藏血液、防止出血以及调节 全身血量的功能。 中西对“肝”概念的认识： n现代医学：肝属于解剖学概念的肝脏， 肝脏的功能包括糖、脂类、蛋白质、维 生素、激素、胆汁、药物、毒素等的代 谢功能、生物转化功能、吞噬及免疫功 能等，亦可以说，肝脏是体内最大的代 谢与免疫器官。 中西对“肝”概念的认识： n 因此，中医的“肝”是一系列功能的综 合概念，与西医学中的“肝脏”是不能等 同的。中西医对肝脏主要生理功能的认 识，既有一定类同之处，同时又存在着 明显的差异。 涵盖的疾病不同 n 现代医学的肝病是指肝脏本身的疾病 ，但它和机体的代谢与免疫密切相关。 n 中医学中肝的功能包含了现代医学神经 、血液循环、消化、内分泌、运动等系 统的功能。其病理改变包括了上述系统 的病变。 三、中医药防治慢性肝病的优势 n改善或消除临床症状与体征； n修复肝损伤； n抗肝纤维化； n逆转肝硬化； n提高生存期和生活质量等； n治疗充分体现“以人为本”的灵活性和个化； n面对复杂病机，实现中药复方多靶点的调控 ； n抗病毒作用：作用靶点尚未明确，但可通过 整体调节达到抗病毒作用。 四、整体观念与现代肝病 n钱学森“以生物医学模式为主导的西医学 ，面对现代难病往往显得力不从心，这 是因为现代难病多属于整体性疾病，病 因复杂隐匿，疾病的发生和变化受到多 种因素的影响和牵制，病变涉及脏器广 泛， 已知诊治方法，常难以奏效。 方法本身又往往忽视人体自身的防 卫抗病能力和自身修复的主动性， 必须着眼于生理、心理、全方位多层次 的调节才能达到目的。” 现代肝病可引起多系统、多脏器病变 n消化系统病变：胃肠道的损伤。 n代谢系统病变：糖、脂、激素代谢紊乱。 n免疫系统病变：病毒性肝病本身属于免疫 性疾病，并且可引起全身免疫系统的损伤 ，如慢性肝病肝外表现、慢性结肠炎等。 n内分泌系统病变：乙肝病毒可侵袭胰腺、 甲状腺等，引起内分泌的紊乱，与肝病有 关的促胰液素、胆囊收缩素、高血糖素、 胰岛素、甲状腺激素、降钙素等。 现代肝病可引起多系统、多脏器病变 n神经系统病变： 除高血压、肝性脑病外 ，可引起多发性神经炎和神经麻痹，并可 有神经细胞蛋白分离。 n肾脏病变： 乙肝相关性肾炎、肝肾综合 症。 n呼吸系统病变：肝肺综合症、重症肝炎成 人呼吸窘迫综合征等。 整体观念辨证施治慢性肝病临证运 用 辨证施治 n分型论治在很多疾病当中特别是病情比较 单一的时候，是科学的、疗效确切的； n慢性肝病特别是慢性病毒性肝炎病程较长 ，病机复杂，为多脏合病,多邪共存，湿 、毒、瘀、虚并见 ； n临床上单一证型很少,往往是几型并见、 交互移行、虚实夹杂； 辨证施治 n基本病机：肝郁脾虚 肝脾同病 痰湿瘀毒并存 n基本治法：益气健脾 化瘀解毒 清热燥湿 疏肝解郁 辨证施治 n基本方剂： 柴胡6-9g 鸡内金15g 郁金30g 黄连 9g 黄芩15g 赤芍24g 夏枯草15g 茵陈 30g 败酱草20g 板兰根20g 金钱草15g 云苓 30g 黄芪18g 白蔻9g 焦曲15g 甘草3 -6g 辨证施治 n辨证加减： n气虚明显者，去金钱草、夏枯草、黄芩 ，黄芪加量，加党参. n湿浊不化者，去黄芩、金钱草，加苍术 、佩兰叶. n津亏者，去黄芩，加沙参、玉蝴蝶. n肝肾阴亏者，去黄芩，加旱莲草、楮实 子. 辨证施治 n辨证加减： n脾肾阳虚者，去黄芩、金钱草、夏枯草 、败酱草，加熟附子、干姜、菟丝子. n痰浊瘀血阻碍气机者，加升降散（片姜 黄、僵蚕、蝉衣、熟大黄）. n血瘀证明显者，加醋莪术. n邪毒顽恶者，加羚羊粉. 整体调节 不同病变环节病证结合辨证治疗 合并糖代谢紊乱 n1.1 糖代谢受损： n空腹血糖受损(IFG):FPG5.6-6.9mmol/L 。 n糖耐量受损(IGT):口服75g葡萄糖后2h血 糖在7.811.0mmol/L。 nIFG和IGT被称为“糖尿病前期”。 整体调节 n1.2符合下列任一标准即可诊断为糖尿病: n(1) 有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻 血糖水平11.1mmol/L。 n(2) FPG7.0mmol/L。 n(3) 2hOGTT血糖水平11.1mmol/L。 整体调节 n偏于湿热者，川连加量至15g. n偏于脾虚者，黄芪加量至3045g. n偏于气阴两虚者，加沙参、炒山药. 整体调节 合并脂代谢紊乱 加用冬瓜仁、苡米、浙贝等化痰药物 整体调节 肠源性内毒素血症 肠源性内毒素血症在重症肝炎、肝炎肝硬 化、慢性肝炎、急性肝炎患者IETM的发生率分 别为93.3%、84.3%、79.0%与75.0%。各种致肝 损伤因素，包括肝炎病毒、乙醇、药物等，通 过各自的特异性发病机制所造成的肝损伤，为 “原发性肝损伤”。内毒素及内毒素激活枯否 细胞所造成的肝损伤，为“继发性肝损伤”， 它对肝炎的发展与转归有着重要的作用和影响 。 整体调节 n抗生素治疗的弊端： n革兰氏阴性菌的细胞膜上存在着特殊的 蛋白分子，能与青霉素类或头孢霉素类 抗生素相结合，是-内酰胺类抗生素的 作用靶位，称为“青霉素结合蛋白”（ PBP）。不同抗生素与PBP结合的部位不 同，所释放的内毒素也不同。 整体调节 n青霉素类和头孢哌酮主要与PBP1位点相 结合，内毒素释放很少或没有。 n碳青霉烯类抗生素主要与PBP2位点相结 合，释放中等量的内毒素。 n大多数的二代、三代、四代头孢霉素主 要与PBP3位点相结合，释放大量的内毒 素。 整体调节 n针对肠源性内毒素血症，我们提出了肠 源性内毒素的基本病机为湿热瘀结于大 肠，治以健脾调肠、化瘀解毒的学术观 点。对肠源性内毒素血症患者，以健脾 护肠解毒汤水煎浓缩至100ml保留灌肠。 整体调节 n健脾护肠清毒汤： n药物组成： 生大黄6-9g，黄芩12g，白及15g，紫草6 g ， 儿茶6g， 茯苓30g， 薏米24g，赤芍24g 整体调节 乙肝相关性肾炎 n湿毒瘀阻肾络者，加泽兰、坤草 。 n脾肾气虚者，黄芪加量，加芡实 。 n脾肾阳虚者，加附子、干姜。 整体调节 合并高血压者 n痰浊上扰者，加半夏、白术、天麻。 n痰瘀阻络者，加川牛膝、泽泻。 n肝阳上亢者，加夏枯草、钩藤、菊花。 n肝肾阴虚者，加旱莲草、炒白芍、生龙骨 。 五、 注重临床工作中的观察与经验积 累 钱学森“中医学走上了一条以哲学理论为 基础的临床医学之路，阴阳五行学说就是 它的总代表。但它过于强调医学的理论性 了，忽视了医学实践对理论的巨大支持， 因此理论一直停留在原始阶段，长期以来 没