经桡动脉pci扭曲血管的对策

经桡动脉PCI： 扭曲血管的对策 上海交通大学医学院 附属仁济医院心内科 张 清 何 奔 冠脉扭曲病变的定义 n靶病变近端有2个或2个以上75的弯曲 ，至少一个近端弯曲90 n靶病变近端血管大于45 的弯曲数目分 级： n无或轻度扭曲：近段血管存在01个弯曲 n中度扭曲：近段存在2个弯曲 n重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲 处理冠脉扭曲病变的困惑和挑战 n PCI术的成功率低，并发症高 n失败主因：导引导管的支持力不足，导丝 通过九曲回肠后成为强弩之末，穿透力和 操控性大大削弱，球囊和支架受profile 影响，无法通过扭曲部位。 经桡动脉途径对扭曲病变 行PCI的额外困难 n桡动脉容易痉挛 n所使用的器械较股动脉偏小，选择余地小 n导管支撑力更差 通用的原则 n多体位投照并仔细分析靶病变近段情况，术前 充分评估血管扭曲程度及可能的影响 n 强调导引导管的支持力和同轴性 n 选择合适的导丝，兼顾通过性和操控性 n 选择柔软的球囊和支架 n 合理运用技巧：冠脉深插，buddy wire, 球囊锚定技术，使用OTW球囊等。 使用桡动脉途径时， 更加强调指引导管的 稳定性和支持力 扭曲病变导引导管的选择 n理想的指引导管提供稳定的位置、同轴性和容 易旋转控制，不容易打折，顶端软，但是导管 应较硬以便提供最大的“后座”（back-up）支 撑力 n导引导管的选择通常由靶血管的方向和主动脉 根部的大小决定 n提供最大的支持力及最好的同轴性，如，XB、 EBU、 VODA系列，或Amplatze系列 n经桡动脉途径可选用专用导管：TR、IL、 KIMNY RUNWAY、FAJADET、RADIAL RUNWAY等 n左冠扭曲推荐使用JL短头导引导管，便于深插减 少损伤主干的风险；减少导管近段与血管开口 的成角，利于支架的传送 n进一步增强导管主动支持力方法：深插技术、 子母导管或微导管技术、球囊锚定技术、buddy wire 技术，使用OTW球囊 扭曲病变导引导管的选择 扭曲病变导引导丝的选择 n柔软导丝： 易通过扭曲病变到达血管远端，但是推送支架时有一定困难，如 ，Choice PT Floopy, Hitoque Floopy II等。 n超支持力导丝： 可提供较强的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的传 送，但导丝不易送至血管远端，如，Extrasupport ATW，WHISPER ，PILOT100-150，PT2MS等 n超滑导丝： 此类导丝带亲水涂层，容易到达扭曲病变远端 n特殊形状导丝： 导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易通过扭曲病变，如， Stablizer系列；Wiggle导丝（Guidant）的顶端有多个正弦曲线样 弯曲，通过迂曲血管阻力小，易通过。其形状的改变不仅可改变球 囊的方向，而且可减少接触面积，降低通过病变的阻力，非常适合 在弯曲血管放置支架 扭曲病变球囊的选择 n容易通过的球囊特点： 尖端柔软、循迹性好、球囊与中心杆的同轴性好 、 推送杆支持力好，如，Maverick，Crossail等 n不易通过的球囊特点： 球囊尖端过长、过硬、低顺应性高压球囊。尖端 由化学粘接或热焊接的球囊不如激光焊接球囊容 易通 过扭曲病变 扭曲病变支架的选择 n 支架的长度尽量跨越扭曲段，以完全覆盖病 变 减少扭曲病变两端的血管撕裂 n 选择环状或桥连接较少的开环管状支架 n 当长支架不能通过时，应换用多枚短支架重 叠植入 特殊技巧 深插技术 n将导引导管沿球囊导管往前推送，并轻轻顺钟 向 旋转 n给予导引导管持续性向前的压力，球囊可再向 前 推送 n当深插导引导管送入球囊或支架达病变远端后 ， 应迅速回撤导管深插部分，避免造成长时间血 管 缺血，而增加手术风险 左、右冠脉的深插技术 使用OTW球囊 nOver-the-wire球囊的跟踪性、推送性好， n更换导丝方便 n单轨导丝的球囊外径较小、操作方便、 容易通过病变，是目前使用最多的球囊 n固定导丝球囊的外径最小，但缺乏导丝 顶端的反应和可操纵性 伴行导丝技术 n将两根支撑力好的导丝放置于同一根血管 内，不仅使血管伸直，而且其中一根导丝 起轨道作用，避免球囊及支架贴壁，从而 降低通过血管的阻力 球囊锚定技术 n在冠脉病变处，将球囊低压（68atm） 扩张，然后完全打开Y型连接阀，右手回 拉球囊导管杆部，同时左手推送导引导管 完成深插操作。 其它 n对于高度成角病变，可用长球囊进行扩张 。 n当支架推送有阻力时，可令患者咳嗽、深 吸气，拉直近段扭曲血管、增加腔内振动 ，易于支架推送。 n长支架不能通过时，应换用短支架 n对于扭曲病变不推荐直接支架植入 难上加难：桡动脉通路血管扭曲 n性别：男 n年龄：63 n主诉：活动相关胸痛半年，剧烈胸痛一次后两 周 n临床诊断：冠心病，下壁心肌梗死（两周）， 高血压病 n处理：药物治疗，入院后次日行CAG术 CAG过程 n路径：经右手桡动脉 途径 nTerumo穿刺针及动 脉鞘 n穿刺顺利，但至锁骨 下动脉时遇阻力 n发现锁骨下动脉及头 臂干严重扭曲 n运用超滑导丝等方法 后成功行造影 nLM（） nLAD（） nLCX（） nRCA /M total block n介入使用器械： 指引导管：JR3.5 Guidewire： Whisper 球囊： Ryujin2.5*20 支架： Liberte3.0*20 桡动脉路径常见血管异常 n常见：桡动脉迂曲、桡尺动脉环、高位桡 动脉、锁骨下动脉和头臂干迂曲 n少见：桡动脉严重发育不全、食道后起源 右锁骨下动脉 桡动脉路径异常处理方案 n全程透视下操作 n必须轻柔操作 n换用超滑导丝通过异常血管段 n子母导管法增强导管通过性 n换用对侧桡动脉和股动脉途径！ 桡动脉途径异常时 进一步行PCI策略选择 n选择合适指引导管，增强被动支持力（XB