冠心病介入术后中医药治疗研究进展

1 冠心病介入术后中医药治疗研究进展 Study of Chinese Medicine in Patients with Coronary Heart Disease Underwent Percutaneous Coronary Intervention 广东省中医院 张敏州 Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine Zhang minzhou 2 一、冠心病介入治疗概况 二、冠心病介入治疗的局限 三、介入术后中医药治疗进展 主 要 内 容 3 一、冠心病介入治疗概况 4 19771977年年GruentzigGruentzig教授在瑞教授在瑞 士进行了世界上第士进行了世界上第1 1例例PTCAPTCA术，术， 开创了介入心脏病学的新纪元开创了介入心脏病学的新纪元 。 beforebeforeafter PTCAafter PTCA1 month later1 month later 冠心病介入治疗 5 器械的进步推进了PCI的发展! 经皮球囊成型术经皮球囊成型术 (PTCA)(PTCA) 普通金属支架普通金属支架 (BMS)(BMS) 药物洗脱支架药物洗脱支架 (DES)(DES) 6 DES:复杂的问题简单化 开口病变 分叉病变 支架内再狭窄 大隐静脉桥血管病变 小血管病变 弥漫长病变 左主干病变 完全闭塞病变 药物洗脱 支架！ 7 PCI治疗的优势 降低急性心肌梗死的死亡率 、再次心梗和卒中发生率。 荟萃分析荟萃分析( (N=2606):N=2606):直接直接PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗 PCI能降低30日死亡率，降低全部卒与出血性卒中的发生率 Keeley E. et al., Lancet 2003; 361:13-20 8 全国中医院介入调查 Survey of PCI in Hospital of TCM IN China 中医院数量 中国中西医结合学会心血管病委员会 9 全国中医院介入调查 总例数 中国中西医结合学会心血管病委员会 10 全国中医院介入调查 急诊PCI 中国中西医结合学会心血管病委员会 11 二、冠心病PCI治疗的局限 12 13 DES的尴尬 14 全身动脉粥样硬化仍在进展 冠心病介入治疗仅仅 是一种局部治疗，PCI并 没有中止冠心病发生发 展的基础动脉粥样 硬化的进程。 15 中医药善于整体调节，充分发挥中医药多靶点、多途径干预的治疗优 势，对介入术后中医药的研发具有重要意义，为冠心病的中西医结合研 究带来新的契机 局部治疗局部治疗 整体治疗整体治疗 阴平阳秘，气血调和阴平阳秘，气血调和 16 三、中医药治疗切入点 防治再狭窄 改善微循环，防治 “无复流” 整体调节，改善“易损”状态 17 （一）再狭窄与活血化瘀 18 内膜及中膜损伤 VSMC 移行、增生 分泌细胞外胶 原等基质成分 血栓形成 内 膜 增 生 炎症反应 早 中 后 期 血管重塑 弹性回缩 损伤 再 狭 窄 发 生 的 机 制 19 再狭窄的防治活血化瘀 陈可冀认为，再狭窄属于“血瘀证”范畴，血瘀 证侯的轻重程度是再狭窄发生与否的重要影响因 素，基本治法为“活血化瘀” 。 芎芍胶囊为血府逐瘀汤基础上制剂，实验研究可 以抑制血管平滑肌细胞增殖和血管重塑等再狭窄 的多个环节。 20 Study on Restenosis after PCI Intervened by TCM Therapy 冠心病介入治疗后再狭窄的中医干预治疗研究 Charged by：Xiyuan Hospital, China Academy of TCM 承担单位：中国中医研究院西苑医院 Coordinated by：Beijing An-zhen Hospital 北京安贞医院 合作单位： Beijing Tong-ren Hospital 北京同仁医院 China-Japan Friendship Hospital 中日友好医院 Guangdong Provincial Hospital of TCM 广东省中医院 Beijing International Institute of Biologic Products 北京国际生物制品研究所 The National Tenth “Five-year” Project “十五”国家科技攻关计划课题 No. 2001BA701A20 21 再狭窄发生率 治疗组与对照组相比， RS降低44.7%（P0.05 ）。 Chen keji,Shi Da-zhuo,et al.Chin Med J.2006;119(1):6-13 22 主要心血管事件的发生率 治疗组的主要心脏不良事 件的发生率为10.4，显 著低于对照组（22.7） （P0.05） Chen keji, Shi Da-zhuo,et al. Chin Med J.2006;119(1):6-13 23 芎芍研究临床研究创新点 首先建立国内外认可的血瘀证诊断标准及疗效评价标 准 倡导以活血化瘀方药治疗冠心病，辐射全国 首创活血化瘀方药防治介入治疗后冠脉再狭窄 首先在中医药领域采用随机、双盲、双模拟的多中心 临床研究方法 2005年获首届中国中西医结合学会科学技术一等奖 24 （二）无复流与益气通络 25 AMI 冠脉再通 PCI 微循环障碍、心肌组织无复流 严重心肌 损害 进行性的 左室扩张 充血性 心力衰竭等 引自：circulation,1999.100: 451-456 Am J C, 1998. 82: 932 微循环障碍、心肌组织无复流 严重影响AMI预后 37% 26 通心络防治AMI介入后心肌无再流的随 机、双盲、安慰剂、平行对照 多中心临床试验 国家重点研究发展计划973课题 课题编号：2005CB523303 27 24h内不同时间点两组无再流发生率比较 通心络组与安慰剂组无再流发生率在PCI术后1h、2h和12h无显著差 异，24h通心络组显著低于安慰剂组（P0.01） #以PCI后1h、2hST段回落50%，12h、24h75为标准判断心肌无再流 28 核素显像两组心肌灌注缺损范围指数比较 SPECT 显示，7d和180d心肌灌注缺损范围指数通心络组均显著低于安慰剂 组（P0.0109、p=0.0115），表明通心络可以显著改善AMI急性期和恢复 期心肌有效灌注。 29 超声心动图两组16节段室壁运动评分指数比较 180d心脏超声所示室壁运动评分指数通心络组显著优于安慰剂组（P0.0035） ，表明通心络可以显著改善心脏收缩功能。 180d 通心络组 GWMI 显著下降 30 n通心络对于AMI介入后心肌无再流具有显著防治作用： 心电图：促进PCI后ST段回落，减轻无再流 核素心肌显像：改善AMI急性期和恢复期心肌有效灌注 心脏超声：显著改善AMI后心脏收缩功能 nAMI急性期及早用药，缓解期（6个月内）长期应用通 心络具有较好的安全性 试验结论 31 （三）整体调节与益气活血 32 广东省中医院是我国中医系统开展冠心病介入治疗最早 的单位，从1997年至今已完成冠状动脉造影5600余例， 冠心病介入治疗1800例。 在PCI的基础上给予益气活血中药取得良好的临床效果 。 全国中医系统最早开展PCI治疗 33 研究内容 冠心病介入术后的中医病机和治法研究 益气活血法对冠心病介入术后作用的临床研究 益气活血法对冠心病介入术后作用的基础研究 34 易损斑块 通冠胶囊对介入术后炎症因子的影响 治疗组 对照组 n n 介入术后炎症因子水平，较术前显著增高介入术后炎症因子水平，较术前显著增高 n n 治疗组的炎症因子水平低于对照组，提示通冠胶囊具有抑治疗组的炎症因子水平低于对照组，提示通冠胶囊具有抑 制炎症反应，稳定斑快的作用。制炎症反应，稳定斑快的作用。 P0.05P0.05 P0.05 赵新军.通冠胶囊对高脂大鼠血脂水平的和血浆炎症因子的影响. 中西医结合心脑血管病杂志. 2007 35 易损血液 对介入术后凝血/纤溶系统的影响 n 介入术后血液处于高凝状态 n治疗组抗凝血酶III、组织型纤 溶酶原激活物（t-PA） 水平高 于对照组，纤维蛋白原水平低于 对照组。 通冠胶囊对tPA活性的影响 张翔炜，等.通冠胶囊对冠心病介入术后凝血、纤溶系统的影响.中国中西医结合杂志,2004 n提示通冠胶囊改善介入术后高凝状态，调节体内凝血-纤溶系统平衡。 36 易损心肌 通冠胶囊对介入术后左心收缩功能的影响 治疗组的左心室的整体和局部心功能均优于对照组 提示通冠胶囊具有保护易损心肌，改善PCI后易损心肌收缩功能的作用。 P0.05 P0.01 王磊，等.通冠胶囊对冠心病介入术后左心室收缩功能的影响.中药材,2007 37 通冠胶囊对高脂大鼠炎症因子的影响 治疗组血浆CRP和肿瘤坏死因子-浓度低于模型组 通冠胶囊具有抑制高脂大鼠炎症反应的作用 P=0.005P=0.004 P=0.289 赵新军.通冠胶囊对高脂大鼠血脂水平的和血浆炎症因子的影响. 中西医结合心脑血管病杂志. 2007:951-952 38 通冠胶囊对AMI大鼠心室重构影响的实验研究 提示通冠胶囊明显降低心肌局部A-、ALD的表达，从而抑制心室重构 苏学旭.通冠胶囊对急性心肌梗死后左心室重构影响的临床和实验研究. 时珍国医药，待发表 重量指数、左心室重量指数、心肌局部血管紧张素(A-)、血浆醛固酮(ALD) 39 通冠胶囊对颈动脉球囊损伤后内膜增殖影响 8 8周时弹力纤维染色结果周时弹力纤维染色结果(40)(40) 与同时段盐水对照组比较：P0.01 12W与同时段辛伐他汀组比较：P0.05 提示通冠胶囊具有抑制球囊损伤后血管内膜 增殖的作用 盐水对照组 辛伐他汀组 通冠胶囊组 訾勇，等.通冠胶囊对大鼠颈动脉球囊损伤后血管内膜VEGF表达的影响，时珍国医药，2009 40 创新点 首次将冠心病介入治疗纳入中医辨证诊疗体系，明确提 出冠心病介入术后患者以气虚血瘀为主要病机，确立 益气活血法为冠心病介入术后的主要治法。 通过系列临床研究，证实益气活血法可有效调节冠心病 介入术后患者的易损斑块、易损血液、易损心肌，从而 提高临床疗效。 益气活血法改善冠心病介入术后临床疗效的药理机制包 括:调节血脂、调节炎症反应、抑制内膜增殖、抑制左 心室重构等。 41 通冠胶囊（益气活血法）对冠心病介入术后作 用的基础和临床研究 n 中国中西医结合学会 科学技术二等奖 n 广东省科技进步三等 奖 n 广州市科技进步三等 奖 42 国家自然基金 项目批准号：30772864 通冠胶囊动员骨髓内皮祖细胞修复动脉损 伤内皮的实验及机制研究 培养6-7天，梭形内皮样细胞较前增多，血管腔样结构形成 43 多中心、大样本、随机、双盲对照研究 主持单位：广东省中医院 19个分中心，10个省、市自治区 研究目标 按照循证医学的要求，通过多中心、大样本、随 机对照临床试验，评价冠心病血运重建后中医综 合干预的有效性与安全性。 冠心病血运重建后中医综合干预的临床研究 国家十一五攻关课题 编号：2006BAI04A01 44 研究设计 4075岁，冠心病介入术后1周 680例参加研究 治疗组n=340对照组n=340 常规治疗+中药常规治疗+安慰剂 主要终点指标：死亡，新发的致命性或非致命的心肌梗死 次要终点指标：因心血管事件入院次数；再次出现心脏缺 血性事件需要血运重建等 疗程6月，随访6月 45 多中心、大样本、对照研究 主持单位：广东省中医院 研究目标 制定急性心肌梗死（AMI）的中西医结合诊疗临 床路径，通过前瞻和历史对照研究，进行路径的 有效性和卫生经济学评价，制定AMI的中西医结 合优化诊治方案 （指