低氧性肺动脉高压的诊治进展精品课件

低氧性肺动脉高压的诊治进展 呼吸内科 樊莉莉 慢性肺源性心脏病（肺心病）是我国的 常见病和多发病，低氧性肺动脉高压（ HPH）是发展为肺心病的重要环节，严 重程度与其病程和预后密切相关 低氧性肺动脉高压发病机制示意图 低氧 低氧性 肺血管收缩 肺血管 重建 直接作 用 体液因素 低氧等 致病因 素 低氧性肺动脉高压 离子通道 生长因子(VEGF EGF) 一氧化氮 内皮素-1(endothelin-1) 腺苷 血管紧张素转换酶(ACE)基因 血管内皮生长因子(VEGF) 缺氧诱导因子-1 (HIF-1) 降钙素基因相关肽(CGRP) 肾上腺髓质素(Adrenomedullin ) 尿紧张素(urotensin) 目前研究热点 实验室检查 直接测压 右心导管或Swan-Ganz 漂浮导管 肺动脉 高压的检测金标准 标准：在吸空气并在海平面水平, 静息状态下 肺动脉收缩压超过4.00kPa 30mmHg 或肺动脉平均压超过2.67kPa 20mmHg 缺点 创伤性 费用高昂 不宜在同一患者身上反复使用 X 线检查 肺动脉扩张是肺动脉高压的影像学征象之一 w肺动脉段凸出 3mm: w肺动脉主支扩大 右下肺动脉横径15mm w 肺动脉外周血管呈“残根状”,是肺动脉高 压特征性表现, HRCT 肺动脉干直径 肺动脉干与降主动脉的比值 多普勒超声检查 优点 非侵范性 有效 。 目前 经胸多普勒超声测量 通过呼吸时上腔静脉峰值血流的改变测量 颈静脉收缩期血流和舒张期血流速度比值 与mPAP 显著相关 经食道B 超可观观察主、右肺动动脉 呼出NO COPD 患者NO 呼出量的所有检测参数: 峰值浓度、平台期浓度和静息呼出量与 肺动脉压压和右心室壁厚度负负相关 其他方法 心电图检查: 心电向量图检查 肺功能检查 血气分析检查 放射性核素检查法 治 疗疗 氧疗 长期氧疗(LTOT) 能阻止或延缓HPH的发展, 改善运动耐力 目前尚不明确LTOT 是否能改变预后。 COPD 患者每天1415 小时的氧疗,可在一 年内使肺动脉压轻度下降,并在6 年内保持 PAP 稳定 夜间吸氧是必要的。 w在确定长期应用血管扩张剂以前，如有条件， 可通过右心导管进行急性药物实验 w肺血管阻力下降至少20 %; 心输出量增加 或保持不变; 肺动脉压降低或不变变; 体循环环 血压压不能显显著下降。 w扩张血管剂 钙离子拮抗剂 w硫氮卓酮具有显著的扩张肺血管,降低肺 血管阻力和肺动脉压的作用,且对肺血管床 的扩张效果明显强于对体循环的作用 艹 w硝苯吡啶(nifedipin) 对COPD 肺动脉高压 轻、中度病情稳定者的急性疗效较好,而对 重度病情不稳定者的疗效较差。 w许多观察者均发现硝苯吡啶能迅速降低肺 血管阻力和增加心输出量,多数病例中也降 低肺动脉压 w结果不甚一致 w尼群地平(nitrendipin) 和费乐地平(feflodipin) 的长期疗效优于硝苯吡啶, 血管紧张素转换酶抑制剂: w可减少组织及血中血管紧张素含量, 降低 肺动脉压, 抑制血管平滑肌增殖, w慢性心衰患者长长期用药药能改善症状及运 动动耐力。 RAS抑制剂和拮抗剂 w卡托普利(captopril) 可使COPD 患者的肺动 脉压、肺血管阻力降低,心输出量增加,组织释 氧增加 观察到伴有体循环压力下降。 w依那普利(enalapril) 血管紧张素受体 w洛沙坦 酚妥拉明、妥拉苏林 w非选择性阻断剂 w能一定程度上扩张肺血管 w其选择选择 性差,从而限制其在临临床的应应用。 w受体阻断剂 哌唑嗪 w 选择性节后受体阻断剂, w在COPD 患者可以增加心输出量和降低肺 动脉压 w也可使血氧饱和度下降。 乌拉地尔(urapidil) w 新的选择性节后受体阻断剂, w具有较强的肺血管扩张作用,它还减低中枢交 感神经张力, w抑制压力感受器反射,因此不象其他扩血管药 能防止反射性心动过速和心脏指数的增加,从而 保持心输出量不变。 w乌拉地尔可静脉给药,也可口服 w是一种治疗COPD 肺动脉高压很有前途的药物 。 前列环素(PGE1) 作用机制:对血管平滑肌细胞具有舒张作用; 通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆 转作用;减轻血管内皮的损伤;对血小板聚集 的影响;利于内皮素-1 的清除;增加骨骼肌对对 氧的利用。 主要用于治疗原发性肺动脉高压,在治疗继 发性肺动脉高压,如风湿性疾病引起的肺动 脉高压,也有同样的疗效 w主要不良反应 面部潮红、头痛、颌骨疼 痛、腿痛、腹泻、恶心以及静脉注射的相关 感染和血栓形成。 w一般开始泵入几分钟后即出现血液动力学效 应,停止泵入30 分钟内作用全部消失 静脉使用依前列醇、吸入伊洛前列素、 皮下注射U T215 、口服贝贝前列素 内皮素受体拮抗剂 内皮素双重受体阻滞剂波生坦(bosentan) 口服制剂,使用方便,对肺动脉高压的治疗安 全有效,可以有效提高运动耐力和改善血液动动力 学指标标。 的患者出现肝毒性、贫血 磷酸酯酶抑制剂 西地那非( sildenafil) 通过选择性抑制磷酸二酯酶5 ,使环磷酸鸟苷水平 增高,引起血管平滑肌松弛和血管扩张,PAP 下降。 单独使用长期疗效尚未得到证实。 吸入前列环素、NO 同时使用时可以增加它们的血 液动力学效果。 可能造成不可逆的肾损害,是否能长期使用? 吸入一氧化氮 w吸入的NO 进入体内后,激活肺血管平滑肌细胞内 鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷增 多,从而使肺血管扩张,PAP 下降 w吸入小剂量一氧化氮(10- 80ppm)可以降低肺动 脉压力,增加氧合指数、心脏指数, 而不影响全身 动脉血压。 由鼻导管混合氧气吸入NO (25ppm) 能显著降低RPV ,对PaO2 和肺功能没有影响 L-精氨酸 在体内NO 是由L-精氨酸(在NO 合成酶作用下) 合成而来,故可通过外源性给予L-精氨酸促进内 源性NO 的生成。 目前国外有L-精氨酸片剂和针剂针剂 ,临临床试验试验 尚 在进进行中 抗凝 由于肺血流缓慢、右心功能不全、静脉血流 淤滞等,PPH患者常有血栓栓塞的危险,故目前 均推荐给予抗凝治疗 常用口服药物华法林,一般认为保持国际标 准化比值( INR) 23 较为合适。 中药 汉防己甲素 国家药监局批准的治疗硅肺的新药, 有抗炎、抗纤维化、调节免疫的作用, 可减弱PVR ,干预低氧性肺血管重建,抗血 小板聚集等作用,降低肺动脉压。明显改 善右心功能, 而对全身循环影响较小 w当归注射液、白花前胡提取物。 w导致肺动脉高压的病理因素较多,多种 因素可能同时存在,相互影响 w在肺动脉高压的不同阶段，占主导地位 的病理因素是否有不同？ w目前大多数仍是实验研究,相关机理的 临临床研究非常缺乏 问题 谢 谢！ cB#eD$gF&jH(lJ-nL0pO2rQ4tS6vU9xWbzYdC#fE$hG&jI)lK+nM1pO3sQ5uS7wU9yXbAZdC!gE%iG*kI)mL+oN1qP3sR6uT8wVazXcBZeD!gF&iH(kJ-mL0pN2rP4tS6vU8xWazYdB#fD$hF&jI(lK-nM0pO3rQ5tS7wU9yWbAYdC!fE%hG*jI)mK+oM1qP3sR5uT7wVayXcAZeC!gF%iH*kJ-mL0oN2qP4tR6vT8xVazYcB#eD$gF&jH(lJ-nM0pO2rQ4tS7vU9xWbzYdC#fE$hG*jI)lK+nM1qO3sQ5uS7wV9yXbAZdC!gE%iG*kJ)mL+oN1qP4sR6uT8wVazXcBZeD$gF&iH(kJ-nL0pN2rP4tS6vU8xWbzYdB#fD$hG&jI(lK- nM1pO3rQ5tS7wU9yWbAZdC!fE%hG*kI)mK+oM1qP3sR5uT8wVayXcAZeD!gF%iH*kJ-mL0oN2rP4tR6vT8xWazYcB#eD$hF&jH(lJ-nM0pO2rQ5tS7vU9xWbAYdC#fE$hG*jI)lK+oM1qO3sQ5uT7wV9yXbAZeC!gE%iH*kJ&jI(lK-nM0pO3rQ5tS7vU9yWbAYdC#fE%hG*jI)mK+oM1qO3sR5uT7wV9yXcAZeC!gF%iH*kJ)mL0oN2qP4sR6vT8xVazYcB#eD$gF&jH(lJ-nL0pO2rQ4tS6vU9xWbzYdC#fE$hG&jI)lK+nM1pO3sQ5uS7wV9yXbAZdC!gE%iG*kI)mL+oN1qP4sR6uT8wVazXcBZeD!gF&iH(kJ-mL0pN2rP4tS6vU8xWazYdB#fD$hF&jI(lK- nM1pO3rQ5tS7wU9yWbAYdC!fE%hG*kI)mK+oM1qP3sR5uT7wVayXcAZeC!gF%iH*kJ-mL0oN2qP4tR6vT8xVazYcB#eD$hF&jH(lJ-nM0pO2rQ4tS7vU9xWbAYdC#fE$hG*jI)lK+nM1qO3sQ5uS7wV9yXbAZeC!gE%iG*kJ)mL+oN1qP4sR6uT8xVazXcBZeD$gF&iH(kJ-nL0pN2rQ4tS6vU8xWbzYdB#fD$hG&jI(lK-nM1pO3rQ5uS7wU9yWbAZdC!fE%hG*kI)mK+oN1qP3sR5uT8wVayXcAZeD!gF%iH*kJ-mL0oN2rP4tR6vT8xWazYcB#eD$hF&jH(lK- nM0pO2rQ5tS7vU9xWbAYdC#fE%hG*jI)lK+oM1qO3sQ5uT7wV9yXbAZeC!gE%iH*kJ)mL+oN2qP4sR6uT8xVazXcB#eD$gF&iH(lJ-nL0pN2rQ4tS6vU9xWbzYdB#fE$hG&jI(lK+nM1pO3rQ5uS7wU9yXbAZdC!fE%iG*kI)mK+oN1qP3sR6uT8wVayXcBZeD!gF%iH(kJ-mL0pN2rP4tR6vU8xWazYcB#fD$hF&jH(lK-nM0pO3rQ5tS7vU9yWbAYdC#fE%hG*jI)mK+oM1qO3sR5uT7wV9yXcAZeC!gF%iH*kJ)mL0oN2qP4sO3rQ5tS7wU9yWbAYdC!fE%hG*kI)mK+oM1qP3sR5uT7wVayXcAZeD!gF%iH*kJ-mL0oN2qP4tR6vT8xWazYcB#eD$hF&jH(lJ- nM0pO2rQ4tS7vU9xWbAYdC#fE$hG*jI)lK+nM1qO3sQ5uT7wV9yXbAZeC!gE%iG*kJ)mL+oN2qP4sR6uT8xVazXcBZeD$gF&iH(kJ-nL0pN2rQ4tS6vU8xWbzYdB#fD$hG&jI(lK+nM1pO3rQ5uS7wU9yWbAZdC!fE%iG*kI)mK+oN1qP3sR5uT8wVayXcAZeD!gF%iH(kJ-mL0oN2rP4tR6vT8xWazYcB#fD$hF&jH(lK-nM0pO2rQ5tS7vU9yWbAYdC#fE%hG*jI)lK+oM1qO3sQ5uT7wV9yXcAZeC!gE%iH*kJ)mL+oN2qP4sR6vT8xVazXcB#eD$gF&iH(lJ- nL0pN2rQ4tS6vU9xWbzYdB#fE$hG&jI(lK+nM1pO3sQ5uS7wU9yXbAZdC!fE%iG*kI)mL+oN1qP3sR6uT8wVayXcBZeD!gF%iH(kJ-mL0pN2rP4tR6vU8xWazYcB#fD$hF&jI(lK-nM0pO3rQ5tS7vU9yWbAYdC!fE%hG*jI)mK+oM1qO3sR5uT7wV9yXcAZeC!gF%iH*kJ)mL0oN2qP4sR6vT8xVazYcB#eD$gF&jH(lJ-nL0pO2rQ4tS7vU9xWbzYdC#fE$hG&jI)lK+nM1pO3sQ5uS7wV9yXbAZdC!gE%iG*kI)mL+oN1qP4sR6uT8wVazXcBZeD!gF&iH(kJ-nL0pN2rP4tS6vU8xWazYdB#fD$hF&jI(lK- nM1pO3rQ5tS7wU9yWbAYdC!fE%hG*kI)mK+oM1qP3sR5uT7wVayXcxWbzYdB#fE$hG&jI(lK+nM1pO3rQ5uS7wU9yWbAZdC!fE%iG*kI)mK+oN1qP3sR5uT8wVayXcBZeD!gF%iH(kJ-mL0oN2rP4tR6vU8xWazYcB#fD$hF&jH(lK-nM0pO2rQ5tS7vU9yWbAYdC#fE%hG*jI)lK+oM1qO3sR5uT7wV9yXcAZeC!gE%iH*kJ)mL0oN2qP4sR6vT8xVazXcB#eD$gF&iH(lJ-nL0pO2rQ4tS6vU9xWbzYdB#fE$hG&jI)lK+nM1pO3sQ5uS7wU9yXbAZdC!gE%iG*kI)mL+oN1qP3sR6uT8wVayXcBZeD!gF&iH(kJ-mL0pN2rP4tR6vU8xWazYdB#fD$hF&jI(lK- nM0pO3rQ5tS7wU9yWbAYdC!fE%hG*jI)mK+oM1qO3sR5uT7wVayXcAZeC!gF%iH*kJ)mL0oN2qP4tR6vT8xVazYcB#eD$gF&jH(lJ-nL0pO2rQ4tS7vU9xWbzYdC#fE$hG&jI)lK+nM1qO3sQ5uS7wV9yXbAZdC!gE%iG*kJ)mL+oN1qP4sR6uT8wVazXcBZeD!gF&iH(kJ-nL0pN2rP4tS6vU8xT7wV9yXbAZeC!gE%iH*kJ)mL+oN2qP4sR6uT8xVazXcB#eD$gF&iH(lJ-nL0pN2rQ4tS6vU8xWbzYdB#fE$hG&jI(lK+nM1pO3rQ5uS7wU9yXbAZdC!fE%iG*kI)mK+oN1qP3sR6uT8wVayXcBZeD!gF%iH(kJ-mL0oN2rP4tR6vU8xWazYcB#fD$hF&jH(lK- nM0pO3rQ5tS7vU9yWbAYdC#fE%hG*jI)mK+oM1qO3sR5uT7wV9yXcAZeC!gE%iH*kJ)mL0oN2qP4sR6vT8xVazXcB#eD$gF&jH(lJ-nL0pO2rQ4tS6vU9xWbzYdC#fE$hG&jI)lK+nM1pO3sQ5uS7wU9yXbAZdC!gE%iG*kI)mL+oN1qP3sR6uT8wVazXcBZeD!gF&iH(kJ-mL0pN2rP4tS6vU8xWazYdB#fD$hF&jI(lK-nM0pO3rQ5tS7wU9yWbAYdC!fE%hG*jI)mK+oM1qP3sR5uT7wVayXcAZeC!gF%iH*kJ-mL0oN2qP4tR6vT8xVazYcB#eAZdC!fE%hG*kI)mK+oN1qP3sR5uT8wVayXcAZeD!gF%iH(kJ-mL0oN2rP4tR6vT8xWazYcB#fD$hF&jH(lK- nM0pO2rQ5tS7vU9xWbAYdC#fE%hG*jI)lK+oM1qO3sQ5uT7wV9yXcAZeC!gE%iH*kJ)mL+oN2qP4sR6vT8xVazXcB#eD$gF&iH(lJ-nL0pN2rQ4tS6vU9xWbzYdB#fE$hG&jI(lK+nM1pO3sQ5uS7wU9yXbAZdC!fE%iG*kI)mL+oN1qP3sR6uT8wVayXcBZeD!gF%iH(kJ-mL0pN2rP4tR6vU8xWazYcB#fD$hF&jI(lK-nM0pO3rQ5tS7vU9yWbAYdC!fE%hG*jI)mK+oM1qO3sR5uT7wV9yXcAZeC!gF%iH*kJ)mL0oN2qP4sR6vT8xVazYcB#eD$gF&jH(lJ- nL0pO2rQ4tS6vU9xWbzYdC#fE$hG&jI)lK+nM1pO3sQ5uS7wV9yXbAZdC!gE%iG*kI)mL+oN1qP4sR6uT8wVazXcBZeD!gF&iH(kJ-mL0pK+oM1qO3sQ5uT7wV9yXbAZeC!gE%iG*kJ)mL+oN2qP4sR6uT8xVazXcBZeD$gF&iH(lJ-nL0pN2rQ4tS6vU8xWbzYdB#fD$hG&jI(lK+nM1pO3rQ5uS7wU9yWbAZdC!fE%iG*kI)mK+oN1qP3sR5uT8wVayXcBZeD!gF%iH(kJ-mL0oN2rP4tR6vT8xWazYcB#fD$hF&jH(lK-nM0pO2rQ5tS7vU9yWbAYdC#fE%hG*jI)lK+oM1qO3sR5uT7w