临床路径知识培训ppt课件

临 床 路 径 知 识 培 训 前言 广西壮族白治区 卫生和计划生育委员会文件 桂卫医发201730号 自治区卫生计生委关于进一步加强公立医院 内部管理控制医疗费用不合理增长的通知 各市卫生计生委, 区直医疗机构: 为全面贯彻落实自治区卫生计生委、发展改革委、財政厅、人力资源社 会保障厅 关于印发广西壮族自治区控制公立医院医疗费用不合理增长实施 意见的通知(桂卫发201618号), 进一步深化公立医院综合改革, 有效控 制公立医院医疗费用不合理增长, 切实减轻群众医药费用负担 前言 一、强化医疗质量安全管理 各级各类公立医院要把医院基础管理放在医院管理的突出位置，狠抓基 本制度、基本规范、基本训练落实。完善医疗质量安全十八项核心制度、病 历处方质量、诊疗规范等院内检查、评价、考评机制，要加大临床路径应用 工作实施力度，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。2017年底前 ，临床路径管理患者三级医院达到出院人数40%（我院2017年1-9月份数据 ），二级医院60%；在保证医疗质量和安全的前提下，首选安全、有效、方 便、价廉的适宜技术，落实处方点评及药品动态监控制度，鼓励停止门诊患 者静脉输注抗菌药物。 前言 二、 提高医疗服务效率 认真落实国家和自治区改善医疗服务行动计划等文件要求，推动医院业 务流程重组，改革医疗流程,临床、医技、后勤整体推进，不断提高首诊确诊 率、检查及时报告率，降低1周再入院率等指标。推行日间医疗服务，加强 日间手术精细化管理，探索开展其他日间医疗服务，三级医院要开展日间手 术，提高床位周转率，持续缩短平均住院日 。 2017年力争公立二、三级综 合医院平均住院日分别控制在8天、9天以下，三级专科医院平均住院日持续 下降。 前言 五、 减免贫困人口医疗费用 贫困人口医保目录范围药品费用需占药品总费用95%以上；对医保目录 外药品、检查项目、 医用材料费用，各经治医疗机构要充分体现公益性，给 予一定比例减免，尽可能降低贫困人口治疗费用个人自付比例。 在对口支援 医院协助下，县域能够诊疗的疾病,，要引导贫困人口在县域内就诊；加强临 床路径管理，结合当地诊疗服务实际，按照已发布的相关疾病诊疗指南规范 ， 对贫困人口细化诊疗方案和临床路径，并扩大临床路径管理病种的范围。 前言 六、 加大医疗控费监测力度 定期分析研判医疗费用控制形势，自治区卫生计生委将根据医疗费 用监测情况,建立“红黑榜”, 按季度对全区各市、 县公立医疗机构医疗费用 监测排序并定期公示。对上黑榜的市、县卫生计生行政部门和医疗机构，将 会同发展改革、财政等部门根据情况核减或取消资金补助，并将医疗费用控 制作为公立医院等级评审准入、 新增床位审批和大型医用设备配置等的重要 依据。 对未达到控费目标要求的公立医院，暂停上述资格，经整改符合要求 后再予启动评审及审批新增床位、大型医用设备配置等，同时追究相关责任 人责任。 前言 01 03 02 目 录 临床路径的定义 临床路径的制定与实施 实施临床路径管理的要求 第一部分 临床路径的定义 临床路径的起源与定义 起源：“临床路径”产生于二十世纪八十年 代的美国，其实质是“按预定的医疗护理计 划诊治病人”，这种模式后来被称为临床路 径。 临床路径的起源与定义 临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某 个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和 保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确 时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延 迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。 条条大路通罗马 陆 敦 陆 岩 廖之永 廖大大 自古华山一条路 廖大大 廖之永陆 岩 陆 敦 传统诊疗和临床路径管理的差异 医 疗 质 控 甲治疗方案 医生甲医生甲 医生乙医生乙 医生丙医生丙 乙治疗方案 丙治疗方案 病 人 医 院 质 控 医生甲医生甲 医生乙医生乙 医生丙医生丙 病 人 临床路径实施临床路径实施诊疗服务全程的控制诊疗服务全程的控制 临床临床 路径路径 方案方案 n传统诊疗模式 n临床路径管理 专家集体共识，规范诊疗标准， 减少缺陷失误，减少不当操作 临床路径 三大益处 提高 质量 规 范 2016年卫生部先后出台了1010个病种的临床路径文本，这些 文本的制定按照循证医学的方法，卫生部组织相关领域的权威专家 ，对病种的临床路径文本进行制定和修改，并通过官方网站公布。 对临床路径的实施流程与管理评价等方面进行严格的规范，同时注 重对检查、用药等关键环节的控制，是减少医疗风险，保障医疗安 全有益措施。 降低医疗风险、保障医疗安全 专家集体共识，规范诊疗标准， 减少缺陷失误，减少不当操作 临床路径 三大益处 提高 质量 提高 效率 纠正流程缺陷，克服协作障碍， 工作自动化，缩短住院时间 效 率 它使医务人员工作有章可寻，提醒医务人员什么时间应 该做什么，怎样做，使诊疗活动的流程更具有系统性和完整 性，避免了制定治疗方案的随机性。这有利于提高医疗护理 质量，减少医疗差错的发生。 保证医疗服务的系统性和完整性 提高医疗护理质量 专家集体共识，规范诊疗标准， 减少缺陷失误，减少不当操作 临床路径 三大益处 提高 质量 提高 效率 降低 成本 纠正流程缺陷，克服协作障碍， 工作自动化，缩短住院时间 诊疗变异监测，费用得以控制， 整体水平提高 成 本 临床路径使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗的时间 安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院病人的平均住 院日。 降低平均住院日 沟 通 强调持续性医疗照护和医务人员之间的无障碍沟通，促 进医疗团队内成员之间的合作。通过临床路径，加强了医务 人员与患者的沟通，使患者自己预先知道住院时间、诊疗内 容、费用和出院后康复计划等详细情况，促进患者自我管理 ，调动了患者积极性和与主动性。 促进沟通，增加合作与交流 病例纳入临床路径 管理，可以有更多 的时间和精力研究 疑难复杂病症，促 进自身业务水平的 提高。 对主治及以上 医师而言 可做为临床训 练的教学指引 ，更快的掌握 诊疗流程和规 范。 对住院医师 而言 可由临床路径 预先得知对患 者应提供的护 理服务，使护 理活动更具规 范性。 对护理人员 而言 可得到高品质 的医疗照护、 缩短住院日、 减轻医疗费用 负担、降低并 发症 对患者而言 01020304 临床路径的效果分析 医患共赢 降低平均 住院日 提高医院的知名 度与病人流量 在经济效益上能 够达到每个符合 路径病人降低住 院费用的效果 提高病人对 服务的满意 第二部分 临床路径的制定与实施 临床路径 一、建立管理体系 三、临床路径文本的整合 二、选择路径病种 四、临床路径的实施 1、制定临床路径开发与实施的方案和相关制度， 包括入径患者履行知情同意的相关制度与程 序。 2、将临床路径管理纳入医院质量管理方案，实行 多部门监管机制。 （一）建立管理体系 个案 管理员 临床路径管理委员会 临床路径指导评价小组 临床路径实施小组 统筹、协调、规划 指导、评价 制定与实施的主要关键环节 01 03 02 计划 准备 评估与 反馈 实施 控制 1.可行性分析 2.组织管理 3.培训计划 4.病种选择 5.文本制定 变异分析与控制 1.评估内容 2.反馈与改进 四、临 床路径 2分 完成质量 0.5 入组病例按要求完成知情同 意、表单填写并按路径表单执 行，如有变异须有分析。 未按前述要求每例-0.1 信息上报 0.5 每月10日按时上交上月临床路 径报表及小结 未按时上交-0.5，报表造 假-2 临床路径 入径率 0.5 符合入径的患者入径率50% 100% 不达标-0.5。 入径后 完成率 0.5 70% 100% 不达标-0.5。 临床路径管理纳入医院质量管理方案 一、强化医疗质量安全管理 各级各类公立医院要把医院基础管理放在医院管理的突出位置，狠抓基 本制度、基本规范、基本训练落实。完善医疗质量安全十八项核心制度、病 历处方质量、诊疗规范等院内检查、评价、考评机制，要加大临床路径应用 工作实施力度，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。2017年底前 ，临床路径管理患者三级医院达到出院人数40%，二级医院60%；在保证医 疗质量和安全的前提下，首选安全、有效、方便、价廉的适宜技术,，落实处 方点评及药品动态监控制度,，鼓励停止门诊患者静脉输注抗菌药物。 （二）选择路径病种 （二）选择路径病种 2016年卫生部先后出台了1010个病种的临床路径文 本中，在妇、产科及儿科能开展的总共有58种 通过医院信息系统，在临床科室选择数个常见 病、多发病的病种或手术，经临床科室讨论，确认 为实施临床路径的病种，该病种或手术应该是病例 数在该科室排在前列的。 （二）选择路径病种 儿科：病例数在该科室排在前五位 0102030405 支气管 肺炎 急性支 气管炎 急性上呼 吸道感染 新生儿 肺炎 新生儿高胆 红素血症 儿科：14种疾病 2性早熟2016 3新生儿窒息2016 4新生儿化脓性脑膜炎2016 5新生儿高胆红素血症（NO.5）2016 6新生儿低血糖症2016 7儿童过敏性紫癜2016 8毛细支气管炎2016 9儿童支气管哮喘2016 10儿童肾病综合征2016 11儿童急性上呼吸道感染（NO.3）2016 12儿童病毒性脑炎2016 13母婴ABO血型不合溶血病2016 14婴儿腹泻2016 15急性支气管炎（NO.2）2016 产科：病例数在该科室排在前五位 0102030405 头位 顺产 剖宫产分娩时会 阴裂伤？ ？ 分娩时 侧切？ ？ 先兆早产 54子痫前期2016 55急诊剖宫产（NO.2）2016 56胎儿生长受限2016 57妊娠剧吐（妇科NO.6）2016 58引产阴道分娩2016 59糖尿病合并妊娠2016 60妊娠相关性血栓性微血管病2016 61中期妊娠引产2016 62阴道胎头吸引术助产2016 63产褥感染2016 64宫缩乏力导致产后出血2016 65过期妊娠2016 66计划性剖宫产（NO.2）2016 67胎膜早破阴道分娩2016 68完全性前置胎盘2016 69足月胎膜早破引产阴道顺产（NO.1）2016 70阴道产钳助产2016 71阴道分娩因胎盘因素产后出血2016 72自然临产阴道分娩（NO.1）2016 产科：19种疾病 妇科：病例数在该科室排在前五位 01020304 05 先兆流产稽留流产异位妊娠盆腔炎性 疾病后遗症 人工流产 06 妊娠剧吐 妇科：25种疾病 283输卵管妊娠手术治疗（妇科NO.3）2016 284异位妊娠甲氨蝶呤药物保守治疗2016 285无痛人流术日间手术2016 286无痛刮宫术日间手术2016 287无痛宫腔镜检查日间手术2016 288宫颈癌姑息化疗2016 289宫颈癌放射治疗2016 290卵巢子宫内膜异位囊肿2016 291子宫脱垂2016 292稽留流产（妇科NO.2）2016 293葡萄胎2016 294子宫平滑肌瘤子宫切除手术2016 295宫颈癌手术治疗2016 296卵巢因素不孕宫腹腔镜手术治疗2016 297子宫内膜恶性肿瘤手术治疗2016 298初治的上皮性卵巢癌手术治疗2016 299宫腔因素不孕宫腹腔镜手术治疗（妇科NO.2）2016 300输卵管因素不孕手术治疗（妇科NO.2）2016 301子宫内膜良性病变宫腔镜手术2016 302卵巢良性肿瘤2016 304子宫内膜良性病变宫腔镜手术县医院适用2016 305子宫平滑肌瘤县医院适用2016 306子宫腺肌病县医院适用2016 307卵巢良性肿瘤手术治疗县医院适用2016 308宫颈癌手术治疗县医院适用2016 每年收治人数 病源充足 月人均医疗 费用 费 用 多年形成的规律 治疗护理 有模式可循 诊断方法和治疗方 案相对明确 变异少 效果肯定 治疗效果和 住院日较明确 医保已经和即将定额 付费的疾病或手术 病种选择的适宜性： 医 保 医、护版 临床路径文本 （三）临床路径文本的整合 患者版 临床路径文本 日间手术 医疗机构临床路径管理指导原则第三章 第十三条规定： 1 2 3 4 根据病历和质 控资料的调查 结果，确定临 床预期目标。 （实施的病人 数量、比例、 效果、时间、 费用） 确定时间范围 ，研究制定住 院日、医疗转 归、费用成本 及医疗质量特 性 研究制定医嘱 项目和非医嘱 项目，即医师 版和护理版本 的临床路径文 本，讨论征询 相关职能科 室、医技科室 建议 临床路径管理 委员会专家咨 询论证，制定 出完整的临床 路径文本 临床路径流程图 （四）临床路径的实施 成立组织体系确定权责 制定标准选择病种 与路径类型 确定预期目标 循证研究 制定诊疗项目 安排时间顺序 资源策划 经费预算 结果记录与统计 过程评价 结果评价 文本评价 实施与过程控制 （主要是变异分析与处理 ） 临床路径实施流程图 病历资料收集整理与循证研究 制定文本 临床路径管理 4.经治医师会同个案管 理员根据当天诊疗项目完成 情况及病情的变化，对当日 的变异情况进行分析、处理 ，并做好记录。 1.经治医师完成患者的检 诊工作，会同科室个案管 理员对住院患者进行临床 路径的准入评估。 3.相关护理组在为患者作入 院介绍时，向其详细介绍其住院 期间的诊疗服务计划（含术前注 意事项）以及需要给予配合的内 容。 2.符合准入标准的，按照路径确定 的流程实施诊疗。向患者介绍住院 期间为其提供诊疗服务的计划，并 将评估结果和实施方案通知相关护 理组。 1 4 2 3 5 临床路径文本的实施流程 临床路径表中的诊疗项目完成后，执 行（负责）人应当在相应的签名栏签名。 第三部分 实施临床路径管理的要求 姓名姓名 性别性别 年年 龄龄 住院住院 号号 入院时入院时 间间 出院出院 时间时间 病情严病情严 重程度重程度 主要抗主要抗 菌药物菌药物 选择选择 抗菌药抗菌药 物应用物应用 的天数的天数 是否使是否使 用三线用三线 抗菌药抗菌药 物物 并发症并发症 发生情发生情 况况 住院住院 天数天数 住院住院 费用费用 药品药品 费用费用 抗菌药抗菌药 物费用物费用 辅助检辅助检 查费用查费用 医疗耗医疗耗 材费用材费用 转归转归 情况情况 是否发是否发 生医院生医院 感染感染 是否是否 出现出现 变异变异 变异变异 原因原因 是否是否 完成完成 路径路径 退出退出 原因原因 注：主要抗菌药物选择：写具体药名； 变异原因：A.病人/家属因素： A病情变化（含并发症） A入院即合并有其它疾病 A要求其它治疗（或会诊） A无法配合医护指导 A 5其它 .医生护士因素： 医嘱延迟 执行医嘱延迟 会诊延迟 主治医师决定手术耗材 主治医师决定药物 其它 .系统因素： 设备故障 排队检查（验）延迟 检查（验）报告延迟 手术室安排问题 没有合适病床供转出使用 部门休假延迟 其它 .出院计划因素： 病人家属拒绝出院安排 家属无法依出院时间接病人出院 经济问题不愿接病人出院 其它 退出原因：1.出现严重并发症，改变原治疗方案； 2.患者要求出院、转院、改变治疗方式； 3.因诊断有误而进入临床路径的； 4.其他严重影响临 床路径实施的情况。 附件2： 河池市妇幼保健院临床路径病例登记表（非手术科室） 科室：儿科 病种名称：支气管肺炎 年 月 变异的分类 50 变异的分析（正、负变异） 病人需求退 出系 统 医护人员疾病转归 术后使用止痛药 术前使用抗生素 术口愈合不良推迟出院 增加化验检查 增加换药 未作部分术前常规检查 推迟出院提前出院 诊断有误入径者 出现严重并发症 改变治疗方式 双休日不排手术 双休日不作检查 放射检查没排上 周日不办理出院 图 临床路径管理变异因果分析 未开放射检查单 提前安排手术 提前准备手术 未及时安排手术 检查单未及时归档 术后未及时换药 医师未及时完成入院接诊 病历书写未及时完成 术后检查超出常规范围 术后静滴抗生素超过三天 变异 51 是指任何病人的结果 或医务人员的医疗护理 行为不符合路径预期要 求的情况 变异的分类 变异的分 析 变 异 对变异的管理应该是临床 路径管理的重点，对变异记录 和分析的过程就是为临床管 理、制定医疗护理计划以及改 进路径表单等工作提供信息反 馈的过程。 1 3 4 2 临床路径变异处理流程 阶段一 确定变异 阶段二记录变异 阶段三 分析、处理变异 阶段四报告 阶段五 反馈、修正。 阶段六汇总、统计 1 患者出现了 严重的并发 症，需要转 入其它科室 实施治疗 的。 2 患者自动要 求出院、转 院或改变治 疗方式而需 退出临床路 径的。 3 发现患者因 诊断有误而 进入临床路 径的。 4 其他严重影 响临床路径 实施的情 况。 临床路径退出的一般标准 临床路径管理体系 个案 管理员 临床路径管理委员会 临床路径指导评价小组 临床路径实施小组 统筹、协调、规划 指导、评价 主要关键环节的控制 01 03 02 个案管理员 临床路径 指导评价小组 临床路径 实施小组 医院临床路径实施小组每月常规统计 病种评价相关指标的数据，并上报医 院临床路径领导小组（医务部）。 结果反馈 一 领导小组每季度组织对临床路径实施 效果进行评价、分析并提出质量改进 建议。 二 临床路径实施小组根据质量改进建议 制定质量改进方案。 三 1 结果反馈 2 反