下肢动脉硬化闭塞症护理查房课件

护理查房 下肢动脉硬化闭塞症 2013.6.28 下肢动脉硬化闭塞症(PAOD)是动脉粥样化的 重要肢体表现 随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄 化，PAOD的发病越来越多，临床治疗中的各 类问题会不断出现。 PAOD与心脑血管疾病 危害大 预防很重要 病例介绍 一般资料：男 86岁 主诉：右下肢麻木、胀痛7天，加重天。 现病史：患者7天前无明显诱因突感右小腿 、右足胀痛、麻木，右足发凉，无头晕、 头痛，无心慌、胸闷。右下肢麻木、胀痛 逐渐加重。感右足麻木、疼痛明显加重， 急来诊，于2013年6月20日以“双下肢动脉 硬化闭塞症”收住入院。 病例介绍 既往史：平素身体状况一般，既往有高血 压病史10年，在家自行口服药物治疗，血 压控制效果不佳 ；有冠心病、房颤、心肌 梗死、脑梗塞病史，曾在心内科行系统治 疗，往有两次右肱动脉栓塞病史，当时到 省立医院血管外科治疗好转。 病例介绍 查体 体温：36.6 脉搏:72次/分 呼吸 :18次/分 血压:150/88mmHg 神志清，精神 欠佳，强迫体位,轮椅推入病房 。 专科查体：双足部皮温低，右足部暗紫色 ，右足背动脉扪不清，左足背动脉搏动弱 。双足无明显变黑、坏死，无明显溃疡。 右足足趾痛觉减弱，活动存在，活动度减 小，趾端毛细血管充盈时间明显延长。 病例介绍 病例介绍 病例介绍 辅 助 检 查 2013-06-20 （山东省立医院 ） 下肢血管彩超：右下肢腘动脉栓塞，右 侧胫后动脉近心端栓塞，右侧胫前动脉节 段性闭塞。 病例介绍 心电图：房颤、前壁心梗、avL T波倒置 初步诊断 双下肢动脉硬化闭塞症 1 右侧腘动脉栓塞 2 冠心病 3 慢性房颤 4 高血压病1级 5 诊疗过程 入院后给予抗凝、祛聚、抗动脉痉挛及活血 化瘀药物治疗，观察患肢血运，监测凝血功 能，若发生肢体坏死，则需行手术治疗。于 6.23 18：03患者突发胸闷，行心电图检查示 房颤，请心内科会诊，印象：冠心病 心功能 不全 房颤。处理：患者心功能不全，长期口 服利尿药物，继前利尿治疗，患者胸闷加重 时，可临时用速尿静推治疗。于23：57再次 诉胸闷，给予呋塞米10mg 静推后症状较前 减轻。为进一步治疗冠心病，于6.25 9：00 转入心内科。 PBL六步法 什么是 ？ 1 是不是 ？ 2 是什么类类型？ 3 是什么原因导导致？ 4 如何治疗疗和护护理？ 5 预预后？ 6 双下肢动脉 硬化闭塞症 （一）什么是动脉硬化闭塞症 下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥 样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄 或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性 疾病，是全身动脉硬化性疾病在下 肢的表现，病变特点是以累及大中 动脉为主，多见于中老年病人。 （一）什么是动脉硬化闭塞症 是一种全身性疾患，发生在大、中 动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主 干动脉时所引起下肢慢性缺血。 主要病理变化为内膜出现粥样硬化 斑块，中膜变性或钙化，腔内有继 发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚 至完全闭塞。血栓或斑块脱落，可 造成远侧动脉栓塞。 解 剖 复 习 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 正常脂肪条纹 纤维斑块粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 危重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血 发作 （二）是不是动脉硬化闭塞症 诊断标准 临床表现 缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失 踝肱指数（ABI）0.9 影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等 检查。 辅助检查 下肢动脉的彩色多普勒（首选 ） CTA或 MRA 数字减影血管造影技术(DSA) 实验室检查 踝肱指数的应用 临床表现 早期表现患肢发凉、麻木、间歇跛 等； 局部缺血期 有慢性肢体缺血表现 以间歇性跛行为主，有发 凉、麻木、胀痛、抗寒能 力减退； 营养障碍期 肢体缺血表现加重 皮肤粗糙，汗毛脱落，趾 （指）甲增厚，脂肪垫萎 缩，肌肉萎缩，间歇性跛 行，有静息痛 坏死期 慢性肢体缺血表现 间歇性跛行，静息痛之外 ，发生肢体溃疡坏疽 何谓“间歇性跛行” 行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力， 继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼 痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出 现。 跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。 间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和 神经源性跛行。 何谓“静息痛” 严重的血管病变，在静息状态下仍有持续 性疼痛，称“静息痛” 可分为动脉性静息痛、静脉性静息痛、炎 症及缺血坏死性静息痛 踝肱指数（踝肱指数（ABIABI） l l 足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值 ，可以判断下肢动脉的阻塞程度。正常时，可以判断下肢动脉的阻塞程度。正常时 ABIABI0.970.97， 间歇跛行患者在间歇跛行患者在0.80.8ABIABI0.80.8， 静息痛时静息痛时ABIABI0.40.4，肢体坏疽时，肢体坏疽时0.10.1 。 l l ABIABI有助于提示患者动脉病变的严重程度、预测有助于提示患者动脉病变的严重程度、预测 肢体存活肢体存活 是不是动脉硬化闭塞症 鉴别诊断： 1、血栓闭塞性脉管炎 2、雷诺综合征 3、大动脉炎 鉴鉴 别别 诊诊 断 一般于中、青年时期发 病，常有吸烟史，多伴 有下肢游走性浅静脉炎 。X线摄片无动脉钙化 ，病人多无高血压和冠 心病史，血脂多不高。 血栓闭塞性脉管炎 是不是动脉硬化闭塞症 鉴鉴 别别 诊诊 断 好发于青年女性。常因 寒冷或情绪变化激发手 指皮肤色泽的典型改变 ，多为双侧对称性。少 数病人可在下肢或四肢 发病，在非发作期时， 患指（趾）颜色正常。 雷诺综合征 是不是动脉硬化闭塞症 鉴鉴 别别 诊诊 断 好发于青年女子，主要 为发生于主动脉和其分 支部的狭窄或闭塞。多 伴发颈动脉或肾动脉或 锁骨下动脉病变，但可 有因主-髂-股动脉病变 引起下肢缺血者。 大动脉炎 是不是动脉硬化闭塞症 （三）是什么性质、是哪一期？ 主要分为4期： 期：患者无明显临床表现，或仅有麻木、发凉自觉症状 ，检查发现患肢皮肤温度较低色泽较苍白，足背和（或） 胫后动脉搏动减弱；但患肢已有局限性动脉狭窄病变。 期：以活动后出现间歇性跛行为主要症状。患肢皮温降 低、苍白更明显，可伴有皮肤干燥、脱屑、趾（指）腹色 泽暗红，可伴有肢体远侧浮肿。动脉已有广泛、严重的狭 窄，侧支循环已不能代偿静息时的血供，组织濒临坏死。 期：以静息痛为主要症状。疼痛剧烈且为持续性，夜间 更甚，迫使病人屈膝护足而坐，或辗转不安。 期：症状继续加重，除静息痛外，出现趾（指）端发黑 、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。 该病人 属于第期 （四）是什么原因导致？ 请护请护 士 简简述 病因 主要因素 高血压、 高胆固醇血症 吸烟 危险因素 次要因素 家族史 糖尿病 年龄（男性45岁，女性55岁） 高甘油三酯血症 过度紧张（工作、生活压力大） 饮食不健康 肥胖 运动少 生活不规律 危险因素 （五）如何治疗？ 1、一般处理： 戒烟、低盐 低胆固醇饮食、控制血糖、控制 血压、肢体锻炼、患肢保暖 2、药物治疗： 血管扩张剂和抑制血小板凝集药 物、抗生素、溶栓药物、止痛药 3、创面处理：防继发感染 4、高压氧疗 5、功能锻炼：如Buerger 运动 手术适应症、禁 忌症： 介入治疗：PTA、 Stent、PAC 外科血管重建：动 脉旁路手术、动脉内膜 剥脱术、骨髓干细胞移 植术等 非手术治疗 手术治疗 非手术治疗 主要目的为降血脂，改善高凝状态，扩张 血管与促进侧支循环。 方法：控制体重、禁烟，适量锻炼。高压 氧仓治疗可提高血氧量和肢体的血氧弥散 ，改善组织的缺氧状况。出现继发性血栓 形成时，可先行溶栓治疗，待进一步检查 后决定后续治疗方案。 药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段 是无手术机会患者的唯一治疗方法，同时也是是无手术机会患者的唯一治疗方法，同时也是 手术治疗的必要支持和补充。手术治疗的必要支持和补充。 特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、 溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉血溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉血 管血栓形成，促进侧支循环的形成。管血栓形成，促进侧支循环的形成。 肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不 思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副 作用小的药物，同时可加用催眠药物。作用小的药物，同时可加用催眠药物。 手术方法 介入治疗 置管溶栓、球囊扩张、支架植入 术等微创手术； 动脉旁入手术 动脉内膜剥除术 静动脉化手术 骨髓干细胞移植术 手术治疗 1适应证 动脉硬化是全身性疾病，如无症状或 症状轻微，动脉轻度狭窄，则可暂不手术。出 现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严 重狭窄（管径小于正常管径的50）时则需手 术治疗。当伴有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽 时，更需手术治疗，但手术效果较差。 2禁忌证 近期有重要器官严重病变者，如心绞 痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行 手术治疗 - 与患肢缺血、组织坏死有关疼痛 气体交换 受损 活动无耐力 - 与心功能不全、患肢远端 供血不足有关 -与冠心病、心功能不全有 关 （五）如何护理？ 护理诊断/问题 - 与长时间卧床、组织缺血 及营养障碍有关 有皮肤完整性 受损的危险 知识缺乏 组织灌注量 改变 - 缺乏患肢锻炼方法的知识 及足部护理知识 -与血压较高有关 护理诊断/问题 -与疼痛、神经肌肉受损和 耐力差有关 有跌倒坠床 的危险 焦虑 潜在并发症 -与患肢疼痛有关 - 出血、皮肤完整性受损、感染 护理诊断/问题 如何护理？ 请护请护 士 简简述 如何护护理 结合护理 诊断 病人潜在并发症得到预防、及时发现和处理 病人胸闷尿少症状较前减轻 病人活动耐力逐渐增加 病人患肢皮肤无破损 病人学会患肢的锻炼方法，并能正确自我 护理足部 病人患肢疼痛程度减轻 护理目标 护理措施 1.适当保暖：患肢适当保暖，可以增加血液 循环，缓解疼痛，改善症状，但应避免过 冷过热刺激，过热可增加组织耗氧量，过 冷可使动脉痉挛，加重缺血，使疼痛加重 。避免局部按摩，避免足部碰撞，压伤， 修剪趾甲时不要损伤甲床、甲沟。一旦发 生外伤或有足部真菌感染时应及时治疗， 防止病情发展。 护理措施 2.营养补充：低盐低脂饮食，要注意多摄入 高热量、高蛋白、高维生素饮食，可以多 吃排骨汤、鸡汤、鱼汤等易消化的食物， 再加以蔬菜、水果。 3.预防感染：病人要注意卫生，尽量不吃生 冷食物，注意保暖，以免感冒或感染其他 疾病。 4.患肢血循环的监测，包括皮肤的颜色、温 度、动脉搏动情况及感觉情况 护理措施 5.疼痛护理：剧烈疼痛时应防止坠床，遵医 嘱给予镇痛剂。 6. 指导患者正确用药，并观察药物的疗效 和副作用。 7.加强健康宣教：嘱患者绝对戒烟，告知疾 病相关知识，指导患者出院后继续服用降 压药及抗凝药，不擅自改变剂量。保持心 情平和，劳逸结合。 患肢护理 患肢适当保暖，禁热敷 患肢禁冷敷，以免引起血管收缩 取合适的体位，睡觉时取头高脚低位，使血液易