毒蛇咬伤课件_2

毒蛇咬伤 目的要求 掌握毒蛇咬伤的分析与判断、急 救处理及治疗措施 毒蛇咬伤是一种对劳动人民危害较大的 灾害性、外伤性外科疾病。毒蛇咬伤虽然在 我国南方多见，但毒蛇在全国范围内均有不 同程度的分布。 目前已知我国的蛇类有173种，其中毒蛇 48种，华南地区较多，主要出没于山林、田 野、海边等处，危害较大、能致人死亡的主 要有10种。 神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇； 血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇 和烙铁头蛇； 混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。 全世界每年60万人被毒蛇咬伤。印度全年 约30万人受伤，死亡3万多人。我国蛇伤每年 大约10万人次。 毒蛇伤死亡率为5%10%，眼镜王蛇咬伤 死亡率为90%以上。 活动规律：南方蛇类在每年的11月下旬或 12月初到次年的45月是冬眠时期，5月后开 始出洞活动，摄食频繁时期是在每年的610 月。 蛇毒的一般理化性质 蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含有多 种毒蛋白。新鲜毒液粘稠，透明或淡黄色， 含水65，比重1.030-1.080，加热65度以上 容易破坏。新鲜蛇毒呈弱酸性，腥苦味，与 空气接触易生泡沫，在常温下24小时变性， 冰箱内保存1530天毒性不变，干燥蛇毒保 持原毒力25年以上。 眼镜蛇蛇毒经100度加热15分钟仍保持部分 毒力，非经久煮不能破坏。 凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、 氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均能 破坏蛇毒。 蛇毒的有毒成分 蛇毒的主要成分是神经毒、血循毒和酶， 其成分的多少或有无，随着蛇种而异。 1神经毒(风毒) 主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓型 麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑 病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时可 导致死亡。 神经毒的作用有两种表现：一种作用于运 动神经末梢的突触前及突触后部位，主要抑 制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的 神经介质乙酰胆碱不能发挥其原有的去 极化作用，从而导致横纹肌松弛。 故在临床上银环蛇咬伤的危重型病人， 其所致的呼吸麻痹恢复较慢。 眼镜蛇毒是另一种作用，对乙酰胆碱受体 的功能无影响，却有抑制运动神经末梢释放 介质的作用，这种呼吸麻痹的病人用新斯的 明有一定的疗效。 神经毒主要产生肌肉运动障碍，如舌肌 运动障碍产生语言困难，咽缩肌运动障碍产 生吞咽困难，眼外肌运动障碍产生眼球运动 迟钝及复视，胸肌、肋间肌和膈肌运动障碍 发生呼吸麻痹。 这些症状从中医的角度看，是属于风邪 阻络症状，故中医将神经毒命名为“风毒”。 2血循毒(火毒) 血循毒的种类很多，成分复杂，血循毒对 心血管和血液系统产生多方面的毒性作用。 (1)心脏毒 毒性极强，可损害心肌细胞的结构及功 能。此毒素对哺乳动物心脏有极强的毒害作 用，发生短暂兴奋后转入抑制，心搏动障碍 ，心室纤颤，心肌坏死，最后死于心力衰竭 。 (2)出血毒素 是一种血管毒，作用于细胞的粘合物质 ，使其通透性增加而形态仍然完整，没有损 害细胞的作用。如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出 血毒素，可以引起广泛性血液外渗透，导致 显著的全身出血，甚至心、肺、肝、肾、脑 实质出血而致死亡。 (3)溶血毒素 有直接和间接溶血因子，间接溶血因子 为磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成 溶血卵磷脂。直接溶血因子存在于眼镜蛇、 蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解红细胞。 直接与间接溶血因子有协同作用，近年 来研究证明直接溶血因子与心脏毒是同一物 质。血循毒能导致局部肿胀，进而坏死，引 起全身性出血及溶血等严重症状。 中医认为热毒壅滞则肿，热胜则肉腐， 热迫血妄行则出血、衄血，故将血循毒命名 为“火毒”。火毒内陷，传人心包，可出现闭 、脱危重之证。 （4）细胞毒素： 能对多种细胞引起变性及溶解，导致膜 结构释放出细胞内容物。 3酶 蛇毒中含有各种酶，使蛇毒的致病作用 更为复杂。根据国内外资料报道，已查明蛇 毒中含的酶有25种左右，这里只简单介绍常 见的4种酶。 (1)蛋白质水解酶 多种蛇毒均含有此种酶 。它可损害血管壁内皮细胞，增加管壁的通 透性，导致血浆外渗，组织水肿，局部肌肉 坏死，甚至深部组织溃烂。此酶相当于中医 的“火毒”。 (2)磷脂酶A 其毒性作用是间接溶血作用 ，它使卵磷脂转变为溶血卵磷脂而致溶血， 所引起的溶血症是极为严重的。磷脂酶A可 促成产生溶血卵磷脂而损及神经组织，或直 接协助蛇毒中的神经毒或心脏毒进入神经组 织中，结果表现出严重的外周神经症状。 此酶还可以使毛细血管通透性增加而引起 出血，并可释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺 素、缓动素等，间接干扰心血管系统的功能 。此酶的毒性作用相当于中医的“风火毒”。 (3)透明质酸酶 多数蛇毒中含有此酶。它能溶解细胞与 纤维间质(结缔组织间的透明质酸酶凝胶)， 破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤局 部向其周围迅速扩散、吸收。此酶亦相当于 中医的“火毒”。 (4)三磷酸腺苷酶 破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给， 影响体内神经介质、蛋白质的合成，导致各 系统的生理功能障碍。此酶相当于中医的“风 火毒”。 （5）类凝血酶 当进入血液后直接作用于纤维蛋白原，使血液凝固，造成广泛性血管内凝血，引起消耗性凝血障碍和继发纤维蛋白溶解症，导致血液失凝及广泛性出血，而且此作用不受肝素 对抗。 蛇毒的体内过程 毒蛇咬人时，其毒液通过管或沟状的毒 牙注入皮下组织。蛇毒主要由淋巴吸收再进 入血液循环分布全身。分子较小的神经毒等 也可直接进入血液循环吸收。 完好的皮肤和黏膜沾染了蛇毒是没有 危险的，因为蛇毒不能穿透完好的皮肤和黏 膜。 蛇伤早期，局部蛇毒比较集中，浓度较高 。借助于其中的透明质酸酶使之易于扩散、 穿透，迅速吸收。蛇毒扩散至周围组织与组 织蛋白非特异性结合，游离蛇毒的扩散梯度 降低，故在局部以较缓慢的速度吸收。 急救时，及早作伤肢结扎则蛇毒在局部停 留时间会延长，扩创、吸吮排毒及注射解毒 药物均要及早进行。 蛇毒在体内的分布，一般认为肺、肾、心 、局部、淋巴结等处含量较多，中枢神经系 统极少。认为这可能与器官血流量、蛇毒吸 收通路及血脑屏障阻挡有关。 有关实验证明蛇毒与其靶细胞的特异性结 合非常牢固。蛇毒吸收后在血液循环中存在 较多且较久，这可能是由于蛇毒在血中与血 浆蛋白结合而使之停留较久。 蛇伤早期游离的蛇毒可流经肾脏通过肾小 球过滤排泄，而且还可以通过肝脏和网状内 皮系统进行体内解毒。 多数学者认为，人和动物的消化腺体分泌 物能破坏蛇毒，肝脏有解毒作用，而且可以 从小便排出约70的毒素。 中医对蛇毒体内传变过程的认识 “诸暴强直，皆属于风” “诸风掉眩，皆属于肝” 中医认为蛇毒系风、火二毒。风者善行数 变；火者生风动血，耗伤阴津。风毒偏盛， 每多化火；火毒炽盛，极易生风。 风火相煽，则邪毒鸱张，必客于营血或内 陷厥阴，形成严重的全身性中毒症状。 当毒蛇咬伤人体后，风火邪毒壅滞不通 则痛则肿；风火之邪化热腐肌溶肉，故局部 溃烂。风火相煽，蛇毒鸱张，正不胜邪，则 邪毒内陷。 毒热炽盛，内传营血，耗血动血，于是 有溶血、出血的症状；火毒炽盛，最易伤阴 ，阴伤而热毒炽盛；热极生风，又有神昏谵 语、抽搐等症。 若邪毒内陷厥阴，毒人心包，可发生邪毒 蒙闭心包的闭证；或邪热耗伤心阳的脱证。 总之，风火毒邪均为阳热之邪，具有发病急 、变化快、病势凶险的特点。 其传变规律与温病近似，故辨证施治可借 助于温病学理论为指导。 常见并发症 1、神经毒蛇咬伤者最常见是呼吸衰竭、脑损 害、心跳骤停。 2、血循毒蛇咬伤者最常见的并发症有急性肾 功能衰竭、血液系统损害（多脏器出血等） 、心衰，心脏骤停等。 3、被混合毒蛇咬伤者最常见的并发症有呼吸 衰竭、脑损害、急性肾衰、心衰、心脏骤停 等。 诊断 毒蛇咬伤属于急证，必须迅速作出蛇属 哪种、毒属何类的诊断。否则贻误病人的救 治时机，造成严重的后果。毒蛇咬伤的诊断 需要详细地问诊，仔细观察局部情况及全身 症状，参考必要的理化检查，进行综合分析 ，以求作出正确诊断。 病史 1、咬伤的时间 2、咬伤地点及蛇的形态 3、咬伤的部位 4、患者的既往史 局部症状 被毒蛇咬伤后，患部一般有较大而深的 毒牙痕，往往是判断何种蛇咬伤的重要依据 。无毒蛇咬伤的牙痕小而排列整齐。患部如 被污染或经处理，则牙痕常难辨认；神经毒 的毒蛇咬伤后，局部不红不肿，无渗液，微 痛，甚至麻木，常易被忽视而不及时处理， 但所导向的淋巴结肿大和触痛； 血循毒的毒蛇咬伤后，伤口剧痛、肿胀、 起水疱，所属淋巴管、淋巴结发炎，有的伤 口短期内坏死形成溃疡； 混合毒的毒蛇咬伤后，即感疼痛，且 逐渐加重，伴有麻木感，伤口周围皮肤迅速 红肿，可扩展至整个肢体，常有水疱，严重 者伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，有相应的 淋巴结肿大和触痛。 全身症状 神经毒的毒蛇咬伤主要表现为神经系统受 损害，多在咬伤后16小时出现症状。轻者 有头晕、出汗、胸闷、四肢无力等；严重者 出现瞳孔散大、视物模糊、语言不清、流涎 、牙关紧闭、吞咽困难、昏迷、呼吸减弱或 停止、脉象迟弱或不整、血压下降，最后呼 吸麻痹而死亡。 血循毒的毒蛇咬伤主要表现为血液系统受 损害，有寒战发热，全身肌肉酸痛，皮下或 内脏出血(尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和 吐血)，继而可以出现贫血、黄疽等；严重者 可出现休克、循环衰竭。 混合毒的毒蛇咬伤主要表现为神经和血 循环系统的损害，出现头晕头痛，寒战发热 ，四肢无力，恶心呕吐，全身肌肉酸痛，瞳 孔缩小，肝大，黄疸等，脉象迟或数；严重 者可出现心功能衰竭及呼吸停止。 中毒程度及预后的估计 蛇毒对机体所造成的损害与其毒性强度和 注入机体的毒量有着密切关系，即蛇毒毒性 愈强或注毒量愈多，对机体所造成的损害愈 严重。凡毒蛇咬伤后仅有局部反应或一般全 身反应而未出现全身中毒的典型症状或体征 者，可诊为轻度蛇伤；凡局部症状明显并出 现全身中毒的典型症状或体征者可诊为中度 蛇伤；凡局部症状明显并出现全身中毒的严 重典型症状或体征者，可诊为重度蛇伤；有 危象出现者应诊为危型。 蛇毒进人人体对机体产生中毒的程度， 关键取决于人体内因。如病人体质健壮，精 神乐观，对蛇伤有正确的认识，则能发挥机 体对蛇毒的主观能动作用，这类病人产生的 中毒症状往往较轻，预后也比较好。 反之，则预后差。 治疗 1局部常规处理 毒蛇咬伤的局部常规处理是指咬伤后在 短时间内采取的紧急措施。包括早期结扎、 扩创排毒、烧灼、针刺、火罐排毒、封闭疗 法、局部用药等。 (1)早期结扎 被毒蛇咬伤后，即刻用柔软的绳子或布 带，或就近拾取适用的植物藤或茎叶等，在 伤口上方超过1个关节结扎，结扎松紧度以能 阻断淋巴液和静脉血的回流但不妨碍动脉血 流为宜。 (2)扩创排毒 常规消毒后，沿牙痕纵行切开1.5厘米， 深达皮下，或作“+”切口，如有毒牙遗留应取 出，同时以1：5000高锰酸钾溶液或双氧水反 复多次冲洗，使伤口处蛇毒破坏，促进局部 排毒，以减轻中毒。 但必须注意，凡尖吻蝮蛇、蝰蛇咬伤后 ，伤口流血不止，且有全身出血现象，则不 宜扩创，以免发生出血性休克。 (3)烧灼、针刺、火罐排毒 民间常用拔火罐的方法吸除伤口内的血性 分泌物，达到减轻局部肿胀和蛇毒的吸收作 用。 (4)封闭疗法 毒蛇咬伤后及早应用普鲁卡因溶液加地塞 米松局部环封。其方法是在02505 普鲁卡因溶液中，加入地塞米松5mg或氢化 可的松50-lOOmg，在伤口周围与患肢肿胀上 方1寸处作深部皮下环封。 (5)局部用药 经排毒方法治疗后，可用1：5000呋喃西 林溶液或高锰酸钾溶液湿敷伤口，保持湿润 引流，以防创口闭合。同时可以用鲜草药外 敷，外敷草药可分为两大类，一是引起发泡 草药，如生南星、野芋、鹅不食草等，可选1 2种捣烂，外敷伤处周围，以引发局部充血 、发疱，借以拔毒外出，对创口已溃烂者不 宜使用。 2辨证论治 根据毒蛇咬伤的毒理、病理和症状，将 毒蛇咬伤分为风毒证、火毒证、风火毒证、 蛇毒内陷证进行辨证施治。 (1)风毒证 证候：局部伤口无红、肿、痛，仅有皮 肤麻木感；全身症状有头昏、眼花、嗜睡、 气急，严重者呼吸困难，四肢麻痹，张口困 难，眼睑下垂，神志模糊甚至昏迷；舌质红 ，苔薄白，脉弦数。 治法：活血通络，驱风解毒。 方药：活血驱风解毒汤(经验方)。药物有 ：当归、川芎、红花、威灵仙、白芷、防风 、僵蚕、七叶一枝花、半边莲、地丁等。 (2)火毒证 证候：局部肿痛严重，常有水疱、血疱 或瘀斑，严重者出现局部组织坏死；全身症 状可见恶寒发热，烦躁，咽干口渴，胸闷心 悸，肋胀胁痛，大便于结，小便短赤或尿血 ；舌质红，苔黄，脉滑数。 治法：泻火解毒，凉血活血。 方药：龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。 (3)风火毒证 证候：局部红肿较重，一般多有创口剧 痛，或有水疱、血疱、瘀斑、瘀点或伤处溃 烂；全身症状有头晕头痛，眼花，寒战发热 ，胸闷心悸，恶心呕吐，大便秘结，小便短 赤，严重者烦躁抽搐，甚至神志昏愦；舌质 红，苔白黄相兼，后期苔黄，脉弦数。 治法：清热解毒，凉血熄风。 方药：黄连解毒汤合五虎追风散加减。 (4)蛇毒内陷证 证候：毒蛇咬伤后失治、误治，出现高 热、躁狂不安、痉厥抽搐或神昏谵语；局部 伤口由红肿突然变为紫暗或紫黑，肿势反而 消减；舌质红绛，脉细数。 治法：清营凉血解毒。 方药：清营汤加减。 3抗蛇毒血清治疗 抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有单价和多 价两种。抗蛇毒血清特异性较高，效果确切 ，应用越早，疗效越好。但对脑、心、肾等 实质性器官已发生器质性改变者，则难以奏 效。使用时注意：（1）皮试问题；（2）明 确蛇种，选择相应血清；（3）不明蛇种者： 依据局部和全身情况选用：以神经毒为主者 ，可用抗银环蛇毒血清；以血循毒为主者， 可用抗五步蛇毒血清；以混合毒为主者，可 用抗眼镜蛇毒血清与抗银环蛇毒血清。（4） 对以往被同种毒蛇咬伤者，仍应用足量的抗 蛇毒血清。 危重症抢救 (1)蛇伤肾功能衰竭 发病机理 除现有理论外，应着重强调 ：蛇毒引起溶血，溶解的血细胞可堵塞肾小 球动脉，导致滤过停止。蛇毒还直接损害肾 组织。肾小管损害后，小管腔原尿返流扩散 肾间质，造成间质水肿，加重肾损害。蛇毒 的细胞毒素，破坏肌肉，使肌球蛋白释放， 从血液流经肾脏，导致肾小管阻塞。 西医治疗 肾衰早期：出现血红蛋白尿则提示进入 肾衰早期，碱化尿液用5碳酸氢钠200ml静 滴，地塞米松20mg加入10葡萄糖液250ml 中静滴。应用扩容、化栓疗法可用低分子右 旋糖酐500ml静滴，复方丹参注射液10 20ml加入5葡萄糖液中点滴。 肾衰尿少或尿闭：上述措施可继续应用。要 特别注意，控制输液量每日在10001500ml 之内。应防治高钾血症，一旦高钾血症出现 ，应用10葡萄糖酸钙或胰岛素。利尿可用 速尿静脉推注，以20mg为起点，15-30分钟 无尿再翻倍应用，最大量可一次性应用 320mg，也可以静脉点滴。 辨证施治 肾衰早期应用麻黄连翘赤小豆汤加减；肾 衰少尿或无尿用五苓散加减；无尿用疏凿饮 子；肾衰后期多尿，为脾不统摄、气虚不运 所致，用归脾汤合补中益气汤加减。 人工肾 血液透析(血透)是治疗蛇伤肾衰的有效方 法。即使进行血透疗法，仍可参考上述中药 治疗。有的蛇伤肾衰患者血液呈高凝状态， 这类病人行血透时，往往会造成血透管血凝 、阻塞，无法进行正常血透。 蛇伤呼吸衰竭 发病机理 以往多认为是神经毒作用于 呼吸肌与神经接头处，阻断了神经介质对肌 肉的效应，产生呼吸麻痹；现有学者认为蛇 毒也可进人大脑屏障作用于呼吸中枢。 再者，其他继发因素如脑水肿、酸中毒 等对呼吸亦有影响。 治疗 保持呼吸道通畅，持续有效给氧。使用高 灵敏度人工呼吸机，注意人机对抗，胜邪， 导致心阳衰微，出现面色苍白，淡漠神昏， 汗出肢冷，则宜用参附汤以益气回阳。 蛇伤循环衰竭 发病机理 蛇毒血循毒作用于心血管和 血液系统，发生溶血、出血、凝血。其心脏 毒毒力最强。心脏毒的毒害一般从左心室开 始，最后导致心脏功能失调。右心室向肺排 血相对多于左心室向全身排血，又由于蛇毒 作用于肺血管黏膜可造成渗出至肺组织，左 心受损又可导致肺淤