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立项代码： 科技型中小企业技术创新基金项目验收申请表 项目名称： 企业名称（公章）： 企业法人代码： 支持方式： 支持金额： 万元项目执行期：自 年 月 日 至 年 月 日企业法定代表人： 电话： 通讯地址： 邮政编码： 传真： 填表日期： 年 月 日科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心二八年三月附表一 基金项目总体技术指标完成情况基金项目合同约定的总体目标企业资产规模万元达到的生产阶段企业就业人数人其中因项目实施新增就业人数人项目完成时实现的总体目标企业资产规模万元达到的生产阶段企业就业人数人其中因项目实施新增就业人数人项目执行过程中采用的关键技术项目完成时达到的主要技术性能指标附表二 基金项目经济、质量指标完成情况基金项目立项时的企业年度经济指标b1企业年总收入万元总资产万元净利润万元缴税总额万元申报项目（产品）的累计销售收入万元基金项目验收时的企业年度经济指标b2企业年总收入万元总资产万元净利润万元缴税总额万元基金项目（产品）合同约定实施的累计经济指标销 售 收 入a0万元缴 税 总 额a1万元净 利 润a2万元创 汇a3万美元项目（产品）验收时达到的累计经济指标销 售 收 入a4万元缴 税 总 额a5万元净 利 润a6万元创 汇万美元基金项目合同计划实现的质量标准1、企业通过的质量认证体系证书2、项目通过的国家相关行业许可3、项目获得技术、产品鉴定证书4、项目获得的专利项目完成时达到的质量标准1、企业通过的质量认证体系2、项目通过的国家相关行业许可3、项目获得技术、产品鉴定证书4、项目获得的专利以下填入项目在执行期内取得的发明专利、实用新型专利号及专利名称b1：基金项目申请时的上一年度经济指标（无销售的初创期企业，可填写发生第一笔销售收入时的当年度经济指标）；b2：基金项目验收时的上一年度经济指标或验收时前12个月的销售额合计。附表三 基金项目资金使用情况项目合同约定的总 投 资 额万元其中新增投资万元项目实际完成的投资额合计b1万元项目新增投资来源企业自筹b2万元银行贷款b3万元财政拨款b4万元其中国家创新基金支持b5万元其中地方支持b6万元其 他b7万元其他的资金来源说明地方配套计划额万元完成额万元项目新增投资支出情况合 计b8万元项目产品开发及试制b9万元其中:购买仪器、设备b10万元购置生产设备b11万元贷款贴息b12万元流动资金b13万元销售费用b14万元基 建b15万元其 他b16万元附表四 基金项目执行期内取得的成果成果名称完成时间成果简述：成果名称完成时间附表四 基金项目执行期内取得的成果项目在重大工程和突发事件中的应用：附表五 基金项目执行情况总结基金项目实施情况及合同指标完成情况项目验收时的企业
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