医学课件成人still病及股骨头坏死的护理

成人STILL病及股骨 头坏死的护理 更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 姓 名：刘 燕妮 出 生 地： 陕西省西安市高陵县通远镇 何村八组 性 别别：女性 婚姻状况 ： 未婚 年 龄龄：25岁 入院时间时间 ： 2011年01月06日14时 民 族：汉族 记录时间记录时间 ： 2011年01月06日16时 职职 业业：学生 病史陈陈述 者： 患者本人 主诉诉：双髋关节疼痛半年余。 1。患者缘于半年前无明显诱因出现双髋关 节疼痛，呈间歇性针刺样疼痛，久坐或行走 时明显，休息后可好转。就诊于第四军医大 学西京医院，行双髋关节MRI检查后，诊断 为“双侧股骨头坏死”，未治疗，后就诊于西 安交通大学附属第二医院，建议患者行“双髋 关节置换手术”，患者拒绝手术治疗，疼痛反 复发作，2010年09月20日为求进一步治疗而 就诊于我院，门诊以“1、双侧股骨头坏死早 期；2、成人Still病”收入院。 2。患者于2010年01月出现发热伴皮疹 及全身大关节疼痛反复发作，最高体温 39.0，双大腿及双上肢多发红色皮疹 ，每于发热前出现，自服“抗过敏药”（ 具体药名及剂量均不详）治疗后无明显 好转，就诊于“日本三重总和医院”，诊 断为“成人Still病”，给予大剂量激素（自 述为相当于口服100片甲强龙）静点治 疗两天后，剂量减半，后每隔两天剂量 减半继续静点，减至最小量（约相当于 口服12片）后改为口服两天后。于2010 年03月09日就诊于西安交通大学附属第 二医院，继续予以“甲强龙”60mg静点1 周后，改为60mg qd po，后逐渐减量， 现为2.5mg qd po，全身关节疼痛明显 好转，现无明显不适。 现病史： 体温：36.1 脉搏：72次/分 呼吸：20次 /分 血压：125/80mmHg。 发育正常，营养中等，体型中等，神清语利 ，跛行步入病房。 体格检查： 脊柱外观无畸形，颈胸腰椎活动无明显受限。跛行 步态，骨盆无倾斜，双下肢无短缩。 右（） 右（） 右（） 右（） 右（） 双侧腹股沟压痛： 左（） 大转子叩击痛： 左（） 内收肌止点压痛： 左（） “4 ”字试验： 左（） Thomas 征： 左（） Allis征：（） 直腿抬高试验： 左90度 右90度 双下肢检查 屈曲：90 90 后伸：10 10 内收：20 20 外展：20 20 内旋：20 20 外旋：20 20 髋关节功能检查（大约角度） ：左（度） 右（度） 目录 简介 病因和发病机制 病理 临床表现 诊断方法 治疗方案 疾病的护理 成人Still病是一种病因未明 的以长期间歇性发热、一过性多 形性皮疹、关节炎或关节痛、咽 痛为主要临床表现，并伴有周围 血白细胞总数及粒细胞增高和肝 功能受损等系统受累的临床综合 征，自Wissler（1943）首先报告 后，Fanconi（1946）相继描述， 因其临床酷似败血症或感染引发 的变态反应，故称之为“变应性亚 败血症”1995年以来的文献报告已 有500例，未报告的病例更多，所 以是较常见的疾病。该两命名早 已相继为国际及国内所废用，统 一称为成人Still病，或更确切地 称为成人起病Still病（Adult onset Stills disease，AOSD） 。 简介： 尚不肯定。根据从许多患者的齿槽中培 养出溶血性链球菌，某些患者的发病与预防接 种，花粉，尘埃或食物过敏有关，临床上多侵 犯关节和浆膜组织，呈急性炎症过程，具有全 身受累的表现及免疫异常，抗生素无效而肾上 皮质激素有效，故认为是一种感染性变态反应 。感染在急性期起一定作用，变态反应则在整 个病程中起作用。 病因和发病机制： 皮损活组织检查显示真皮胶原纤维水 肿，毛细血管周围中性粒细胞、淋巴细胞和浆 细胞浸润。关节滑膜肥厚水肿、细胞增殖、血 管增生、内皮细胞肿胀、淋巴细胞和浆细胞浸 润，纤维蛋白沉积。浅表淋巴结示非特异慢性 炎症。 病理： 男女均可发病。国外病例以儿童为多男女均可发病。国外病例以儿童为多 见，从国内报告来看，在成人中也不少见见，从国内报告来看，在成人中也不少见 。一般起病急骤，主要表现为：。一般起病急骤，主要表现为： （一）发热 （一）发热 呈弛张热型，多在呈弛张热型，多在3939 4040以上，一日内体温波动在以上，一日内体温波动在22以上，以上， 偶见高热稽留数日。无明显感染的毒血症偶见高热稽留数日。无明显感染的毒血症 症状。发热持续症状。发热持续1 12 2周后周后自行消退，热退自行消退，热退 后犹如常人，间歇后犹如常人，间歇1 1周至周至数周后复发。热数周后复发。热 程绵延可数月，有的甚至数年至程绵延可数月，有的甚至数年至1010余年。余年。 临床表现 ： （二）皮疹 整修病程中几乎所有患者 会出现皮疹，常随发热出现，皮疹可“ 忽隐忽现”短暂存在呈一过性，随热退 而消散。皮疹的显现常为发热的先兆。 发热和皮疹是本症最为突出的临床表现 。皮疹的特点为反复发作性，多形性及 多变性，皮疹的形态以散在的点状和小 片红斑、斑丘疹为多见，可呈猩红热样 、麻疹样、荨麻疹样、多形红斑、结节 红斑等多种表现。消退后常不留痕迹或 有轻微色素沉着。 临床表现 ： （三）关节症状 多较隐匿、发展缓慢，尤其在儿 童患者中易被忽视。经累及大关节为主，如膝 、肘、腕、踝、髋关节等，也可侵犯指、趾、 颈椎等关节。表现为关节压痛、疼痛，肿胀较 且少。一般无明显骨质损害。这些症状在发热 时发作或加剧，持续数天到数周后自行缓解， 多数恢复正常，个别病例可遗留关节变形。 临床表现 ： （四）淋巴结肿大 半数以上有全身淋巴结肿 大，以儿童病例为常见。多见于颈部、腋下 和腹股沟处，境界清楚无压痛。累及肠系膜 淋巴结时，可致急性腹痛，易误诊为急腹症 ，肿大淋巴结在热退时可随之缩小。 临床表现 ： 颈部淋巴结 淋巴结肿大 （五）其他表现 咽痛常见。而心脏病变中以心包 炎为常见，且多伴胸膜炎（多浆膜腔炎），偶可合并 心肌炎。约半数病人有肝脾肿大，质软无压痛，热退 后可缩小。反复发作者，少数病人可发生内脏淀粉样 变，累及肾脏则出现蛋白尿和水肿，严重者出现在肾 病综合征，乃至尿毒症。神经系统累及可出现在脑膜 刺激症状及脑病的表现，如头痛、呕吐、抽搐、脑脊 液压力增高及脑电图改变。5岁以下幼儿长期发病者可 致生长发育障碍。 临床表现 ： 实验室检查： 急性发作或发热时，患者白细胞总数均 增高，一般在1010920109 /L，甚至可 高达50109/L者。分类中性粒细胞增多、核 左移。久病者可出现在轻到中度贫血，常为低 色素性。骨髓检查显示粒细胞增生，胞浆有毒 性颗粒及空泡，提示感染性骨髓象。高热时要 有蛋白尿出现，热退后可消失，持续不消者应 考虑肾累及可能。 血沉明显增快，即使在不发热期或间歇 期亦然。血培养阴性。各项血清及免疫学检查 均无特异性。类风湿因子多为阴性，少数可为 弱阳性。病变活动期者IgG可增高，血清C反应 蛋白及粘蛋白的增高常作为活动指标。肝功能 检查多有不同程度的异常。 诊断方法 现无明显特异性诊断指标，为排除性诊断 ，实验室做PET检查(全称为正电子发射计算机 断层显像仪，就是将核医学领域的最新成果“ 正电) ，血沉指标等可辅助诊断，骨髓象有时可正常。 高热、类特异性皮疹、关节痛和白细胞增 高，4条中符合3条，并排除其他原因如感染、 肿瘤等原因引起发热后才能诊断成人斯蒂尔病 。 发热 非甾体抗炎药对部分患者能取得良好疗效 ，如控制发热减轻全身症状和关节炎症，但不 能人工完全控制多数患者的高热和皮疹，且应 用剂量较大常引起严重的副作用，故不是治疗 本病的有效药物。 治疗方法 糖皮质激素是治疗本病的主要药物，当 出现下列情况时，应及时应用糖皮质激素。 如非甾体类药物病疗效不佳或出现严重并发 症：肝功能异常，大量心包积液，心肌炎， 肺炎，血管内凝血或其他脏器损害等。强的 松剂量需要1-2mg/(kgd)方能有效 足量的糖 皮质激素可在第二天或一周内控制发热皮疹 和关节痛等症状。但使实验室指标恢复正常 往往需要较长时间。待症状消失及实验室指 标正常后再开始缓慢减少强的松剂量，每一 至二周减药2-5mg，后期减药更要谨慎，最后 用有效的小剂量维持很短较长时间。 二糖皮质激素 ： 对于严重的成人斯蒂尔病的患者可试用大 剂量免疫球蛋白静脉注射或环胞霉素A治疗。静 脉注射免疫球蛋白200-400mg/kg.d 连续3-5天 必要时4周重复，也可联合中医中药会诊治疗 三免疫抑制剂 ： 为了增强疗效，减少糖皮质激素用量和副作为了增强疗效，减少糖皮质激素用量和副作 用，在病情基本控制后可并用小剂量免疫抑制用，在病情基本控制后可并用小剂量免疫抑制 剂，如环磷酰胺，硫唑嘌呤，雷公藤多甙等剂，如环磷酰胺，硫唑嘌呤，雷公藤多甙等 四 其他方法 常见护理问题包括： 相关因素： 累及大关节为主，如膝、肘、腕、踝、髋关节等，也 可侵犯指、趾、颈椎等关节。表现为关节压痛、疼痛，肿 胀较且少。一般无明显骨质损害。 主要表现： 这些症状在发热时发作或加剧，持续数天到数周后自 行缓解，多数恢复正常，个别病例可遗留关节变形。 一、疼痛 病人自述疼痛减轻或消失。 护理措施： 1 同情安慰病人，使病人感到温暖。 2 分散注意力。 3遵医嘱应用止痛药。 重点评价： 1 观察止痛药物的效果。 2 病人疼痛是否减轻或消失。 护理目标： 二、有相关因素： 免疫力低下。 主要表现： 皮损红肿、疼痛加重，病人体温升高，白 细胞升高。 护理目标： 病人不出现继发性感染。 护理措施： 1 保持病室内空气清新，温度、湿度适宜 。 2 加强营养，增强机体抵抗力。 3 积极治疗，防止破损、溃烂发生。 4 局部如有破损应及时换药、保护创面不 受感染。 5 遵医嘱使用抗生素预防细菌感染。 6 观察体温变化及遵医嘱抽血查白细胞。 重点评价： 1 观察病人患处是否有感染征象。 2 监测体温、血象的变化。 三、有消化道出血及骨质疏松的可能、 相关因素： 长期应用糖皮质激素治疗有关 护理目标： 病人不出现消化道出血，骨质疏松 护理措施： 1，提醒患者应按时服用胃黏膜保护剂和钙剂 2，指导患者注意保暖,预防感冒，适当进行身 体锻炼, 增强体质。 护理： 1 营养及支持护理 大多数 患者均出现 39 以上高热, 且持续时间较长。患者持续高热 ,给予物理降温或消炎痛栓等降温后多出汗明 显, 能量、体液及电解质消耗明显增加, 因而 必须加强营养及支持治疗。 在饮食方面,指导患者多进食高蛋白、 高碳水 化合物及 高维生素的食物, 多吃水果,多饮用矿泉水或 果汁。在治疗 方面, 给予能量合剂输液,补充电解质及维生 素。 2. 病情观察 本病可出现多脏器的损害, 除 了发热、 皮疹、 咽痛、 关节肌肉酸痛及淋巴 结、 肝、 脾肿大, 肝功能受损外,亦可累及心 脏,故应密切观察病情变化, 发现异常及时报告 医师,以便及时采取相应的措施。在使用药物退 热时, 加强巡视, 观察降温效果, 防止虚脱, 大量出汗时及时更衣, 避脸等, 患者会出现对 自己容貌改变的忧虑, 并担心他人背后的私议 等,尤其是对于年青的女性患者, 上述心理问题 更为突出。这些心理问题导致患者对坚持使用 糖皮质激素治疗出现动摇。此时应对患者进行 鼓励, 并向患者讲明, 停药后,上述情况会逐渐 出现改善, 打消其顾虑, 树立其完成疗程的信 心。 3 药物不良反应的观察 长期应用糖皮质激素治 疗会 出现多种并发症, 包括消化道出血、 继发感染、 骨质疏松等, 提醒患者应按时服用胃黏膜保护剂及钙片, 并指 导患者进 行日光浴,注意保暖,预防感冒等。适当进行身体 锻炼, 增强体质。 4 药物护理 由于 AOSD 是一个排他性诊断, 本身无 特异性的诊断依据,临床表现酷似严重细菌感 染, 因此 病例中均经正规的广谱抗生素治疗,部分患者 病程中广谱抗生素使用时间甚至超过 1 个月。 长时间的广谱抗生素治疗的一个常见问题就是二 重感染,如真菌感染、 伪膜性肠炎等。因此这一 阶段护理的重点之一是对二重感染的预防,包括 予以 碳酸氢钠溶液漱口, 与管床医师沟通是否 需要加用肠微生态调节剂及小苏打片碱化尿液等 。 本病治疗主要是使用糖皮质激素, 服药期间要 合理掌握 给药时间,按时服药,送药到口;观察糖皮质激 素治疗可能出现的副作用,如胃出血、 低血钾、 高血压、 继发感然、 水电解质紊乱等。用大剂 量肠溶阿司匹林及其他非甾体类药物时, 应注意 观察胃肠道反应、 胃出血、 肝损害等副作用。 5 心理护理 患者持续高热, 加上长时间不能 明