孟秋云四院ppt课件

常见心血管病的防治常见心血管病的防治 泰安市第四人民医院 孟秋云 病因分类病因分类 先天性 后天性 病理解剖分类病理解剖分类 心包疾病：心包炎、心包积液、心包填塞。 心肌疾病：心肌炎、心肌病（原发性、特异性） 。 心脏瓣膜病 心内膜炎 冠状动脉性疾病：炎症、痉挛、动脉粥样性等。 病理生理分类病理生理分类 心力衰竭 心律失常 冠状循环功能不全 乳头肌功能不全 心脏压塞 其他 冠状循环功能不全冠状循环功能不全 冠心病的流行病学冠心病的流行病学 冠心病是严重危害老年人身心健康的常见病之一。 冠心病多发生于40岁以上人群，男性多于女性。 在美国尽管冠心病的死亡率较30年前下降了40，但仍居死因之首。 与发达国家相比，我国仍属冠心病低发国家，但八十年代以来，我国 心血管病发病率和死亡率呈逐年上升趋势。据1984年报告，冠心病死 亡率：城市为36910万，农村为l56l0万。 心血管中心19851989年Monica方案监测结果表明，在由wH0组织 的48个监测中心中，中国3564岁的冠心病标化死亡率仅高于日本 ，排列倒数第二。男性冠心病死亡率为4910万，女性为2710万 ，与死亡率较高的芬兰(男性4931()万)，女性6310万)，相差甚远 。 19861990年我国对10组人群高血压、冠心病、脑卒中发病及其危 险因素的前赡性研究结果表明在监测3619659人年内急性心肌梗 塞男性共发生409例，女性为200例，年发病率分别为10一2610万 ，83310万；死亡率分别为4一11l0万和2510万。 1996年有资料表明，心脑血管病死亡人数已占总死亡人数约13.位 居第三位。 预防预防 0级预防 1级预防 2级预防 0 0级预防级预防 预防危险因素 一、合理膳食：控制体重 （体重指数；腰围） 提倡低脂清淡饮食、限制酒和蔗糖及含糖食 物的摄入， 二、适当的体力劳动和体育锻炼。 三、合理安排工作和生活。 四、提倡不吸烟，不饮烈性酒。 1 1级预防级预防 防动脉粥样硬化和冠心病 (控制心血管的高危因素） 控制高血压 控制高血糖 控制高脂血症 控制肥胖 控制高尿酸血症 禁烟等 2 2级预防级预防 避免再复发 A、抗血小板；硝酸酯类药。 B、 -受体阻滞剂的应用；控制血压。 C、戒烟；控制血脂。 D、控制饮食；治疗糖尿病。 E、适当锻炼及健康宣教。 ACS是指冠状动脉血流突然减少或完全中断引 起的急性心肌缺血、损伤乃至坏死而产生的临床综合 征。 ACS的临床类型主要包括不稳定性心绞痛UAP、 非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死、ST段抬高的（Q 波）心肌梗死及急性心源性猝死。 ACS可以说是介于不稳定型心绞痛和急性心肌梗 死之间的一种状态，是急救中常遇到的冠血管急症， 发生率约占冠心病患者50%以上。 如若紧急状态下对不稳定型心绞痛和急性心肌梗 死鉴别不清时可以统称为ACS，如若能明确诊断为不 稳定型心绞痛和急性心肌梗死时，一般仍应使用各自 的诊断名称。 急性冠状动脉综合征 症状症状 一、病史与问诊 （一）常见症状： 1胸痛：急性冠状动脉综合征最常见的首发症状为胸痛 ，此种胸痛具有一定的特征性，常表现为胸骨后中上 段、手掌大小范围、短时间的压榨性或窒息性疼痛。 此种疼痛常可由于使用扩冠药物而缓解。 2胸闷、气短：阵发性的、范围叙述不详的胸闷，伴有 明显气短症状可能是急性冠状动脉综合征仅次于胸痛 的一种主诉。 3呼吸困难：阵发性或持续性呼吸困难也是急性冠状动 脉综合征常有的主诉之一，问诊时应注意呼吸困难的 特征及伴随症状，以利于同气管或肺部疾病相鉴别。 胸痛的鉴别胸痛的鉴别 带状疱疹 胸壁外伤及感染 肋间神经痛及肋软骨炎 呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肺炎、肺栓塞、肺癌、 胸膜间皮瘤、纵隔肿瘤 腹腔疾病引起的胸痛：膈下脓肿、胆囊炎、肝癌等。 二、临床特点与鉴别 （一）不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛的概念是针对着稳定性心绞痛而言 ，可能是急性心肌梗死的先兆，如若没有诊断心肌梗死的明确心电图和心 肌酶变化外，可按不稳定性心绞痛来处理。 （二）急性心肌梗死（AMI）： 是心肌急性缺血性坏死，也是急性冠状动脉综合征中的危重类型，由于并发 症较多，死亡率较高，50%的死亡发生在发病后的1小时之内，最常见的 原因是心室颤动。 AMI的典型胸痛与心绞痛的区别在于：疼痛时间更长，往往超过30分钟， 或可长达数小时；疼痛程度较心绞痛更严重；服用硝酸甘油或休息， 疼痛往往不能缓解；往往易伴恶心、呕吐等消化系统症状。 诊断思维程序诊断思维程序 诊断思维程序诊断思维程序 典型AMI的诊断要点为：演进性或特征性心电图改变 ：心电图上可见有病理性Q波，弓背向上型S-T段上移； 序列性心肌酶学变化：典型者心肌酶学变化顺序一般 为，肌红蛋白、CK-MB、TnT、TnI、CK、LDH1、 LDH。 （三）原发性心脏骤停： 是急性冠状动脉综合征中最危险的类型，有关抢救详见 心肺复苏章节。 20122012心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义 更新解读更新解读 2012年8月2529日在德国慕 尼黑召开的ESC大会上公布了第 三版更新的心肌梗死全球统一定 义 有关心肌梗死定义的更新有关心肌梗死定义的更新 2007年10月由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会 （ACC）、美国心脏学会 （AHA）和世界心脏联盟（WHF ）全球心肌梗死的统一定义，将急性心肌梗死定义为由于 心肌缺血导致心肌细胞死亡，此定义在新版中没有变化。 有关心肌梗死定义的更新有关心肌梗死定义的更新 新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要 是肌钙蛋白）升高（至少超过99参考值上限）， 并至少伴有以下一项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变新的ST-T改变或左 束支传导阻滞 （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的 局部室壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 新定义中的第5条是新增加的内容，其意义是强调一 旦发生心肌梗死后，在就诊过程中应积极行冠状动脉 造影，来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通 的治疗。 急性心肌梗死的诊断模式急性心肌梗死的诊断模式 从3：2模式转变1+1模式 急性心肌梗死的诊断模式急性心肌梗死的诊断模式 缺血性胸痛病史； 心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）； 血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。 传统的诊断标准传统的诊断标准 3 3：2 2模式模式 以上3个条件中符合2个条件时，则可诊断心 肌梗死。 急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 随着对心肌坏死更敏感和特异性更高的生化标 志物肌钙蛋白的发现及更精确的影像显示技术的 发展，人们对心肌梗死有了更新的认识，心肌梗死 的定义也逐步修订。 第二个“1”是指下列5项中的1项：心肌缺血症状;新出现病 理性Q波;新的缺血性ECG改变；影像学证据示新的活力心 肌丧失或新的区域性心壁运动异常； 冠脉造影或尸检证实冠 状动脉内有血栓。 符合“1+1”模式时AMI诊断成立。 急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 1+11+1模式模式 第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白（或CK-MB）增 高为必须条件。 急性心梗心电图检查急性心梗心电图检查 对疑诊急性心肌梗死的患者应迅速描记18导联心电 图（常规12导联加V7-V9，V3R-V5R），以便为进一 步治疗争取时间。 典型心电图改变，表现为定位的导联出现坏死型Q 波，损伤型S-T段抬高和缺血型T波倒置。定位性诊断 方法见表5-7。 表表5-7 5-7 急性心肌梗死定位诊断方法急性心肌梗死定位诊断方法 部 位导 联病变血管 前壁 前间壁 V3-V5 V1-V3 前降支 前降支 前侧壁V5-V7、I、AVL 广泛前壁V1-V5、I、AVL左冠脉主干 下壁II、III、AVF 下间壁II、III、AVF、V1-V3 下侧壁II、III、AVF、V5-V7 高侧壁I、AVL 后壁V7-V9 右室V3R-V5R 超急期心电改变：部分患者出现症状时可能处于AMI 极早期，心电尚无典型改变，因此容易漏诊，此期由于 电生理不稳定，原发性室颤发生率高，患者易发生猝死 ，必须予以重视并加强床旁心电图监测。此期心电图主 要特点表现为： （1）T波高耸：定位导联出现巨大直立的T波，此种T波 变化较S-T段改变出现更早； （2）S-T段损伤型抬高：定位导联S-T段变直，斜行向上 偏移与T波的前肢融合，背向梗死区的导联S-T段呈现为 “对称性”下移。 （3）急性损伤阻滞：定位导联R波上升速度略有减慢， 室壁激动时间0.045s，QRS波幅增高，时限延长至 0.12s以上。 急性心梗心电图超急性期变化 一、抢救原则一、抢救原则 减少氧耗，改善氧供，扩张冠脉，降低心脏负荷，及时再减少氧耗，改善氧供，扩张冠脉，降低心脏负荷，及时再 灌注，促进冠脉再通。灌注，促进冠脉再通。 二、抢救程序二、抢救程序 急性心肌梗死的抢救原则与措施 （一）一般性处置：适用于所有冠脉血管急症 1对疑诊患者即刻给予中、高流吸氧，流量为36L/min 。 2建立静脉通路，保证有效治疗的具体实施。 3镇静与镇痛 （1）罂粟碱3060mg 肌注。 （2）如效果不佳或已肯定的AMI者可使用：吗啡 3 5mg静脉注射或 510mg 皮下注射；哌替啶（杜冷 丁）50100mg 肌注。曲吗多 50-100mg 肌注。 （3）吗啡使用的禁忌为：低血压症或休克；老年慢性阻 塞性肺病或呼吸抑制。另外，心动过缓、房室传导阻滞 应慎用。应用吗啡出现明显副作用者可应用纳络酮纠正 。 三、抢救措施 1阿斯匹林：无禁忌症提倡早期用药，300mg 嚼后服 用，以后每天服药一次。 2-受体阻滞剂：早期用药效果受到肯定，可减少或 控制梗死面积，降低严重心律失常发生率，预防猝死 。常用药物同心绞痛-受体阻滞剂，用药剂量应采用 递增方法，逐渐达到有效的治疗量。 禁忌症：心率60次/min；收缩压100mmHg； 中、重度急性左心衰；房室传导阻滞；支气管 哮喘；胰岛素依赖性糖尿病。 （三）急性心肌梗死的急救用药 ： （三）急性心肌梗死的急救用药：（三）急性心肌梗死的急救用药： 3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞 剂（ARB)：早期用药可预防梗死面积扩展，减少再灌注心律 失常，改善AMI后的生存率，常用药物：卡托普利：首次 6.25mg口服，2小时后加服12.5mg，1012小时后再给 50mg，随后以50mg二次/日口服；伊那普利：2.5mg 1次/ 日 口服；赖诺普利：2.5-5.0mg 1次/日 口服；雷米普利 ：1.25mg 1次/日 口服。对无并发症的心肌梗死患者可连续 用药46周。 4. 抗凝治疗用药：肝素，可以降低AMI患者的病死率和再梗 死发生率，50007500u皮下注射，2次/天，连续2448小 时。低分子肝素：5000u皮下注射，每12小时一次，连续5 7天。 5硝酸酯类：AMI发生后的前2448小时 可静脉输注硝酸甘油，特别对大面积前 壁梗死，伴发高血压、肺水肿或心肌缺 血者有较好效果，用药注意事项同不稳 定性心绞痛。 6他汀类药物应用 （三）急性心肌梗死的急救用药： 急性心肌梗死的再灌注治疗急性心肌梗死的再灌注治疗 静脉溶栓再灌注： （1）尿激酶：100-150万u，一小时内快速滴注。 （2）链激酶：100-150万u，一小时内快速滴注。 （3）rt-PA（组织型纤溶酶原激活剂）：负荷量： 10mg 2分钟内静脉推注；然后以50mg静脉滴注一小 时，再减至20mg/h静脉滴注二小时，三小时用药总 量100mg。此药常需与肝素合用，用药前先以肝素 5000IU静脉推注，继以800-1000IU/h续点。 表5-8 AMI溶栓治疗指标 适应证 1胸痛符合AMI特点，持续时间30分钟 2心电图至少有2个相邻导联或多个导联ST段抬高 0.2 mv 3距症状发作时间6小时 4年龄65岁 绝对禁忌证 1心肺复苏术后 2血压200/120mmHg 3可疑主动脉夹层 4近期有活动性出血，特别是有脑出血史者 52周内曾有大手术或外伤史 6妊娠者 7房颤同时疑为心腔血栓者 8有严重肝肾功能损害者 相对禁忌证 1有活动性消化性溃疡 2糖尿病伴严重视网膜病变 3血小板计数 10*109/L 急性心肌梗死的再灌注治疗急性心肌梗死的再灌注治疗 介入治疗 ： 一、时间窗选择： 发病36小时最多不超过12小时 二、超过12小时，若经药物治疗仍有胸痛，抬高的 ST段无明显降低，应尽快行补救性PCI。 三、超过12小时，若经药物治疗胸痛缓解，抬高的ST 段明显降低，可在2周后行PCI治疗。 2012ESC ST段抬高型心肌梗死指南 w2012慕尼黑欧洲心脏病学会(ESC)年会 w STEMI指南强调了院前急救 、 转诊系统、进一步缩短再 灌注时间和溶栓治疗的重 要性。 STEMISTEMI指南新变化指南新变化 一、对STEMI的院前急救系统提出很高的要求 。 到达医院以后救护车要等，等医院确定诊断 之后，如该医院不能做PCI，再继续把患者送到 可以做PCI的中心。 STEMISTEMI指南新变化指南新变化 二、时间要求比以前更严格。 到达医院后，要在10分钟内完成心电图，介入治 疗争取在60分钟以内(至少或以前要求90分钟之内) 开始 ，溶栓则要求在30分钟内开始。无PCI能力的 医院，如果在120之内估计患者可以做介入治疗，应 将患者转至介入治疗中心，对转运PCI，仍争取在90 分钟之内开始。总之强调尽快恢复灌注。 三、不能忽视溶栓治疗。 如果120分钟之内不能开始PCI，应立即开始溶栓 治疗，但溶栓治疗不能视为治疗的结束，溶栓后3 24小时内仍应进行冠状动脉造影。 心力衰竭心力衰竭 心力衰竭的分型心力衰竭的分型 急性和慢性（发生速度） 左心、右心及全心衰竭（据部位） 收缩性和舒张性心衰 低心排量和高心排量心衰 有症状和无症状心衰 急性心力衰竭 急性心力衰竭是指由于某些突发性因素导致 心脏泵功能超负荷或代偿失调，心排血量明显、 急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌 注不足为主要临床表现的综合征候群。 病因与诱因病因与诱因 急性心衰的发生绝大多数与器质性心 脏病密切相关（详见表5-6），询问确切的 心脏病史有利于临床诊断；对确切心脏病 史者应注意询问有否可引发心脏病变的潜 在疾病史，如高血压病、甲状腺功能亢进 症、慢性重症性贫血等。 一、常见病因一、常见病因 急性心里衰竭的常见原因可见于各种心脏本身病变和非急性心里衰竭的常见原因可见于各种心脏本身病变和非 心脏性疾病两大类型。详见表心脏性疾病两大类型。详见表5-65-6。 表5-6 引发急性心力衰竭的常见原因 心脏病变非心脏病变 冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、急进型高血压病 心肌病、高血压心脏病、心脏瓣膜病、高血压危象 心包炎、急性心包填塞、室间隔穿孔慢性严重性贫血 急性乳头肌功能不全、肺心病、甲状腺机能亢进症 各种先天性心脏病及术后、心脏介入性检查和治疗、 心脏外伤及修补术后 急性坏死性胰腺炎 二、诱发因素二、诱发因素 急性心衰大部分患者在发病前有明显的诱发因素。 积极查找发病诱因，并给予针对性处理，常常对患者的 救治可以起到事半功倍的效果。 临床常见的诱因：1.各种原因所致的感染；2.激烈 的体力活动或劳动；3.过度的情绪激动或紧张；4.输血、 输液速度过快或过量；5.急性大失血或严重贫血；6.妊娠 或分娩；7.急性冠血管供血不足；8.严重心律失常，尤其 为突发性快速型者；9.某些药物使用不当，特别是洋地 黄类及抑制心肌收缩力和增加血管阻力的药物；10.严重 的电解质紊乱与酸碱平衡失调。 【抢救与治疗措施抢救与治疗措施】 一、抢救程序 详见图5-27。 半卧位或坐位高流量吸氧镇静剂 有肺水肿 吗啡肌注 无肺水肿 安定肌注 快速利尿剂血管扩张剂 强 心 剂 无禁忌症者有洋地黄禁忌症者 选用洋地黄类选用-肾上腺能 受体兴奋剂 选用磷酸二酯酶 抑制剂 30-50%酒精加 入湿化瓶 急性左心衰竭 其他辅助 用药 图5-27 急性左心衰的抢救程序 二、抢救措施二、抢救措施 （一）体位： 迅速将患者头侧位置升高，采取端坐位或45以上角度 半卧位，如患者病情允许时可将发生急性肺水肿的患 者两腿摆成自然下垂状，以减少回心血量。 （二）吸氧： 迅速调整吸氧浓度和吸氧量，给予中或高流量（4- 6L/min）吸氧，乏氧严重患者可给予人工机械辅助通 气，已经采用人工机械通气的患者可加大氧气浓度或 调整呼吸模式。 （三）镇静剂： 1吗啡：3-5mg，静脉注射；或5-10mg皮下注射或 肌肉注射。 二、抢救措施二、抢救措施 2哌替啶（杜冷丁）：50-100mg，肌肉注射； 4注意事项： （1）吗啡适用于急性肺水肿伴烦躁不安者，对同时伴有 休克、昏迷、呼吸抑制、严重肺部疾患和老龄患者应慎用 或禁用。 （2）哌替啶适用于吗啡禁忌者或不能耐受者，特别适于 伴有心动过缓者。 （四）快速利尿剂： 1呋塞米（速尿）：2060mg加入5%葡萄糖20ml静脉注射 。 2注意事项： （1）禁用或慎用：低钾血症、低血压或休克、急性心肌梗死、 主动脉狭窄、严重糖尿病、氮质血症、高尿酸血症。 （2）使用过程中应注意监测电解质。 （五）血管扩张剂： 1硝酸甘油： （1）0.30.6mg舌下含服，510min后可重复使用。 （2）525mg加入5%葡萄糖250500ml中静脉滴注，开始剂 量0.30.6g/kgmin，逐渐加量至0.5-0.8g/kgmin。 二、抢救措施 （五）血管扩张剂：（五）血管扩张剂： 2硝酸异山梨醇酯（消心痛）：30mg加入5%葡 萄糖溶液500ml中，适用于冠心病心绞痛伴急性 心衰。 3硝普钠：2550mg加入5%葡萄糖250 500ml中静脉滴注，0.50.8g/kgmin。 4酚妥拉明：530mg加入5%葡萄糖250 500ml中静脉滴注，0.10.2mg/min。 1洋地黄类： （1）毒毛旋花子甙 K：0.1250.25mg加入50%葡萄糖溶液中20ml 中缓慢静脉注射。 （2）毛花甙丙（西地兰）：0.20.4mg加入50%葡萄糖溶液中 20ml中缓慢静脉注射。 （3）注意事项： 用药前应注意询问本次给药前有否用过此类药物及剂量，是否目 前正在口服地高辛制剂。 原则上重复给药应间隔46小时，但首次给药使用半量者，可根 据病情需要缩短给药时间。 急性心肌梗死引起的急性心衰24小时内禁用洋地黄类药物。 老年人、严重缺氧、低钾、高钙、休克者应慎用或减量用药。 急性心包填塞者不宜应用洋地黄类药物。 高度二尖瓣狭窄、梗阻性心肌病、预激综合征者要慎用或禁用洋 地黄类药物。 （六）强心剂：（六）强心剂： （六）强心剂：（六）强心剂： 2非洋地黄类强心剂： （1）胺吡酮（氨力农）：首次负荷0.751.0mg/kg，10 15分钟内静脉注射，然后以510g/min静脉滴注维持。 （2）米力酮（米力农）：首次负荷2550ug/kg，1015 分钟缓慢静脉推注，维持量0.250.75g/kgmin。 （3）多巴酚丁胺：20200mg加入250ml液体中稀释后以2 20g/kgmin静脉滴注。 （4）注意问题： 依病情采用间断、短程、小剂量原则。 加强使用过程中的心电监测。 1用剂量：0.250.5加入2040ml液体稀释后缓慢静脉 注射。 2用药注意事项： 不做为急性心衰的首选用药，多用于心源性或支气管 哮喘不易区分时。 可做为辅助药物用于急性心衰伴有明显哮喘时。 静脉注射给药时不宜过快（15分钟）或浓度过高（ 25g/ml）。 急性心肌梗死伴血压降低者忌用。 （七）氨茶碱：（七）氨茶碱： （八）其他（八）其他 ACEI/ARB、 -受体阻滞剂、醛固酮受体拮 抗剂目前对治疗急性左心衰无循证医学的 证据。 主动脉气囊反博可作为心源性休克及严重 左心衰的标准治疗之一。 持续床旁血滤。 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 病因及诱因同急性心力衰竭 慢性心力衰竭的治疗慢性心力衰竭的治疗 神经内分泌拮抗剂: ACEI/ARB、 -受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂。 症状改善类药物:利尿剂、血管扩张剂、正性肌力 药等。 合并心律失常的治疗。 抗凝、抗血小板治疗。 血液透析或持续性床旁血滤 心脏再同步化治疗（CRT） 病因治疗 2012ESC心衰指南解读 w2012-05-19 欧洲心脏病学会(ESC)发表 w5月发表的2012年欧洲心脏病学会（ESC） 心力衰竭（心衰）诊治指南对原来的指南（ 2007年）进行了重要修订， w对临床工作具有很大指导和参考价值。该 指南内容丰富全面，几乎涉及到心衰临床领 域的各个方面，指南内容表述清晰明了，几 乎看不到有含糊其辞的说法。新指南图文并 茂，一目了然，实用性很强。 疑似心衰诊断流程 慢性心衰的处理流程 急性心衰的处理流程 新指南新指南再次肯定再次肯定ACEIACEI、 受体阻滞剂和受体阻滞剂和 MRAMRA 的重要地位（的重要地位（作为常规药物作为常规药物） 对所有EF 40%的患者，除了B-阻滞剂外，推荐用ACEI降低 心衰住院和早亡的危险(推荐级别与证据I /A) ； 对所有EF 40%的患者，除了ACEI（如不能耐受则用ARB） 外，推荐用B-阻滞剂降低心衰住院和早亡的危险(I/A) ； 对所有尽管用了ACEI（或不能耐受ACEI用ARB）和B-阻滞 剂治疗，仍有持续症状(NYHAIIIV级)EF35%的患者，推荐 用盐皮质激素受体拮抗剂（ MRA）以降低心衰住院和早亡的 危险(I/A) 。 新指南推荐心力衰竭患者合并室性心律失常患者应尽量充分 应用 ACEI/ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（ MRA ）。 新指南特别强调降低心率新指南特别强调降低心率 在心衰治疗中的地位在心衰治疗中的地位伊伐布雷定的新适伊伐布雷定的新适 应证应证 如果患者不能很好地耐受受体阻滞剂，伊伐布雷定是非 常好的选择。如果患者能够耐受受体阻滞剂，但心率还 是降不下来，仍然70次/分，可加用伊伐布雷定， SHIFT试验已经证实了它的疗效，安全性也比较好。 舒张期长，可增加心输出量。对心力衰竭的心脏，减慢心 率，延长舒张期，有利于下一次心动周期的心室充盈，同 时也减少氧耗量。从理论上讲，减慢心率对心衰治疗是有 益的。伊伐布雷定通过减慢心率发挥作用。 治疗有何新推荐？治疗有何新推荐？ 推荐用于所有心功能级患者，获益 证据确凿的药物包括：血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂和醛固酮 拮抗剂（均为/A）。 推荐用于所有心功能级患者，但获 益证据稍欠的药物包括：ARB（/A)、 伊伐布雷定用以降低心衰再住院率（ a/B），或替代用于不能耐受受体阻 滞剂的患者（b/C）。 可考虑：地高辛（b/B）、肼苯达嗪和 硝酸酯类联用（b/B）、长链n-3多不饱 和脂肪酸（n-3PUFA，b/B）。 治疗有何新推荐？治疗有何新推荐？ 并无利尿剂对慢性心衰病死率和发病率 影响的相关临床研究，但利尿剂可减轻 患者气促和水肿症状，推荐用于有心衰 症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患 者。 未证实有益而不推荐应用的药物包括： 他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口 服抗凝药。 心律失常心律失常 抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类 Vaughan WilliamsVaughan Williams 类：阻滞快钠通道，降低0相上升速率、减慢心肌传导，有效终止钠通道 依赖的折返，产生膜稳定作用 a：降低动作电位0相上升速率，延长复极，延长动作电位时程，延长 QT b：不降低动作电位0相上升速率，缩短复极，缩短动作电位时程， 缩 短QT，提高颤动阈 c：明显降低动作电位0相上升速率，不影响复极, 动作电位时程不变， QT不变 类：-受体阻滞剂，降低交感神经效应，减轻由-受体介导的心律失常 类：阻滞钾通道，延长动作电位时程、延长复极时间、延长有效不应期 ， 有效终止各种微折返。 类：钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ICa-L0 ICa-L介导的兴奋收缩偶联， 减慢窦房结和房室结构的传导，对早后除极和晚后除极电位及ICa-L 参与的心律失常有治疗作用 抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类 Vaughan WilliamsVaughan Williams I类： a 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 b 美西律、苯妥英钠 、利多卡因 c 莫雷西嗪、氟卡尼、普罗帕酮 类： 所有-受体阻滞剂 类： 多非利特、索它洛尔、伊布利特、胺碘 酮、溴卞胺 类： 地尔硫卓、维拉帕米 抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类 Sicilian gambitSicilian gambit分类分类(1991(1991年年) ) 根据药物作用的靶点，表述了药物作用通道、 受体和离子泵 根据心律失常的不同离子流基础、形成的易损 环节，便于选用药物 有助于理解抗心律失常药物的作用机理 分类更加科学、准确 过于复杂，实践中难以应用和普及 常见心律失常的病因常见心律失常的病因 器质性心脏病 缺血性心脏病、心力衰竭、心源性休克 非心源性疾病 急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外 机理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害 水电解质和酸碱平衡紊乱 低钾、高钾、低镁、低钙 医源性因素 排查有无致心律失常或心肌损害药物，所 有抗心律失常均有致心律失常作用，各种穿刺和介入 物理和化学因素 有机磷中毒、工业毒物中暑、电击伤 某些生理因素 、病人自主神经功紊乱等。 常见心律失常的类型常见心律失常的类型 根据心室律的快慢 快速型心律失常 缓慢型心律失常 快速型心律失常快速型心律失常 心房纤颤、心房扑动 窄QRS波群心动过速 宽QRS波群心动过速 单形室性心动过速 多形室性心动过速 室扑、室颤 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 窦性心动过缓 窦房传导阻滞 1度、 型房室传导阻滞 度房室传导阻滞 分类分类 根据解剖部位分类 窦性 房性 结性 室性 根据对血流动力学的影响根据对血流动力学的影响 对血流动力学有明显影响 对血流动力学有潜在影响 对血流动力学无明显影响 对血流动力学有明显影响对血流动力学有明显影响 阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速 尖端扭转性室性心动过速 室扑、室颤 高度房室传导阻滞 对血流动力学有潜在影响对血流动力学有潜在影响 窦性心动过速 持续性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房扑动、心房颤动 多源性/成对性室性期前收缩 R on T 型室性期前收缩 其中前三项主要取决于心室率，超过150次/分，血 流动力学有影响；后二项有转为室颤的风险 对血流动力学无明显影响对血流动力学无明显影响 窦性心动过缓 度房室传导阻滞 度型房室传导阻滞 单源性房性期前收缩 单源性室性期前收缩 非阵发性交界性心动过速 诊断思维程序诊断思维程序 病史及问诊要点 患者心律失常可有症状或无症状而由心电 监测发现 要询问既往心脏病史，评估目前心功能状 态，以及伴发症状对整体病情的影响 查找有无服用可诱发心律失常的药物 查找是否存在引发此次心律失常的其他病 因与诱因 诊断思维程序诊断思维程序 常见诱因 原发性或新发的心脏病；心肌缺血 过度劳累、剧烈的精神或情绪刺激 各种原因所致氧供不足 严重的电解质紊乱 休克 心力衰竭 感染； 急性中毒（食物、药物、重金属等） 室性心律失常室性心律失常(VA)(VA)的分类的分类 根据临床表现、心电图特征和病因 1.根据临床血流动力学状态分为： 稳 定： 无症状VA或轻微症状VA,如心悸 不 稳 定： 晕厥、先兆晕厥、心脏性猝死（SCD）和 心脏骤停 先兆晕厥：包括可能由严重低血压所导致的较为严 重的症状，如眩晕 心脏性猝死（SCD）：未料及的心律失常事件引起 的循环骤停，在发生症状1小时内死亡。 心脏骤停：未料及的心律失常事件引起的循环骤停， 但经治疗干预而逆转的事件 室性心律失常室性心律失常(VA)(VA)的分类的分类 2.根据心电图室性心动过速分为： 非持续性 30秒，或30次/小时 3级：多形性室早 4级a：成对室性早搏b：室速 5级：R on T 心律失常的处理程序和原则心律失常的处理程序和原则 病人的评价： 病人血流动力学是否稳定 有无严重的症状和体征 这些症状和体征是否由心律失常所致 血流动力学情况分析血流动力学情况分析 胸痛？(提示心肌缺血或ACS？) 有憋气、呼吸困难（心功能不全？） 低血压（头晕、眩晕、末梢循环障碍？） 意识情况（脑低灌注？） 心律失常是上述症状和体征的原因，一般 心率150次/分或或80% 普罗帕酮 1mg- 1.5mg/kg 静推3-5m5m5h80% 硫氮唑酮 10mg-20mg 静推 2-3m5m4-6h 维拉帕米 氟卡胺 1.5mg- 2mg/kg 静推5- 10m 3-5m14h 80% 地尔硫卓 0.25mg/k g 胺碘酮 负荷量3-5mg/kg 维持量1-1.5mg/kg 稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序 室性心律失常（室性心律失常（VAVA）治疗个论）治疗个论 （2）有血流动力学障碍的室速： 同步直流电复率，若发生晕厥、多形性室速或恶化为 室颤，也可非同步转复 药物复律 A.利多卡因，效果欠佳，量大易出现消化道和神经系统 症状，易加重心功能不全，但半衰期短，便于继续使 用其他药物 B.胺碘酮效果好，心功能不好的病人首先考虑 C.心功能好者也可试用普罗帕酮、普鲁卡因胺 D.QT正常的多形室速：先静脉注射-受体阻滞剂，常 用美托洛尔510mg稀释后心脏监护下缓慢静脉注射 ， 室速终止即停。无效再用利多卡因或胺碘酮。 E.药物无效则电复律 室性心律失常（室性心律失常（VAVA）治疗个论）治疗个论 （3）血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗： A.应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔 （a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 B.利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便 于接续使用其他药物 C.有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 D.心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用同步电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快同步电转复 HR200次的单形性室速，可置右心室临时起搏电极，起 搏终止心动过速。 室性心律失常（室性心律失常（VAVA）治疗个论）治疗个论 （4）持续室速的治疗：终止发作 （5）对反复多次发作者 应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利 多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） 室性心律失常（室性心律失常（VAVA）治疗个论）治疗个论 (6)室颤的治疗：终止发作 首先进行3次除颤