医学课件支气管哮喘（37p）

第九节 支气管哮喘 (Bronchial Asthma) 目的和要求 n了解本病的病因、发病机制； n熟悉其常见的发病诱因、诊断要点、治 疗要点、护理评估要点； n掌握其临床表现、护理诊断及其护理措 施。 一、概述(Introduction) 1、支气管哮喘（Bronchial Asthma）：由 嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等 多种炎症细胞参与的气道慢性炎症 2、流行病学：全球约有1.6亿患者 哮喘的炎症学说 n老观念-痉挛学说 反复解痉治疗 n新进展-炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作 二、病因与发病机制 (Etiology and Pathogenesis) 1、遗传因素：与多基因遗传有关. 2、环境因素： 环境因素 遗传易感个体 炎细胞、细胞因子以 及炎症介质相互作用 神经调节失衡上皮 细胞及气道平滑肌 结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因素 症状性哮喘 变应原或 其它刺激 三、病理(Pathology) 1、随着疾病发展，肺膨胀及肺气肿。 2、支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘 液栓。支气管壁增厚、粘膜肿胀充血。 四、临床表现(Clinical manifestation) （一）症状(Symptoms) 1、发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难； 2、发作性胸闷和咳嗽； 3、数分钟发作，持续数小时至数天，用 药或自行缓解。 4、严重者发生奇脉、反常呼吸 思考题 1、为什么严重肺气肿、支气管哮喘病人会 出现奇脉？ 2、严重的慢阻肺、支气管哮喘病人会出现胸 腹反常呼吸？ 1、奇脉:吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现 象。主要是由于左心室搏出量减少之故。吸 气时胸腔负压增大使肺循环血容量增加，但 因心脏舒张受限(如肺气肿、哮喘)，体循环 向右心室的回流量不能相应增加，使肺循环 流入左心的血量减少，左心室搏出量则减少 。 2、胸腹反常运动：严重肺气肿、支气管哮 喘病人膈肌极度衰弱或麻痹，吸气依赖 肋间肌与各副肌收缩，胸腔负压经薄弱 的膈肌传至腹腔，使吸气时腹壁内移， 与正常相反. n哮喘的发病特征 发作性：遇到诱发因素发作性加重。 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。 季节性：常在秋冬季节发作或加重。 可逆性：平喘药能缓解症状，有明显缓解期 。 三、临床表现 (Clinical manifestation) （二）体征(Physical examination) v 桶状胸； v 双肺广泛哮鸣音； v 呼气音延长； 三、临床表现 (Clinical manifestation) （三）并发症(Complication) 自发性气胸 纵隔气肿 肺不张 COPD、肺心病等 三、临床表现 (Clinical manifestation) 临床特点： 1）常于幼年或青年突然起病； 2）一般无慢性咳嗽、咳痰史； 3）以发作性哮喘为特征。 4）发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状 。 5）常常出现广泛多变的可逆性气道狭隘，也 可产生气道不可逆性缩窄 6）常有个人或家族过敏性史。 四、实验室和其他检查 (Laboratory examination) (一)胸部X线： (二) 特异性变应原的检测(Measurement of allergic status) : (三)呼吸功能检查(Measurement of pulmonary function) ：发作时有关呼气流速的全部指 标均显著下降；肺活量减少、残气量增加、 功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百 分比增高。 四、实验室和其他检查 （四）动脉血气分析 1、哮喘严重发作：PaO2降低， PaCO2下降（过度 通气），呼吸性碱中毒。 2、重症哮喘：缺氧及CO2潴留（气道阻塞严重） ，呼吸性酸中毒。 五、诊断要点(Diagnosis) n病史： n临床表现：症状+体征。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 n特检： 五、鉴别诊断 (Differential Diagnosis) (一)心源性哮喘 （二）喘息型慢性支气管炎 (三)支气管肺癌 六、治疗要点(Therapy) n目标：消除症状，防止反复发作及加重、 改善肺功能、预防不可逆性气道阻塞 (一)脱离变应原：治疗哮喘最有效的方法。 (二)药物治疗: (三)急性发作期的治疗 (四)哮喘的长期治疗 (五)免疫治疗 六、治疗要点 （ 一）支气管舒张药 1、2肾上腺素受体激动剂:控制急性发作的首 选药物。 机制:兴奋呼吸道的2受体，激活腺苷酸环 化酶，使细胞内的cAMP含量增加,减少游离 Ca2+，松弛支气管平滑肌 短效：持续4-6h；长效：持续12-24h; 不主张长期应用：可引起2受体功能下调和 气道反应性增高。 六、治疗要点 n沙丁胺醇或特布他林 n给药途径：定量雾化(MDl)吸入、口服或静脉 。 （1）吸入：多用，高浓度直接吸入气道， 作用迅速，全身副作用少； （2）口服、静脉用药（用于严重哮喘） 易引起心悸、骨骼肌震颤。 六、治疗要点 2茶碱类：短效、长效（控制夜间哮喘） (1)静脉：首量4-6mgkg，缓慢( 10min)，1.0g/d (2)口服：6-10 mg/kg (3)副作用： 胃肠道:恶心、呕吐 心血管:心律失常、BP下降，严重者抽搐乃至死亡 。 肝、心、肾功能障碍 六、治疗要点 3.抗胆碱药 给药途径：吸入 （1）与2受体激动剂联合作用增强并持久 ，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。 （2）副作用：口苦或口干。 六、治疗要点 (二)抗炎药 1糖皮质激素：防治哮喘最有效的一线药物。 （1）给药途径：吸入(已成为当前治疗哮喘的 首选药物 )、口服和静脉用药。 1）吸入：倍氯米松、布地奈德。较强的局部 抗炎，通常需连续、规律吸入一周方能生效 六、治疗要点 （2）不良反应：口咽念珠菌感染、声音嘶 哑或呼吸道不适； v 喷药后用清水漱口 v 吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘 的最常用药物 六、治疗要点 2）口服剂：吸入无效或需要短期加强者。 泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)； 3）静脉用药：重度至严重哮喘发作时，琥珀 酸氢化可的松，症状缓解后逐渐减量，后改 口服和吸入雾化剂维持。 六、治疗要点 2色苷酸钠 n预防变应原引起速发和迟发反应，以及运动 和过度通气引起的气道收缩。 n本品体内无积蓄作用，少数病例可有咽喉不 适、胸闷、偶见皮疹,孕妇慎用。 六、治疗要点 （ 一）支气管舒张药 1.2肾上腺素受体激动剂：吸入、口服、静脉 控制急性发作的首选药物，只控制症状 ，不降低气道高反应性，不逆转气道炎症。 2.茶碱类：口服、静脉； 3.抗胆碱药：吸入 多与2受体激动剂联合应用 六、治疗要点 （二）抗炎药：阻止气道炎症，降低气道高反应性 A、糖皮质激素（吸入、口服、静脉） 防治哮喘最有效的抗炎药物 B、色苷酸钠（吸入） 非激素抗炎药，多用于运动性哮喘 七、护理评估 1、病史：（1）患病与治疗经过 现病史 、既往史；（2）评估与哮喘有关的病因 及诱因 （3）心理社会因素 2、身体评估 （1）生命体征 （2） 一般状态 （3）胸部检查 3、实验室及其他检查 八、护理诊断 1、气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积 减少引起通气和换气功能障碍有关 2、清理呼吸道无效 与呼吸 道炎症、阻塞、 痰液过多而粘稠有关 3、知识缺乏 缺乏正确使用雾化吸入器的有 关知识 九、护理措施 （1）基础护理：环境、体位、避免诱因、 饮食、氧疗，补充水份（25003000ml） 病情观察 （2）用药护理：掌握定量雾化吸入器（糖 皮质激素、 2受体激动剂）的正