血管活性药的临床治疗

血管活性药的临床治疗 阜外医院外科ICU 张海涛 压力泵左心 l左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差 l容量耐受性差，增加10容量，舒张末压明显增加 l后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。 l左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上 容量泵右心 l室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性 好CVP：415mmHg l对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10 l右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧 分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流， 控制肺部感染。 脏器功能不全的机体代偿 l任何的慢性脏器功能不全：均以牺牲 机体的生活质量来换取生活数量。 l肾：水溶性代谢产物清除 l肝：脂溶性代谢产物清除 l肺：挥发酸的清除 l心脏：机体整体的运动储备下降 慢性心功能不全的处理 原则： 尽量减少心脏做功，使处于功能不全的心脏尽可 能 多休息，以此达到增加患者的长期生存率。 l受体阻滞剂，ACEI（酶抑止剂）长期应用，减少交感 、内分泌系统的兴奋 ，显著增加患者长期生存率。 l洋地黄：长期应用仅减少患者的住院次数，对患者的长期 生存率没有影响。 l儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）等增加心脏做 功的药物，会减少患者的长期生存率。 急性左心功能不全的处理原则 l第一位是左室减负：严格控制入量，增加出量（利尿是第一位的）。 l减少左室的做功：镇静，降温（中心降温，外周保温） l应用血管活性药，增加左室做功：不得已而为止，为保证基本的 循环需要： 儿茶酚胺类：（多巴胺、肾上腺素） 磷酸二酯酶抑止剂（米力侬、安力侬） 减低后负荷（硝普钠少量应用），洋地黄类的应用（作用有 限）。 l去除原发病因： 冠心病再血管化不充分、风心病瓣膜障碍、先心畸形矫治不 满意。 手术后的心脏压塞，其它： 急性左心功能不全的原因 l急性心梗：（IABP，溶栓）。 l心功能不全患者的容量负荷增加过快过多（肾脏原 因、入量过多）。 l围手术期：术后的心脏压塞 l风心病：二尖瓣狭窄心率增快，及合并有心肌病变 。 l肺部感染导致：心脏负荷增加，氧供减少。 l其它：各种心功能不全的晚期。 急性右心功能不全的处理 l第一位是减少右心的后负荷（即减低肺动脉压力）。 l其次：增加心脏的收缩力： 副肾、多巴胺：增加心脏的收缩力，但同时会增加肺血管 阻力。 多巴酚丁胺：增加心脏收缩力，也增加心率，不增加肺血 管阻力。 异丙肾：增加心率，心脏收缩力增加不明显，对肺阻力影 响不大。 米力侬：增加心脏收缩力，心率不变，减低肺血管阻力（ 最理想） l适当减少前负荷： 增加胶体入量并利尿，减轻肺间质的水肿，减少肺血管的 阻力。 减少右心后负荷的方法 l增加胶体，限制液体摄入减少间质的水肿，增加出量。 l充分镇静、止痛。 l预防、控制肺部感染，充分引流。 l应用肺部保护剂（化痰、解痉）。 l应用呼吸机时，低CO2/高PO2 l最好应用体疗仪体疗 l应用降压药物（酶抑制剂、硝普钠等），以能够维持的最 低的体动脉压为准。 l强心：以米力侬、多巴酚丁胺为主；慎用多巴胺、肾上腺 素，禁用去甲肾上腺素。 正性肌力药的作用 l就像一个小鞭子，不得已而用之 慢性心功能不全急性发作，手术导致的心功能不全。 l用的快，撤得快。 l掌握好适应症。 l做好监护：发现心律失常及时处理。 l就会有较好的临床效果 儿茶酚胺类（肾上腺素） l、受体激动剂 ，应激激素，导致心脏做功增加及血流动 重新分布。 l显著收缩皮肤及内脏血流、 l兴奋 心脏1受体兴奋 增加心脏传导 、心肌做功；兴奋 2受 体，扩张 冠状动脉、增加冠脉血流。 l脑血流依据血压而变化。 l剂量：0.010.3ug/min.kg， 多巴胺 l交感神经递质的生物合成前体（也是中枢神经递质）。 l兴奋交感神经系统的肾上腺素受体和肾、肠系膜、冠状动脉的多巴 胺受体。 l小剂量0.52yg/min.kg兴奋肾、肠系膜多巴胺受体，肾灌注增加 。 l中剂量：210ug/min.kg兴奋1受体，促进去甲肾上腺素的释放 ，心脏收缩增加，收缩压 增加，舒张压轻 度增加。 l大剂量：10ug/min.kg兴奋 受体，血流重新分布，心脏做功增加 。 l静脉给药 5分钟起效，持续5-10分钟。 l应用：各种急性心功能不全（瓣膜病、冠心病、先心病）。 多巴酚丁胺 l选择性心脏1受体兴奋剂 ，（对 、2受体作用弱） ，直接增加心脏做功，增加心率，对外周阻力影响很 小。 l用量：210ug/kg.min l静脉给药：1-2分钟达到高峰，半衰期2.5分钟 l适应症：单纯增加心脏的做功，各种心功能不全。 去甲肾上腺素 l去甲肾上腺素能神经末梢释放的递质，直接兴奋1 2受体， 对1轻微作用， 对2受体几乎没有作用。 l兴奋 1受体：皮肤粘膜 内脏 外周阻力增加，相当于 “Fight”激素，冠状动脉直接收缩作用最小（由于心脏代谢 产物增加，冠脉反而舒张）。心脏的做功增加，但明显的小于 肾上腺素。 l静脉给药 即刻起效，持续1-2分钟。 l主要用于：单纯 外周阻力下降的情况（过敏），心功能不全 伴外周阻力低下的情况。 磷酸二酯酶抑止剂 （米力侬）药理作用 l通过抑止磷酸二酯酶同功酶III，使心肌内的CAMP含量增加， 加强Ca+内流，增强心肌收缩力。 l小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（5ug/kg.min)扩张外周 血管逐渐增加。 l静脉注射：515分钟起效，半衰期23小时，主要经肝脏代 谢，代谢产物70经肾脏排出。 l个体差异不大 l肾功能不全：需减少用量，每日最大量：1.13mg/kg。 l应用剂量：210ug/min.kg，一般35ug/min.kg居多。 磷酸二酯酶抑止剂（米力侬） 对急性心功能不全的作用 l明显的正性肌力作用和 剂量依赖性血管扩张作用 。 l血液动力学明显改善， 自觉症状明显减轻，心功 能增加。 l作用是氨力侬30倍，副 作用比其明显减少。 l效果优于多巴酚丁胺， 不增加心率。 l剂量当0.5ug/min.kg 第1天 CI24%42% PAWP18% SV2158% SVRI1531% 呼吸困难改善 率 63% 水肿减轻62% 疲劳减轻40% 磷酸二酯酶抑止剂（米力侬） 作用副作用及禁忌症 l主要副作用： 室性心律失常12（室早9、非持续性室性心 律紊乱3 、持续性心律紊乱1 、室颤0.2 ） 室上性心律紊乱4； 低血压35；心绞痛胸痛1。 l禁用：对本品过敏和严重室性心律失常禁用。 l慎用： 严重主动脉梗阻、肺动脉瓣病变应小心使用。 急性心梗早期患者、孕妇慎用 磷酸二酯酶抑止剂（米力侬） l特点： 增加心脏收缩、舒张功能效果明显。 减低血管（肺循环、全身血管）阻力。 不增加心率。 l适应症： 右心功能不全首选（强心舒张血管）目前没有替代。 合并肺动脉高压：瓣膜病、先心病术后即可应用。 CABG术后，心脏抑制（术毕即心功能不全，绝大部分 是心脏再血管化有问题），一般是在12天术后的心功能不全 时应用。 l重点防范： 室性心律失常，只要及时发现，给予利多卡因、胺碘酮 及时治疗（不需预防应用）。 硝普钠的临床应用 l动静脉均有直接到扩张作用。直接降低前后负荷。 l对冠状动脉影响不大、对平滑肌的影响不大。 l应用：高血压急症，急性心衰（主要瓣膜病、先心病）。 l剂量：0.13.0ug/min.kg；不应超过10ug/min.kg l静脉给药：5分钟达到高峰，停药后药效持续115分钟。 l长期应用注意氰化物中毒（尤其肾功能不全时），透析不需调 整剂量。 硝酸甘油的临床作用 l通过释放NO刺激尿酐酸环化酶，使cGMP增加，血管扩张。 l主要扩张周围静脉，减少回