疟疾课件_8

概述 n疟疾（malaria）是由疟原虫引起， 经雌性 按蚊叮咬传播，临床上以周期性发作的寒 战、高 热、出汗退热，贫血、脾肿大为主 要特征 概述 n历史 公元前2000年黄帝内经有记载 1880年，法国人 Lavoran发现疟原虫 1897年，英国人 Ross发现蚊与传播的关系 n流行 广泛，100多个国家和地区有流行 每年新发病例500万 临床病例1.03亿 带虫者2.64亿 n军事 低疟区部队高疟区非战斗减员 【病原学】 n原虫是由单细胞构成的原生动物，原生动物隶属 于原生生物界，下属三门 n肉足鞭毛门（如鞭毛虫、阿米巴） n顶端复合体动物门（如疟原虫、刚地弓形虫、卡 氏肺孢子虫） n纤毛门（如纤毛虫） 【病原学】 n疟原虫： 原生生物界原生动物亚界顶端复合体动 物门孢子纲真虫球目疟原虫科 【病原学】 n人体疟原虫分四种 间日疟原虫 恶性疟原虫 三日疟原虫 卵形疟原虫 n疟原虫生活史包括两个阶段 人体内 无性增殖 按蚊体内 有性增殖 n发育过程 红细胞外期（肝内期）无性增殖 复发 人体内 无性增殖发作 红细胞内期 开始有性增殖 传染 完成有性增殖 蚊体内 孢子增殖传播 胃壁 囊合 子 动合子 唾液腺 配子体 在蚊体内 在人体内 子孢子 合子 红细胞内期 裂体增殖 小滋养体 大滋养体 发育中 的裂殖子 裂殖子 发育成熟 疟原虫生活史 子孢子滋养体、裂殖体（肝内）滋养体、裂殖体（红细胞内） 雌雄配子体合子、子 孢子（蚊体） 1: Normal red cell 2-6: Young trophozoites (ring stage parasites) 7-18: Trophozoites 19-27: Schizonts 28-29: Macrogametoc ytes (female) 30: Microgametoc yte (male). 【流行病学】 n传染源： 病人(包括复发者) 带虫者(无症状,血中有配子体) 动物传染源(少见,猴) 必要条件：未稍血中有成熟的雌雄配子体 n传播途径 常见 雌性按蚊叮咬人 少见 输含有疟原虫的血 罕见 通过胎盘感染胎儿 【流行病学】 n易感人群： 普遍易感 感染后可获一定免疫力 不能完全起到保护作用，可再感染 带虫免疫 n流行特征： n季节多以夏秋季较多 n热带亚热带温带 n中国除青藏高原外，遍及全国 低疟区长江以北；中疟区长江与台北、桂林及 昆明连线之间；高疟区台北、桂林、昆明连线以南 【发病机制】 n发作 1）与红外期无关，时相不符 2）与红内期有关 发作症状与红内期时相一致 裂殖体成熟 裂殖子 胀破红细胞 疟色素发作 代谢物 增殖周期不同 发作周期也不同 间日疟隔日增殖隔日发作 三日疟三日增殖三日发作 恶性疟增殖不整齐发作不规律 3）与疟原虫数量有关 间日疟：10-500 发作阈值 恶性疟：500-1300 三日疟：140 n免疫作用 细胞免疫 共同参与发病过程带虫免疫 体液免疫 n恶性疟疾 带虫红细胞与血管内皮细胞特异性粘附 微血管床阻塞 组织缺氧 组织器官损伤 细胞因子释放 活性氧释放 【病理】 n脾肿大 含原虫的RBC 脾内吞噬 破坏的RBC碎片 反复发作 细胞吞噬 疟色素、 纤维化 脾脾大 代谢产物 n肝肿大 疟原虫 Kupffer细胞吞噬 疟色素 增生 肝大 代谢产物 n贫血 疟原虫寄生、破坏红细胞； 免疫损伤： Ag 沾染正常RBC 损伤 不同疟原虫引起不同程度贫血 n脑部变化 脑组织充血、水肿、出血点 大体 软脑膜充血、水肿 重者沟回变浅 毛细血管充血，大量含疟原虫的RBC 环形出血灶 镜下 Durch肉芽肿 局灶性脱鞘 退行性变 【临床表现】 n潜伏期 从感染疟原虫到典型发作的时间 =红外期+红内期的第一个繁殖周期 间日疟 14天 恶性疟 12天 三日疟 30天 n典型发作 1.前驱期 持续2-3天，长者1周 2.发作期 1）.发冷期: 畏寒：从四肢末梢背部全身发冷， 全身起鸡皮疙瘩。 发绀：口唇、甲床发绀，面色苍白。 寒战：全身发抖，牙床打颤，肌肉、关节 酸痛，盖数床被子不能制止。 持续：10分钟到1小时 2).发热期 冷退热升：冷感、紫绀消失，面红耳赤， 心悸脉洪，体温可达40以上。 痛苦不堪：辗转不安，呻吟不止，谵妄撮空， 头痛，呕吐，抽搐等。 持续时间：约26h 3).出汗期 大汗：颜面、手心微汗大汗淋漓衣被湿透。 退热：大汗后 体温渐至正常。 疲乏：退热后，极度困倦，安然入睡。 时间：2 3小时 3.间歇期 上次发作终止到下次发作结束间的一段时间 睡醒后一切恢复如常人，可以照常上班 饮食如前，精神恢复 多次发作后，可有体弱，贫血 间日疟 n多数起病急骤，尤其是复发患者。初发时 可有低热、乏力、头痛、食欲减退等前驱 症状。初起发热大多不规则，数天后转为 周期性和间歇性发作。 典型发作可分为三期 n发冷期： n骤然发冷、剧烈寒战、口唇青紫、皮肤苍白或 微带青紫色，脉细速，血压升高 n初觉寒冷，体温通常38；到发冷期末，可 以升达3940 n初发患者，此期持续约1015分钟，反复发作 后，则此期可渐增长达3045分钟 n发热期： n寒战停止 高热升达39.541 n颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌肉、 关节疼痛，口干烦渴，甚至谵妄 n严重者，可发生抽搐及昏迷 n一般持续26小时 n出汗期： n盛汗退热，衣褥尽湿 n病人感觉舒适，但十分困倦 n此期约23小时 n规律性： n整个典型发作全程约610小时，间歇期无症状 n典型者常48小时发作一次尤其是在复发时明显 n影响因素： n二组或二组以上不同发育周期的虫株或高疟区 病人可能有不同种类的疟原虫的混合感染，可 每日发作，或呈不规则的发作 n疟疾后期免疫力增加，或治疗不充分等，均能 影响发作的规律性 三日疟 n多无前驱症状 n发作周期多数是72小时(即3天一次)持续不变。 n发作时，发冷期、发热期和出汗期症状划分明显 n出汗期退热较速，故易引起虚脱 n脾肿及贫血轻，而蛋白尿则较常见 病程长且复发率高，病程一般不超过三年。某些地区，儿 童反复感染三日疟，可能发生肾病综合征，称为疟疾肾病 。 卵形疟 n前驱症状不明显 n常无恶寒、战栗，热度低，易自愈 n无明显贫血及脾大 n一般发作不到6次，就不再复发 恶性疟 n前驱症状常见 n发作时可有畏寒，头痛、恶心、呕吐常见 n热型常不规则，一次发热可长达2036小时或 更长 n贫血及脾大出现早而明显 n初发510天后，无免疫力患者易演变为凶险型 疟疾 脑型疟疾 凶险型疟疾 超高热型 胃肠型 肺型 脑型 n最多见 n症状类似脑炎及脑膜炎，表现为头痛、发热，不同程 度的意识障碍，如未及时救治，则病情继续发展，导 致脑水肿，呼吸、循环、肾功能衰竭，迅速死亡，病 死率高达50%。 其发生于受染的红细胞堵塞微血管、低血糖、细胞因子有 关。 超高热型 n体温迅速上升至42或更高，持续不退 n患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷，常伴 发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤约热干燥或 呈青紫色 n可数小时内死亡 胃肠型 n高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水样便或血便 n可伴里急后重、剧烈腹痛及结肠部压痛，无腹泻，常 易误认为急腹症 n后期休克、急性肾衰： n脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、体温下降 ，少尿或无尿 肺水肿型 n患者骤发呼吸困难，明显发绀，口鼻涌出 泡沫状血性分泌物。虽无过多输液，亦可 发生 慢性疟疾 n以间日疟及三日疟为多 n常呈不规则低热，三期表现不明显，消瘦、乏 力 n贫血加重 n脾脏肿大更明显且变坚硬 其它 n孕妇疟疾 n先天性疟疾 n婴幼儿疟疾 n输血疟疾 【并发症 】 n黑尿热 （溶血尿毒综合征） n疟疾性肾病 nDIC、心血管系统异常、黄疸及肝功能不全 以及各种感染 黑尿热 n主要由于疟原虫感染、患者先天缺乏G-6-PD或其 他红细胞酶有关 n诱因：奎宁和伯氨喹等抗疟药治疗 n急性血管内溶血，引起血尿及血红蛋白尿，严重 者导致肾缺血及肾小管坏死 n起病急骤 n寒战高热、腰痛、呕吐、腹痛、尿量骤减，呈暗红色 或黑色（酱油色） n尿中出现白蛋白、管型、上皮细胞及血红蛋白。 疟疾性肾病 n急性肾功能衰竭： n恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和尿闭 n抗疟治疗和血透析治疗有效 n肾病综合征： n三日疟长期反复发作后，表现为进行性蛋白尿、贫血 与水肿 n为疟疾抗原抗体复合物沉积于肾小球毛细血管基底膜 与血管间质所致 n抗疟药治疗在肾病早期可获明显效果，晚期效果差 再燃和复发 n复发 发作数次后产生抵抗力或治疗后停 止发作，血中原虫能彻底消失，但 肝细胞中休眠的子孢子 再次增殖入 血引起发作，称为复发 n再燃 治疗后临床症状得到控制，但血中 仍有疟原虫存在,抵抗力下降时,疟 原虫增殖，再次发作 实验室检查 n血象 ： RBC、Hb多次发作后可下降。 WBC分类, 单核增多, 可见疟色素。 n病原检查： 血液涂片：薄片，厚片。 骨髓涂片：阳性率比血片高 查到疟原虫即刻确诊 n血清学检查： 抗疟抗体间接免疫荧光、 间接血凝、ELISA 1 1 环状体环状体 2 2 滋养体滋养体 3 3 裂殖体裂殖体 4 4 雄配子体雄配子体 5 5 雌配子体雌配子体 6 6 中性分裂中性分裂 核粒细胞核粒细胞 7 7 淋巴细胞淋巴细胞 间日疟血象间日疟血象 1 1 环状体环状体 2 2 滋养体滋养体 3 3 裂殖体裂殖体 4 4 雄配子体雄配子体 5 5 雌配子体雌配子体 6 6 中性分裂核粒细中性分裂核粒细 胞胞 7 7 淋巴细胞淋巴细胞 三日疟血象（集中视野）三日疟血象（集中视野） 1 1环状体环状体 2 2滋养体滋养体 3 3裂殖体前期裂殖体前期 4 4雄配子体雄配子体 5 5雌配子体雌配子体 6 6早幼粒细胞早幼粒细胞 7 7晚幼红细胞晚幼红细胞 恶性疟骨髓象（集中视野）恶性疟骨髓象（集中视野） 【诊断】 n临床诊断： n凡曾在有蚊季节去过疟疾流行区，或有 疟疾病史、或有输血史的人 n发生原因未明的发热，或伴有进行性贫 血及脾肿大，都应想到疟疾的可能性 n如有上述病史及现有典型发作过程，则 可作出初步诊断 n实验诊断： 1、 原虫检查：确诊的根据，血涂片或划 皮法采组织液涂片 2、免疫学诊断：检测疟原虫抗原 检测抗疟原虫的特异性抗体 3、基因检测：DNA探针技术及PCR技术直 接测原虫DNA 4、治疗诊断法 ： 【鉴别诊断】 n与发热疾病鉴别：败血症、伤寒、钩端螺 旋体、胆道感染、尿路感染等。 n脑型疟：应与乙脑、中毒性菌痢鉴别。 n黑尿热：应与阵发性血红蛋白尿症、蚕豆 病鉴别 最重要的鉴别诊断方法：病原学的确定 【治疗】 n治疗原则： 应用抗疟药愈早愈好 适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便易行 a.在已发现耐氯喹虫株的地区，对重症及恶性疟患 者，尽量避免采用氯喹 b.对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的病人 忌用伯氨喹啉类药物 力争根治，以免复发及转成慢性 重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作患者，更应注意 一般治疗与对症治疗 n卧床休息，发冷期间注意保暖，高热时可予物理 降温，酌予解热剂，多饮水，流质饮食；吐泻明 显者可输液 n严重贫血者，可输血、铁剂及高蛋白饮食 n出现脑水肿或昏迷，及时积极脱水 n监测血糖，及时发现和纠正低血糖 病因治疗 n对氯喹敏感的疟疾治疗 1、氯喹： 2、伯氨喹 n耐氯喹疟疾发作的治疗 1、甲氟喹 2、磷酸咯萘啶 3、青蒿素 以青蒿素为基本药物的联合治疗方法 推荐首选 n凶险型疟疾的抢救原则： （1）迅速杀灭病原体青蒿素注射液 磷酸咕萘啶注射液 氯喹注射液 奎宁注射液 （2）改善微循环，防止血管内皮细胞崩裂 （3）维持水电解质平衡 （4）对症治疗 微循环障碍，高热惊厥，脑 水肿，心衰，呼衰，肾衰， 黑尿热 【预防】 n化学预防 1、根治疟疾现症病人及带疟原虫者，健全疫情报告。 间日疟：氯喹伯氨喹 12年内疟疾史者：高峰前二月集体抗复发治疗，乙胺嘧 啶8片连服2天，加伯氨喹2片连服8天 2 2、预防性服药：高疟区健康人群及外来人群。预防性服药：高疟区健康人群及外来人群。 （1