心律失常诊断与治疗的进展

心律失常诊断与治疗的进展 北京大学人民医院 郭继鸿 主要内容 n猝死与AED、WCD n宽QRS波心动过速AVR单导联鉴别诊断流程 nBrugada综合征的诊治要点 n 胚胎性r波 n窄而高的QRS群综合征 n房颤危害的再认识 猝死与AED、WCD 2004年10月北京交大 学生刘红斌和老年运 动员胡守礼在参加北 京马拉松比赛中发生 猝死，最终死因为心 脏病突发所致 1次比赛 2人猝死 一、猝死发生率有增高的趋势 猝死与AED、WCD 北京电视台摄影记者郑立，在雅 典拍摄奥运火炬传递时心脏病突发 猝死，年仅47岁 俄罗斯体育摄影记者尤里 贝科夫斯基也因心脏病突发 在雅典去世 同次采访 两人猝死 猝死与AED、WCD 1.发生率： 欧美35岁者，年 发生率0.1%0.2% 根据这一发生率 ：中国总数130260万/年 美国每年45万，1 分钟1人猝死 中国每年130万， 1分钟3人猝死 一、猝死发生率有增高的趋势 2.猝死易发时间 时间生物学及流行病学研究表明 日周期：晨起 周周期：星期一 季节周期：冬季 3.年龄 猝死年龄峰值：0-6个月 45-75岁 30岁 35岁 1/10万 1/1000 100倍 一、猝死发生率有增高的趋势 猝死与AED、WCD 4.性别 年轻及中年人群中 男性是女性的4-7倍 雌激素的保护 5.生活方式 吸烟：10年吸烟史 SCD增加2-3倍 体重：体重的相对增加，SCD增加 30%-70% 剧烈活动：与低水平或不活动相比 增加17倍 猝死与AED、WCD （1）发病率增高：占猝死10%15% 20%25% 30% 例：Brugada综合征在东南亚国家 除交通事故外，是男性青壮年猝死的第二位病因 （2）猝死年龄低：多数小于40岁，社会影响大 （3）反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重 （4）家族聚集性：易造成恐慌 （5）药物治疗效果差 6.遗传性心律失常猝死发生率也有增高趋势 猝死与AED、WCD 1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633. 0 有冠心病高危因素 冠心病 EF140ms 2.电轴左偏； 3.QRS图形特征V1呈 RS或RSr，V6呈QR 或QS形 4.房室分离、心室 夺获 Wellens标准： 宽QRS波心动过速的AVR单导联诊断流程 Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98 aVR导联起始R波 是 否 诊断室速 起始r波或q波40ms 是 否 起始负向、主波向下的 QRS波下降支有顿挫 是 Vi/Vt1 是 否 否 诊断室上速 第一步：起始R为室速 AVR单导联鉴别诊断流程 第二步：r或q40ms 为室速 AVR单导联鉴别诊断流程 第二步：r或q40ms 为室速 AVR单导联鉴别诊断流程 第三步：顿挫在前为室速 AVR单导联鉴别诊断流程 nVi/Vt比值鉴别诊断机制 1. Vi代表心室初始除极 Vt代表心室终末除极 2.室上速伴束支阻滞， 心室的初始初极在希浦系统，除极 速度快，Vi值大；终末除极在心室肌间 ，除极速度慢，Vt值小，Vi/Vt1 3.室速 心室的初始初极在心室肌间，除极 速度慢，Vi值小；终末除极在希浦系统 ，除极速度快，Vt值大，Vi/Vt40ms AVR单导联鉴别诊断流程 1.aVR导联q40ms 2.无人区电轴 AVR单导联鉴别诊断流程 1.aVR导联q40ms 2.无人区电轴 3.室房分离 AVR单导联鉴别诊断流程 1.aVR导联q40ms 2.无人区电轴 3.室房分离 室速 AVR单导联鉴别诊断流程 室上速？室速？ AVR单导联鉴别诊断流程 1.aVR导联r40ms AVR单导联鉴别诊断流程 1.aVR导联r40ms 2.胸前导联QRS波 负向同向性 AVR单导联鉴别诊断流程 1.aVR导联r40ms 2.胸前导联QRS波 负向同向性 室速 1.aVR导联降支 可见顿挫 2.先慢后快 室速可能性大 AVR单导联鉴别诊断流程 室上速？ 室速? AVR单导联鉴别诊断流程 AVR单导联鉴别诊断流程 aVR导联不符合室速，可能室上速 aVR导联宽QRS波起始q波40ms 无人区电轴 室速 aVR导联宽QRS波起始q波40ms 无人区电轴 室速 AVR单导联鉴别诊断流程 n该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情 况的处理 n诊断的准确率为91.5% n对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于 Brugada 4步法 AVR单导联鉴别诊断流程 n局限性： 1.当宽QRS波心动过速心室率过快时，QRS的 始点与终点不易确定。 2.不适合：束支折返性室速、分支性室速 及逆向型AVRT等。 3.室内另有传导障碍时，影响Vi与Vt比值。 如前间隔心梗，Vi值减小， 心肌瘢痕位于心室激动较晚部位时，Vt值减小 宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程 AVR单导联鉴别诊断流程 n除鉴别宽QRS波心动过速 外，aVR单导联鉴别宽QRS 波心动过速机制的四步流 程还可用于房颤时，伴有 的宽QRS波群是室早还是伴 差传的鉴别。 n除鉴别宽QRS波心动过速 外，aVR单导联鉴别宽QRS 波心动过速机制的四步流 程还可用于房颤时，伴有 的宽QRS波群是室早还是伴 差传的鉴别。 n本例为房颤伴一次宽QRS 波，是室早还是差传？ aVR导联宽QRS波起始q波40ms 室早 aVR导联宽QRS波起始q波40ms 室早 无人区电轴 n本例为房颤伴 连续的宽QRS波 ，是室速还是连 续差传？ aVR导联宽QRS波起始q波40ms 室速 aVR导联宽QRS波起始q波40ms 无人区电轴 室速 Brugada综合征的 诊断与治疗 1991年Brugada兄弟在AHA年会上首次报告了Brugada综合征 Pedro 比利时 Josep 西班牙 Ramon 美国 引 言 引 言 n1991年Brugada兄弟报告后，国内该综合征病例 逐年增多。但暴露的问题也越来越多，不少医师错 误的认为有Brugada波就是Brugada综合征。使很 多误诊的病人惶惶不可终日，不少医师概念仍然十 分混淆，不知道确定诊断的标准，不了解什么情况 下应当做电生理检查，为什么要做药物激发试验等 。 n解决这些问题十分重要而急迫 n n BrugadaBrugada综合征的综合征的流行病学流行病学 n n BrugadaBrugada综合征的综合征的临床诊断临床诊断 n n BrugadaBrugada综合征的综合征的电生理检查电生理检查 n n BrugadaBrugada综合征的综合征的危险分层危险分层 n n BrugadaBrugada综合征的综合征的治疗治疗 Brugada综合征的 流行病学 流行病学 n 发病率：约5 / 万 n 猝死的平均年龄：4115岁 n Brugada波的检出率 I 型 12 / 万 II 型 III 型 58 / 万 临床无诊断价值 4.检出率70/万发病率5/万（14倍） 5.猝死率：占所有猝死病例的4 心脏结构正常者猝死病例的20 6.除交通事故以外， Brugada综合征是40岁以下年青人猝死的首要 原因 7.东南亚发生率高，欧美发生率低 流行病学 福建猝死家系 猝死者 提供家族资料者 心电图可见I型Brugada波 福建猝死家系 Brugada综合征 临床诊断 Brugada波及分型 I型Brugada波的诱发 Brugada综合征的诊断标准 临床诊断 三、Brugada综合征诊断标准 1+1/5=I 型心电图+下述5个条件之一 本 人 家 族 1、室颤或多形性室速1、45岁以下猝死的家族史 2、有晕厥或夜间濒死样 呼吸 2、家族成员I型Brugada波 3、电生理检查诱发 室速 临床诊断 一、Brugada波及分型 1 型 2 型 3 型 J波幅度 2mm 2mm 2mm ST段 形状 穹隆型 马鞍型 马鞍型 ST段 下斜型抬高 抬高1mm 抬高 未发生室颤或猝死的百分比 3.程序刺激诱发出持续性室性心律失常 是最强的危险因素能诱发者猝死风险是不 能诱发者的 8 倍 4、室颤、猝死复苏者5454个月中70%复发 Brugada综合征的危险分层 Brugada综合征的危 险分层 参数危险度 年龄，3050岁可疑 男性高 猝死家族史推测较 高 有症状发作非常高 弓背ST段抬高（I型）高 ST段抬高的幅度低 ST段抬高的短暂正常化可疑 自发性ST段抬高高 较高肋间导联 ECG可疑 应用抗心律失常药物引起的ECG表现可疑 迷走神经活性升高高 交感神经系统异常可疑 信号平均ECG记录 到晚电位高 T波电交替存在争议 QT间期离散度低 电子束计算机断层扫 描可疑 电刺激诱发 性存在争议 H-V间期延长存在争议 钠通道基因（SCN5A）可疑 2002年：危险分层 Brugada综合征的 治疗 治 疗 一、非药物治疗 nICD唯一证实有效的治疗方法 n消融或冷冻少量报道？ n起搏器抗心动过缓？ 治 疗 二、药物治疗 1、禁忌类的药物 nIc类抗心律失常药（氟卡尼、普洛帕酮） nIa类药物禁用 n 普鲁卡因胺禁用 n丙比胺 2、应用无效的药物 n胺碘酮没有保护作用 n受体阻滞剂没有预防作用 治 疗 3、有效药物 n特异性Ia类药物：奎尼丁、替地沙米：阻滞Ito， 奎尼丁1200-1500mg/天 n提高L型钙电流的药物：受体激动剂（异丙肾） n最近出现的新药：磷酸二酯酶III 抑制剂（西洛他唑） 病例讨论 n患者男，47岁，素健康，一次发热（39度）后心电图发现 I 型 Brugada波，无家族史。能否诊断Brugada综合征？ 病历讨论 nBrugada综合征诊断标准 n1+1/5 n1+1/5=I 型心电图+下述5个条件之一 本 人 家 族 1、室颤或多形性室速（-）1、45岁以下猝死的家族史（-） 2、有晕厥或夜间濒死样 呼吸（-） 2、家族成员出现穹隆型上抬型心电图改 变（-）？ 3、电生理检查诱发 室速为获得诊断必须做 病例讨论 n右室游离壁诱发室颤 病例讨论 n电生理检查诱发出室速、室颤 病例讨论 n上二肋描记后，出现 I 型心电图典型表现 病例讨论 n静脉心律平105mg后，出现 I 型心电图典型表现 给药前 给药后 V1 V2 病例讨论 nBrugada综合征诊断成立 nI型Brugada波 n电生理检查阳性 病例讨论 n本例患者的危险分层 n男性（5.5） n自发性I型Brugada波（7.7） n电生理诱发出室颤（8.0） n本例属于猝死极高危患者，需植入ICD治疗 病例讨论 n本例患者的治疗 由于属于猝死极高危患者，需植入ICD治疗 1、 Brugada综合征的遗传学 n1998年Chen等推断，为常染色体显性遗传，与LQTS（LQT3）是等位基 因性疾病。有遗传异质性。 n分子学检测发现SCN5A是编码心脏钠通道的基因，该基因是Brugada综合 征的遗传学基础 n目前已发现的与Brugada综合征相关的SCN5A突变已达80种以上SCN5A 突变在Brugada综合征患者中仅占18%-30 其 他 图示编码钠通道的SCN5A上的部分突变位点 其 他 其 他 2、Brugada综合征患者室颤易发生在夜间无症状病史阴性 其 他 3、除室颤、室速之外还可出现的心律失常 n10-20有房颤 n可有窦缓及病窦，夜间心率过慢可能诱发室颤 n可伴心房传导减慢，心房静止 其 他 4、鉴别诊断 1.急性前间壁心肌梗死； 2.右或左束支阻滞； 3.左心室肥厚； 4.左室室壁瘤； 5.运动负荷试验所诱发； 6.右心室梗死； 7.主动脉夹层动脉瘤； 8.急性肺栓塞； 9.不同的中枢和自主神经系统 异常； 10.杂环类抗抑郁药过量； 11.杜兴氏肌营养不良； 12.遗传性运动失调； 13.维生素B1缺乏； 14.高钙血症； 15.高钾血症； 16.各种转移瘤压迫右室流出道； 17.可卡因中毒等 18.ARVC 19.ERS 小 结 nBrugada综合征诊断标准 n1+1/5 n1+1/5=I 型心电图+下述5个条件之一 本 人 家 族 1、室颤或多形性室速1、45岁以下猝死的家族史 2、有晕厥或夜间濒死样 呼吸 2、家族成员出现穹隆型上抬型心电 图改变 3、电生理检查诱发 室速 小 结 Brugada综合征的诊断思路 不典型I型Brugada波 或仅有II、III型Brugada波 诱发出I型Brugada波未诱发出I型Brugada波 否定 典型I型Brugada波 确定有无典型型Brugada波第一步 确定确定随访 Brugada综合征的诊断思路 不典型I型Brugada波 或仅有II、III型Brugada波 诱发出I型Brugada波未诱发出I型Brugada波 否定 典型I型Brugada波 确定有无典型型Brugada波第一步 确定确定随访 1 1 Brugada综合征的诊断思路 型Brugada波患者综合征诊断是否成立第二步 自发I型Brugada波诱发I型Brugada波 本人： 1.室颤、室速 2.晕厥 家族： 3.猝死 4.I型波 1项阳性 诊断 成立 4项阴性 5.电生理检查 阳性 诊断 成立 阴性 否定 诊断 Brugada综合征的诊断思路 型Brugada波患者综合征诊断是否成立第二步 自发I型Brugada波诱发I型Brugada波 本人： 1.室颤、室速 2.晕厥 家族： 3.猝死 4.I型波 1项阳性 诊断 成立 4项阴性 5.电生理检查 阳性 诊断 成立 阴性 否定 诊断 1/51/5 nBrugada综合征的诊断： 1 1/5 Brugada综合征的诊断思路 nBrugada综合征的诊断： 1 1/5 Brugada综合征的诊断思路 I I型波型波5 5项中 项中1 1项阳性项阳性 室早的类代偿间期及临床应用 北京大学人民医院 郭继鸿 一、早搏的代偿间期 1.概念 早搏的代偿间期是指早搏 （房早、室早，交界早搏）出 现时，对主导节律存在干扰性 影响的结果（即重整或非重整 性干扰） 一、早搏的代偿间期 2.分类 （1）完全性代偿 插入早搏的前后两个窦P间期=2倍的P-P间期 RR2RR2 一、早搏的代偿间期 2.分类 （2）不完全性代偿 插入早搏的前后两个窦P间期50%） 较少见 多见（70%） 多见，常有不同程度变异 其他整体心室率 洋地黄服用 较慢 足或过量 较快 没有用或不足 电轴无人区电轴仅见于室早不可能 房颤时室早与差传的鉴别 鉴别项目 房颤伴室早房颤伴室内差传 RR间期宽QRS波前的RR间期 宽QRS波的联律间期 宽QRS波后的类代偿间期 不一定长 短而固定 长 大多长（比其它的RR间期） 短而不固定 不延长 QRS形态 (V1导联) 起始向量r波 QRS波双相 QRS波三相 QRS波形态多变 极少见（5%） 92% 较少见 少见（除非多源性） 较常见（50%） 较少见 多见（70%） 多见，常有不同程度变异 其他整体心室率 洋地黄服用 较慢 足或过量 较快 没有用或不足 电轴无人区电轴仅见于室早不可能 房颤时室早与差传的鉴别 四、室早类代偿间期在治疗中的作用 1.对房颤的血流动力学危害的新认识 房颤做为一种常见的心律失常，对人 体有众多的危害 A.增加总死亡率2倍 B.增加栓塞致残率418倍 四、室早类代偿间期在治疗中的作 用 1.对房颤的血流动力学危害的新认识 C.增加猝死的几率 （18%的ICD治疗的室颤系房颤介导， 并形成了房颤室颤猝死新的疾病链） ，该疾病链可以发生在有无器质性心脏病 人之中。 1、ICD的资料表明18%的室颤由快 速性房性心律失常房颤引发 2、严重心功能不全者房颤发生 达40以上，以猝死为死亡形 式的达50以上，这与房颤 室颤猝死链相关。 3、正常人或年轻人的猝死与房 颤室颤猝死链相关 房颤引发室颤者占18 患者男，64岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性房颤诱发恶性 室性心律失常，先后电转复18次 例1 房颤与恶性室性心律失常 房颤时长短周期现象触发室颤 房颤时，RR间期显著不齐，使心室不应期离散，同时容易发生长短周期现象。当室 性早搏落入不应期离散程度明显的心动周期时，易触发恶性室性心律失常 患者女，26岁特发性房颤2年，发生多次晕厥，本图为Holter记录 长 短 房颤与恶性室性心律失常 例3 房颤与恶性室性心律失常 电复律 房颤与恶性室性心律失常 D.损害心功能 n左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左 室前负荷 n正常人，心房的辅助泵的作用1545 ，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒 张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则 更加重要 收缩期舒张期 心房辅助泵 四、室早类代偿间期在治疗中 的作用 2. 房颤损害心功能的机制 众所周知，房颤心律属于房室失 同步的状态，房室同步时，心房辅 助泵的作用对心功能的维持有重要 的作用，而房颤发生时，钙辅助泵 作用丧失，大大损害了心功能。 收缩期舒张期 心房辅助泵 四、室早类代偿间期在治疗中的作用 2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的RR间期 能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。 通过一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms 则触发机械活动 本图以RR为一个心电 周期，T 波结束的虚线 与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心 室机械活动（收缩）， 心腔变小，压力变高， 使房室瓣关闭，并冲开 主动脉瓣，开始射血， 进入收缩期 T PP 通过一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms 则触发机械活动 本图以RR为一个心电 周期，T 波结束的虚线 与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心 室机械活动（收缩）， 心腔变小，压力变高， 使房室瓣关闭，并冲开 主动脉瓣，开始射血， 进入收缩期 心脏的电与机械耦联 通过一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms 则触发机械活动 本图以RR为一个心电 周期，T 波结束的虚线 与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心 室机械活动（收缩）， 心腔变小，压力变高， 使房室瓣关闭，并冲开 主动脉瓣，开始射血， 进入收缩期 心脏的电与机械耦联 通过一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发 机械活动 本图以RR为一个心电 周期，T 波结束的虚线 与第二心音一致（S2） QRS波起始后 50ms心室机械活动（ 收缩），心腔变小，压 力变高，使房室瓣关闭 ，并冲开主动脉瓣，开 始射血，进入收缩期 收缩期 心脏的电与机械耦联 通过用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发 机械活动 本图以RR为一个心电 周期，T 波结束的虚线 与第二心音一致（S2） QRS波起始后 50ms心室机械活动（ 收缩），心腔变小，压 力变高，使房室瓣关闭 ，并冲开主动脉瓣，开 始射血，进入收缩期 心脏的电与机械耦联 收缩期 通过一个心电周期考虑电机械活动 收缩后心室开始 舒张，心室腔变大 ，压力下降，当室 内压力降至低于心 房平均压时，血流 从压力高的心房冲 开二尖瓣，充盈左 室，整个舒张期均 如此。 心脏的电与机械耦联 收缩期 舒张期 通过一个心电周期考虑电机械活动 舒张期用超声探头对准 二尖瓣观察二尖瓣血流时， 可以看到两个左室充盈的波 峰（E、A峰） E峰与A峰是二尖瓣开放 ，血流从左房流向左室形成 的，是有效的舒张期 因此，QT间期是心室的 不应期，相当于机械活动的 收缩期 收缩期 舒张期 QT间期 心脏的电与机械耦联 通过一个心电周期考虑电机械活动 收缩期 舒张期 通过右图将电与机械活动 紧密联系一起时，可解决很 多临床问题，例如：比较联 律间期长的室早与联律间期 短的室早的血流动力学的不 同，则一目了然。 收缩期 舒张期 心脏的电与机械耦联 通过一个心电周期考虑电机械活动 收缩期 舒张期 A A室早：联律间期长，落 入舒张期，称为舒张期室 早，其触发的收缩时已有 舒张期的回流血，可向主 动脉有效射血。 心脏的电与机械耦联 舒张期 室早 通过一个心电周期考虑电机械活动 收缩期 舒张期 B B室早：收缩期室早，心 室刚收缩完，尚无充盈， 故不能向主动脉有效射血 ，主动脉压下降，有激活 交感的作用。因此，室早 的期前指数不同，对于血 流动力学的影响不同 心脏的电与机械耦联 收缩期 室早 通过一个心电周期考虑电机械活动 收缩期 舒张期 AB D.损害心功能 n左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左 室前负荷 n正常人，心房的辅助泵的作用1545 ，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒 张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则 更加重要 收缩期舒张期 心房辅助泵 四、室早类代偿间期在治疗中 的作用 2. 房颤损害心功能的机制 众所周知，房颤心律属于房室失 同步的状态，房室同步时，心房辅 助泵的作用对心功能的维持有重要 的作用，而房颤发生时，钙辅助泵 作用丧失，大大损害了心功能。 收缩期舒张期 心房辅助泵 四、室早类代偿间期在治疗中的作用 2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的RR间期 能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。 2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的RR间期能 更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。 2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时，RR间期的绝对不整，尤其 伴有心室率快时，快而短的RR间期能更 进一步损害心功能，即收缩和舒张都严 重受损。 患者女，18岁，预激+房颤，蜕变为室颤 四、室早类代偿间期在治疗中的作用 2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的RR间期 能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。 四、室早类代偿间期在治疗中的作用 3.起搏器的VRS功能对房颤病人的血流动力学作用 所谓VRS功能是房颤时心室率平滑的功能（Ventricular Rate Smoothing， VRS）。 其就是利用了室早较多的心室起搏以及类代偿间期，使快而短 的RR间期变成了慢而相对整齐的RR间期，而大大改善了房颤患者的 心功能，对阵发性房颤患者，可使其维持的时间变短，而更早地恢 复窦性心律。 n突然发生的房颤能对心脏的机械 功能、电功能产生严重影响及不良 后果，甚至猝死，很多都与心室率 快而不稳定有关。因此，房颤发生 后心室率的稳定十分重要 稳定心室率的VRS功能 Rate TimeMode Switching to DDIR n快速心室率的房颤可引起心输出量急剧下降，对血流动力学危害与心率快及绝对 不规整相关，即使特发性房颤患者心室率超过130bpm时，也可使心输出量显著下 降。 稳定心室率的VRS功能 n稳定心室率的VRS功能理念 n心室快而不整齐是房颤影响心脏电功能和机械功 能的重要因素，VRS功能通过房颤时有效的心室 起搏，其产生的类代偿间期可有效使快而不整齐 的心室率变为比较慢而匀齐的心室率 n结果使房颤持续时，心功能及电功能稳定，缩短 阵发性房颤的持续时间 稳定心室率的VRS功能 Rate Time n很多房颤患者心室率快而不整齐 稳定心室率的VRS功能 短R-R间期 稳定心室率的VRS功能 n很多房颤患者心室率快而不整齐 n心室率稳定程序（VRS）自动调控达到房颤 时心室率平滑 n激活：监测到房性快速性心律失常时, VRS 被激活 n反应：每次感知到自身心室率时,提高心室起 搏频率 2min- 1 n失活：当监测到房性快速性心律失常结束后 (6 个生理性心房感知后), VRS被抑制 稳定心室率的VRS功能 治疗：心室率稳定程序（VRS）启动后 起搏比率越高, 频率越稳定。 60% 起搏最佳 平均频率只增加 2% 室率不规则降低近3倍 1 Wittkampf FHM, Pace 1986; 9: 1147 0 50 100 (% pacing) (%) 30 20 10 0 R-R 间期不规则 频率增加平均值 稳定心室率的VRS功能 房颤发作时稳定心室率 动态适应逸搏间期 缓慢降低心率 Rate Time Underlying atrial rate Sinus beat Physiological band Atrial tachyarrhythmia Paced ventricular beat Underlying ventricular rate Conducted ventricular beat VRS 关闭VRS 开启 稳定心室率的VRS功能 心室率稳定程序（VRS）自动调控达到房颤时心室率平滑 心室率慢而稳定 R-R间期 (msec) VRP治疗后 短R-R间期明显减少，平均频率几乎不受影响 稳定心室率的VRS功能 起搏治疗后，减少了长、短RR间期的发生率，心室率 更稳定，对患者心功能的提高有直接作用 稳定心室率的VRS功能 nVVI起搏对心室率调整的机制 长RR间期的减少：逸搏性心室起搏 短RR间期的减少：心室起搏后对房室结的逆向隐匿传导，重整房室结 不应期， 产生类代偿间期 稳定心室率的VRS功能 VRS心室率稳定程序 n心室起搏比例增高 n明显减少短 R-R 间期 稳定心室率的VRS功能 室早类代偿间期机制图 n房颤时，快而不规则 的f波，在房室传导系 统穿透与未穿透的互相 干扰，引起了绝对不整 的RR间期。 室早类代偿间期机制图 n室早的逆传加大 了在房室传导系统 的干扰，引起了室 早后的长而相对整 齐的RR间期，称为 室早后的类代偿间 期。 室早类代偿间期机制图 n室早的逆传加大 了在房室传导系统 的干扰，引起了室 早后的长而相对整 齐的RR间期，称为 室早后的类代偿间 期。 n房颤时，快而不规则 的f波，在房室传导系 统穿透与未穿透的互相 干扰，引起了绝对不整 的RR间期。 短R-R间期 稳定心室率的VRS功能 n很多房颤患者心室率快而不整齐 短R-R间期 稳定心室率的VRS功能 n很多房颤患者心室率快而不整齐 VRS心室率稳定程序 n心室起搏比例增高 n明显减少短 R-R 间期 稳定心室率的VRS功能 小结 n室早的类代偿间期这一概念十分重要，在心律失常诊 断与治疗中均有重要意义。而且，可以帮助我们提高 对房颤血流动力学影响有更深的认识，以及对起搏器 VRS功能有一充分认识及合理使用。 小 结 n猝死与AED、WCD n宽QRS波心动过速AVR单导联鉴别诊断流程 nBrugada综合征的诊治要点 胚胎性r波 n等位性Q波 n窄而高的QRS群综合征 n缺血性J波：预警室颤危险的新指标 n房颤危害的再认识 谢 谢 ！ 等位性Q波及胚胎r波 1、定义： 等位性Q波是指心肌梗死 发生时，因种种原因体表心 电图没有表现出典型的病理 性Q波，而形成与病理性Q波 意义相同的各种特征性心电 图QRS波群改变。 更加重视等位性Q波及应用 更加重视等位性Q波及应用 2.等位性Q波的分类 （1）胚胎R波 （2）R波部分丢失 （3）胸导联 R 波递增异常（递增不良或反向递增） （4）进展性Q波 （5）q波区 （6）新出现的QRS波群的切迹、顿挫 （7）心电图一过性伪正常化 胚胎性r波 1、定义： 胚胎性r（embryonic r wave）是指心肌梗死的QS波 或病理性Q波随后出现了面对 探察电极的心肌除极向量， 并形成了r波。 更加重视等位性Q波及应用 2、心电图特征： 低幅：常常RV1或RV3RV2或RV4RV3 n两个连续胸导联R波振幅相差50% n同一导联R波振幅进行性下降 nRIII、aVF振幅0.25mV，伴II导联病理性Q波。 对应性R波增高： n V1、2导联R波振幅增高，同时伴有ST段压低和T高耸，提示急性正后壁MI。 更加重视等位性Q波及应用 梗死部位对QRS波的影响 等位性Q波 nQRS波群起始部的切迹 、顿挫： n具有定位意义的相关导联 中QRS波群起始40ms内R波出 现0.05mV的负向波即切迹 或顿挫，多与小面积梗死或 壁内梗死有关。 更加重视等位性Q波及应用 梗死部位对QRS波的影响 等位性Q波 Q波 Q波性 心梗 壁内 心梗 梗死 类型？ 梗死部位对QRS波的影响 Q波 Q波 心梗 壁 内 心 梗 梗死 类型 ？ ？ ？ 内膜下非Q波 心梗（ST-T改变 ） 更加重视等位性Q波及应用 小q波 n左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超 过下一个胸导联q波，即qV3 qV4或qV4 qV5或qV5 qV6； nV1、2导联呈qrS或V13导联均出现q波，需排除右室肥 厚、左前分支阻滞，多提示前间壁MI。 Q波区： 指面向梗死区的周围（上下或左右）均可记录 到Q波。 对某导联的可疑Q波可了解是否有Q波区存在 。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊 断 更加重视等位性Q波及应用 梗死部位对QRS波的影响 等位性Q波 Q波 Q波性 心梗 壁内 心梗 梗死 类型？ 梗死部位对QRS波的影响 Q波 Q波 心梗 壁 内 心 梗 梗死 类型 ？ ？ ？ 内膜下非Q波 心梗（ST-T改变 ） 更加重视等位性Q波及应用 小q波 n左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超 过下一个胸导联q波，即qV3 qV4或qV4 qV5或qV5 qV6； nV1、2导联呈qrS或V13导联均出现q波，需排除右室肥 厚、左前分支阻滞，多提示前间壁MI。 Q波区： 指面向梗死区的周围（上下或左右）均可记录 到Q波。 对某导联的可疑Q波可了解是否有Q波区存在 。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊 断 更加重视等位性Q波及应用 窄高QRS波综合征 窄高QRS波综合征 SCD的预警指标常来自三方面 1.心脏结构及功能的异常 2.心电功能的异常 3.自主神经功能的异常 三者独立或相互作用引发副作用 自主神 经系统 心脏 基质 心电 易损性 心脏性猝死 窄高QRS波综合征 n心电功能的异常：心室间或心室内的传导障碍 引起QRS波时限增宽者，易发致命性心律失常及 猝死。 n近时，有人提出QRS波变窄（室间、室内传导加 速）也易引发恶性室性心律失常，进而提出是否 存在窄高QRS波综合征。 n与LQT致命而SQT也致命的道理相似 窄高QRS波综合征 病例1 男、41岁，反复休息时晕厥，父42岁 猝死 心电图： 1.QRS波短，6611m 2.QRS波高：下壁、左胸导联 3.J点抬高，aVL导联SR(R/SR(R/sR 4.运动时：J点上抬转（-）， ST段抬高变为压低 5.恢复期：恢复T波负向 或双向， J点抬高 其他：基因（-）, EP(-) 图3 窄高QRS波综合征 以上3例共同特点： 1.QRS波窄：5585ms（对照组93 12ms）均值： 84ms94ms 2.QRS波高 3.QRS波上升支陡峭 4.J点抬高 5.运动时：ST段抬高变为压低 6.运动后：T波恢复负向或双向 7.无左、右室肥厚，无基因突变，EP（-）Holter无过 缓、 过速 8.晕厥，猝死 窄高QRS波综合征 发生机制：可能与下列因素有关 1.左室肥厚的早期，亚临床表现 2.早复极：部分ERS病例存在窄高 QRS波 3.Na+通道功能增强 4.浦氏纤维网异常：数量增加， 传导功能增加（正常时，浦氏纤维穿 跨越室壁厚度仅1/3）,而试验表明： 穿到中层心肌或更深时，使激动跨室 壁传导时缩短，QRS波变窄。 窄高QRS波综合征 发高生机制： 5.高交感状态 交感神经：心室肌不应期缩短， 传导速度加快 A.P波：交感神经兴奋时P波高电压 （肺性P波） B.QRS波：交感神经兴奋时， QRS 波变窄、变高 是否反应高交感状态二引起 n紧张时P波高尖 窄高QRS波综合征 意义： 高窄QRS波综合征是 否能做为一个综合征独立 存在，有待进一步验证与 思考 窄高QRS波综合征 思考 高窄综合征是否就是早 复极综合征猝死高危倾向的 亚组病人，有待我们进一步 的探讨 缺血性J波：预警室颤的新指标 房颤危害的再认识 7.房颤的危害 n房颤的多种危害已被熟知，其引发恶性 室性心律失常，可见于有器质性心脏病 患者，也可见于特发性房颤患者。恶性 室性心律失常是猝死的常见机制，因此 ，房颤不是一种良性心律失常。 房颤总述 1）死亡率高 Framingham的资料表明， 去除一切可能的影响因素之后 ，房颤组的死亡率是对照组的 2倍。 2）致残率高 栓塞率比对照组高418倍 7.房颤的危害 房颤总述 收缩期舒张期 3）损害心功能 心衰患者的舒张功能明显受损 舒张期相对缩短 收缩功能下降，收缩期延长 有效舒张期缩短 等容舒张期延长 PR短A峰切尾 PR长E峰切尾 房颤总述 一、电机械耦联 4.用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms 则触发机械活动 本图以RR为一个心电 周期，T 波结束的虚线 与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心 室机械活动（收缩）， 心腔变小，压力变高， 使房室瓣关闭，并冲开 主动脉瓣，开始射血， 进入收缩期 心脏的电与机械耦联 T PP 一、电机械耦联 4.用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms 则触发机械活动 本图以RR为一个心电 周期，T 波结束的虚线 与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心 室机械活动（收缩）， 心腔变小，压力变高， 使房室瓣关闭，并冲开 主动脉瓣，开始射血， 进入收缩期 心脏的电与机械耦联 一、电机械耦联 4.用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms 则触发机械活动 本图以RR为一个心电 周期，T 波结束的虚线 与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心 室机械活动（收缩）， 心腔变小，压力变高， 使房室瓣关闭，并冲开 主动脉瓣，开始射血， 进入收缩期 心脏的电与机械耦联 一、电机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发 机械活动 本图以RR为一个心电 周期，T 波结束的虚线 与第二心音一致（S2） QRS波起始后 50ms心室机械活动（ 收缩），心腔变小，压 力变高，使房室瓣关闭 ，并冲开主动脉瓣，开 始射血，进入收缩期 收缩期 心脏的电与机械耦联 一、电机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发 机械活动 本图以RR为一个心电 周期，T 波结束的虚线 与第二心音一致（S2） QRS波起始后 50ms心室机械活动（ 收缩），心腔变小，压 力变高，使房室瓣关闭 ，并冲开主动脉瓣，开 始射血，进入收缩期 心脏的电与机械耦联 收缩期 一、电机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动 收缩后心室开始 舒张，心室腔变大 ，压力下降，当室 内压力降至低于心 房平均压时，血流 从压力高的心房冲 开二尖瓣，充盈左 室，整个舒张期均 如此。 心脏的电与机械耦联 收缩期 舒张期 一、电机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动 舒张期用超声探头对准 二尖瓣观察二尖瓣血流时， 可以看到两个左室充盈的波 峰（E、A峰） E峰与A峰是二尖瓣开放 ，血流从左房流向左室形成 的，是有效的舒张期 因此，QT间期是心室的 不应期，相当于机械活动的 收缩期 收缩期 舒张期 QT间期 心脏的电与机械耦联 一、电机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动