医学课件新生儿液体疗法

新生儿液体疗法 湖北省妇幼保健院新生儿科 胡玉莲 必要性和目的 必要性 uNICU的新生儿大部分需要静脉输液 u不同的个体所需液量及组成不同 u新生儿肾脏功能不成熟，对不恰当液体治疗的调节能力 差 u新生儿水电解质紊乱易致新生儿患病甚至死亡 目的 u允许生理性体重下降，维持正常的细胞外液（ECF）容量 u维持恰当的ECF 和细胞内液（ICF）渗透压及电解质平衡 体液的 组成 体液的组成 uTBW= ICF+ECF uTBW (Total Body Water ) ) : 全身总体液量 uECF (Extracellular Fluid):细胞外液量 uICF (Intracellular Fluid ):细胞内液 uECF = Intravascular fluid + Interstitial fluid uIntravascular fluid （血浆，淋巴液） uInterstitial fluid （细胞间液） 新生儿体液 组成特点 新生儿体液特点： u与成人相比，总液量占体重的百分比较高，主要是ECF u成人：60%（ 20% ECF, 40% ICF ） u足月儿：75% （ 40% ECF, 35% ICF ） u早产儿：80%90% 23 wks: 90%, 60% ECF, 30% ICF 26 wks: 85%, 60% ECF, 30% ICF 30 wks: 80%, 55% ECF, 30% ICF 新生儿生后失水途径 不显性失水（IWL)： 经呼吸（1/3）和皮肤蒸发（2/3）的水分 不同的胎龄及体重, IWL不同 u1000g 2.7ml/kg/hr u10001500g 1.72.3ml/kg/hr u15002500g 1.72.3ml/kg/hr u2500g 0.7ml/kg/hr 影响不显性失水量的因素 u新生儿成熟度：越不成熟，不显性失水量越高 u温度：35，不显性失水量增加3倍 u湿度：湿度增加40%，不显性失水量降低 20%30% u皮肤破损或缺失：面积越大，不显性失水越高 u辐射式抢救台：不显性失水量增加50% u光疗：不显性失水量增加50% u加塑料薄膜覆盖：不显性失水量降低10-30% u气管插管和机械通气：不显性失水量降低30% 新生儿生后失水途径 新生儿生后失水途径 经肾脏丢失: 胎龄越低，肾脏功能越不成熟 u肾小球滤过率低 u远及近端肾小管对钠重吸收差 u浓缩及稀释功能较差，尤其浓缩功能 u肾对碳酸氢钠、氢、钾离子分泌减少 u尿量：24ml/kg/hr 或50100ml/kg/day 新生儿生后失水途径 其他途径： u经胃肠道丢失的液量：无腹泻时510ml/kg/day u生长所需液量:每长15g需12ml u其他的液体丢失：胃肠减压引流液、脑室引流时引流液 、 胸腔引流液、腹泻丢失液体等 新生儿不同日龄的液体需要量 日龄 出 生 体 重 1000g1000g1500g15002500g 2500g 1100806040 21201008060 3714012010080100 14150200150200150200150 极低出生体重儿液量需根据水、电解质平衡状态调整，甚至在24小时 内需调整多次；当给予患儿24小时液量时，需扣除经口喂养的液量 电解质需求量 u生后第1天，可以不给电解质 u第2天开始，钠的需要量足月儿为 2 3mmol/kgd ， 早产儿为3 4mmol/kgd （即10%氯化钠1.21.82.4ml/kgd） u3天内一般不补钾,以后补钾量2 3mmol/kgd （即10%氯化钾1.52.25ml/kgd, ） 新生儿水电解质状况的评估 病史 生后早期与母亲水电解质状态密切相关 u母亲产前使用催产素 u 过多输入低张液体可导致新生儿低 钠血症 新生儿水电解质状况的评估 体格检查 体重 u反映TWB，对血管内液量意义不大 u生后一周内生理性体重下降，丢失的液量是ECF u足月儿丢失体重的510%，每天下降1-2%，早产 儿1015%，每天下降2-3%， u生后57天降至最低点，10天恢复出生体重 皮肤粘膜 u皮肤弹性、粘膜湿润度、前囟凹陷以及眼睑水肿 u不是可靠指标 新生儿水电解质状况的评估 体格检查 尿量 u正常情况下13ml/kg/hr 心血管 u心动过速：可见于ECF过多或太少（低血容量） u毛细血管再充盈时间延长：低心排量或血管收缩 u肝肿大：ECF过多 u血压：往往较迟才出现变化，低血压示心排量减少 新生儿水电解质状况的评估 实验室评估： u血电解质 u血浆渗透压：正常270290mOsm/L 血浆渗透压=2Na血葡萄糖/18尿素氮/2.8 Na以mmol/L计算，葡萄糖、尿素氮以mg/dl计算 u红细胞压积 u尿量、尿电解质、尿比重（ 使用利尿剂时，尿比重的 测定没有多大意义，正常值：1.0081.012） u血尿素氮、肌酐 u动脉血气分析（PH及HCO3-降低，乳酸高，可能提示 末梢循环差，组织灌注不良） u血糖及尿糖 常见电解质紊乱及处理 高钠血症： 150mmol/L u脱水：失水超过失盐，在VLBWI，主要是不显性失水量 增加所致 u医源性：纠酸给碳酸氢钠过多，原则上除非必须，碳酸 氢钠用量不要5mmol/kg/24h * 血钠水平更多反应的是液体状态而不是钠摄入量的多少 所需水量=【（患儿血清钠-140）mmol/L0.7体重（kg）】 140mmol/L Na降低速度1mmol/L/hr 或10mmol/L/day 常见电解质紊乱及处理 低钠血症： 130mmol/L 液体状况原因处理 细胞外液过多输液过多、CHF、败血症限液 细胞外液正常输液过多、 SIADH限液 细胞外液缺乏过多使用利尿剂、CAH、NEC补充钠液 所需钠量（mmol）=（140-血清钠）mmol/L0.7体重（kg） 3%NaCl（ml）=（125-患儿血清钠）mmol/L0.7体重（kg）0.5 提高速度：1 mmol/L/hr uK+多位于细胞内，血清钾并不总能代表体内总钾量 uPH对血清钾水平有明显影响，PH每升高或降低0.1， K+ 可升高或降低0.30.6mmol/L（酸多，钾多；酸少，钾 少） u高钾、低钾均可对心电图产生影响： u低钾：T波低平、QT间期延长、出现U波 u高钾：T波高尖、QRS变宽、心动过缓、心动过速、 室上性心动过，室扑、室颤 常见电解质紊乱及处理 低钾血症：3.5mmol/L u可导致心律失常，肠梗阻，精神差、嗜睡 u入量不足，或丢失过多，特别是使用利尿剂及 胃 肠减压时 u有尿时补钾，浓度一般0.3%，持续补钾46 天 常见电解质紊乱及处理 高钾血症：6.0mmol/L 高钾的原因： u颅内出血、窒息、外伤、血管内溶血等原因 导致钾释放增多 u 肾衰、肾上腺皮质功能不全钾排除减少 u钾从细胞外向细胞内转移障碍 u当标本溶血时可出现假性高血钾 常见电解质紊乱及处理 常见电解质紊乱及处理 高钾血症 u停止补钾 u 10%葡萄糖酸钙1-2 ml/kg 静滴 u 碳酸氢钠35ml/kg静滴 u 20%葡萄糖+0.5U胰岛素30分钟内静滴 u 速尿静推 u 阳离子交换树脂：常用聚苯乙烯磺酸钠1 g/kg 保留灌 肠 u 腹膜透析或血液透析 低钙血症：离子钙0.9mmol/L u易发生低血钙的高危因素：糖尿病母亲之婴儿，RDS患儿 ，SGA，有窒息者，母患有甲状旁腺功能亢进者 u离子钙0.80.9mmol/L，生后五天内一般不需要补钙，但 如果有心血管系统不稳定、各种脑病以及抽搐时，应及时 补钙 u输钙时易出现心动过缓、低血压及注射部位坏死 u补钙不能纠正低血钙时，可考虑补镁 高钙血症：离子钙1.4mmol/L u高血钙很少见，多为医源性，见于补钙过多或交换输血时 常见电解质紊乱 低镁血症：0.6mmol/L, u低镁血症常伴低钙血症，临床上难于区分。补钙 疗效欠佳时，需补镁 高镁血症：4mmol/L u高镁多为医源性的，多见于母亲有妊高症、先兆 子痫，使用硫酸镁后，患儿需机械通气 常见电解质紊乱 新生儿腹泻伴脱水 分类 按脱水程度分 轻度：丢失体重的5%以下 中度：丢失体重的5%9% 重度：丢失体重的10%以上 按脱水性质分 等渗性脱水 水和电解质按比例损失，血浆渗透压在正常范围， 血清钠浓度为130-150mmol/L 低渗性脱水 电解质损失的比例大于水，血浆渗透压较正常低， 血清钠浓度150mml/L 新生儿腹泻伴脱水 u补充累计损失量 u补充继续丢失量 u补充生理需要量 新生儿腹泻伴脱水 补充累计损失量 补充水、电解质的总损失量，使体液的质和量恢复正常 补液量根据脱水程度决定： u轻度脱水 50ml/kg u中度脱水 50 100ml/kg u重度脱水 100 150ml/kg 新生儿腹泻伴脱水 新生儿腹泻伴脱水 补充累计损失量 根据脱水性质选择补充的溶液种类 u等渗性脱水 1/2张含钠液 u低渗性脱水 2/3张含钠液 u高渗性脱水 1/3 1/5张含钠液0 补充累积损失量 u补液速度主要取决于脱水程度 u累积损失量应于头812小时补足，原则上先 快后慢 u伴有中、重度者应扩容，扩容液中应含有碳酸 氢钠 u对于等渗、低渗性脱水的纠正速度可稍快，累 积损失量在24小时补足，对高渗性脱水的速度 稍慢 ，累积损失量在2个24小时内补足 新生儿腹泻伴脱水 补充生理需要 u按100ml/kg/day给予，前812小时 的生理需要量在后1612小时补足 u补充生理需要量宜尽量口服。 u不能口服或口服量不足者可静脉输注 1/4张液体 新生儿腹泻伴脱水 补充继续损失量 按实际损失量以相似组成成分的溶液加以补充。 各种损失液的成分（mmol/L) 损失液 Na+ K+ Cl- 胃液 20100 545 50150 胆汁 120145 515 90120 胰液 135185 515 5075 小肠液 100140 515 90120 腹泻大便 1090 1080 10110 新生儿腹泻伴脱水 其他情况下的液体疗法 新生儿窒息、缺氧缺血性脑损伤新生儿窒息、缺氧缺血性脑损伤 uu正常生理需要量的低值补给正常生理需要量的低值补给 uu生后第生后第1 1天总量为天总量为4060ml/kg4060ml/kg，每天增加每天增加10-1510-15ml/kgml/kg uu3 3天后若尿量正常可给予生理需要量。天后若尿量正常可给予生理需要量。 新生儿急性肾功能衰竭新生儿急性肾功能衰竭 每日液体入量不显性失水前日尿量异常丢失量每日液体入量不显性失水前日尿量异常丢失量 - - 内生水量内生水量 极低出生体重儿极低出生体重儿 uu入液量过多，可能发生入液量过多，可能发生PDAPDA、心力衰竭、心力衰竭、BPDBPD及及NECNEC；入量不足；入量不足 可致脱水、电解质和酸碱平衡紊乱可致脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 uu出生后出生后2323天为利尿期，生后天为利尿期，生后4545天为利尿后期，失水多于失钠，天为利尿后期，失水多于失钠， 需定期检测血钠需定期检测血钠 uu非少尿性高血钾：生后非少尿性高血钾：生后1212天可因肾小球滤过率低及天可因肾小球滤过率低及NaNa、K-ATPK-ATP 酶活力低，细胞内钾向细胞外转移酶活力低，细胞内钾向细胞外转移 uu晚发性低钠血症：生后晚发性低钠血症：生后6868周，因生长迅速、肾小管功能不成熟周，因生长迅速、肾小管功能不成熟 对滤过对滤过NaNa重吸收不良所致重吸收不良所致 其他情况下的液体疗法 呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症 uu缺氧、酸中毒可使肾血流减少，肾小球滤过率低下，钠缺氧、酸中毒可使肾血流减少，肾小球滤过率低下，钠 水潴留；水潴留； uu正压通气、气胸时，抗利尿激素分泌增加，水钠潴留，正压通气、气胸时，抗利尿激素分泌增加，水钠潴留， 早期液体限制为早期液体限制为80ml/kg/d80ml/kg/d uu2323天进入利尿期后，液体按天进入利尿期后，液体按120ml/kg/d 120ml/kg/d 给予，应给予，应 15ml/kg/d15ml/kg/d 其他情况下的液体疗法 慢性肺部疾病慢性肺部疾病 uu液体：开始限制液体在液体：开始限制液体在120120ml/kg/dml/kg/d，维持尿量，维持尿量1 1 ml/kg/dml/kg/d， 血钠在血钠在140145mmol/kg/day140145mmol/kg/day uu使用利尿剂时，常会导致低血钾、低血氯甚至代谢性碱中使用利尿剂时，常会导致低血钾、低血氯甚至代谢性碱中 毒。毒。PH PH 7.457.45时可出现神经性低通气，注意监测血气及电解质，时可出现神经性低通气，注意监测血气及电解质， 尿钙丢失过多可致骨质软化症，必要时补钙，补钾并停用利尿剂尿钙丢失过多可致骨质软化症，必要时补钙，补钾并停用利尿剂 uu 后期液体按后期液体按130150ml/kg/d130150m