急性梗阻性化脓性胆管炎的护理ppt课件

急性梗阻性化脓性胆管炎 的观察及护理 江婷江婷 内容 病 因 病 理 临床表现 处理原则 护 理 概 述 急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性 梗阻时发生的较严重的化脓性感染。 解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要 病 因 胆道结石（最常见原因） 胆道蛔虫 胆道狭窄 胆管、壶腹部肿瘤 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后 经“T”型管造影或ERCP、ENBD、EST 、 PTC术后亦可引起 病 理 梗阻 胆管扩张 胆道内压力增高 毒素和细菌渗出胆管 进入血循 环 脓毒血症和感染性休克 临床表现 起病急，病情进展快起病急，病情进展快 典型的临床表现为典型的临床表现为CharcotCharcot三联征，即依次出现三联征，即依次出现 腹痛、寒战高热和黄疸；腹痛、寒战高热和黄疸； 腹痛：腹痛：剑突下或右上腹，多为绞痛，阵发性发剑突下或右上腹，多为绞痛，阵发性发 作或持续性疼痛发作加剧，可向右肩部背部放作或持续性疼痛发作加剧，可向右肩部背部放 射，常伴恶心呕吐；射，常伴恶心呕吐； 临床表现 寒战高热：寒战高热：细菌及毒素入血引起全身感染，细菌及毒素入血引起全身感染， 一般为弛张热，可达一般为弛张热，可达39394040； 黄疸：黄疸：胆管梗阻后出现黄疸胆管梗阻后出现黄疸 出现出现感染性休克、神经中枢系统受抑制感染性休克、神经中枢系统受抑制的表现的表现 ，即，即ReynoidsReynoids五联征五联征 临床表现 处理原则 非手术治疗 手术治疗 非手术治疗 既是非手术治疗，又是手术前准备 联合使用足量有效的广谱抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，改善和保证组织器官的良好 灌注和氧供；纠正休克，使用肾上腺皮质 激素、维生素、血管活性药物，改善通气 ，纠正低氧血症 对症治疗：降温、营养支持、吸氧 手术治疗 治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流 ，及早而有效的降低胆管内压力 手术的首要目的在于抢救患者生命，手术 力求简单有效 胆总管切开减压、“T”型管引流术 先行PTCD、ENBD减压，待病情稳定后 再行胆总管切开、“T”型管引流术 主要护理问题 1、舒适的改变腹痛、腹胀、伤口疼痛 与胆绞痛、胆瘘等有关 2、焦虑/恐惧 与胆道疾病反复发作、患者 对疾病认识不清楚、担心预后等有关 3、知识缺乏 与疾病相关的知识及康复知 识了解不够有关 4、体液不足 与摄入不足或丧失过多有关 5、体温异常 与胆道感染有关 主要护理问题 6 6、营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量 与呕吐、禁食和与呕吐、禁食和 应激消耗有关应激消耗有关 7 7、清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与术后伤口疼痛及全麻术后呼与术后伤口疼痛及全麻术后呼 吸道分泌物增加有关吸道分泌物增加有关 8 8、潜在并发症潜在并发症 出血、黄疸、胆漏、感染性休克、出血、黄疸、胆漏、感染性休克、 多器官功能衰竭、水、电解质平衡紊乱、急性胰多器官功能衰竭、水、电解质平衡紊乱、急性胰 腺炎、肝脓肿腺炎、肝脓肿 9 9、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与引流管胆汁渗漏、与引流管胆汁渗漏、 长期卧床有关长期卧床有关 护 理 术前护理 术后护理 术前护理 1、抢救：多位护士分工协作，配合医生抢救。首先 取休克体位，保持呼吸道通畅，清理呕吐物，头 偏向一侧，迅速建立两路以上静脉通路，快速输 入复方氯化钠平衡盐溶液 ，低分子右旋糖酐等补 充血容量及予血管活性物质，吸氧，心电监护， 严密监测生命体征意识。纠正酸中毒。 术前护理 2 2、心理护理、心理护理 3 3、病情观察及护理、病情观察及护理 生命体征及神志、尿量的变化生命体征及神志、尿量的变化 腹部症状及体征腹部症状及体征 辅助检查结果辅助检查结果 准确记录准确记录2424小时出入量小时出入量 术前护理 4、饮食护理 5、体位及休息 6、对症护理 黄疸患者的皮肤护理 高热时行物理降温 疼痛护理 黄疸和凝血机制障碍者应注射维生素K 术后护理 一、术后护理常规一、术后护理常规 1 1、全麻术后护理常规、全麻术后护理常规 了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情 况况 平卧位，头偏向一侧平卧位，头偏向一侧 持续低流量吸氧（持续低流量吸氧（2 23 3升升/ /分）分） 持续心电监护持续心电监护 床档保护防坠床床档保护防坠床 严密监测生命体征严密监测生命体征 术后护理 一、术后护理常规一、术后护理常规 2 2、伤口观察及护理、伤口观察及护理 3 3、各管道观察及护理：输液管、胃管、尿管、腹腔、各管道观察及护理：输液管、胃管、尿管、腹腔 引流管、引流管、T T管管 4 4、疼痛护理、疼痛护理 5 5、饮食护理、饮食护理 6 6、基础护理：口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾、基础护理：口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾 化、保持清洁化、保持清洁 术后护理 一、术后护理常规一、术后护理常规 7 7、饮食护理、饮食护理 胆总管切开、胆总管切开、“ “T T 型管引流：术后型管引流：术后1 12 2天，指导进食天，指导进食 流质、半流质、软食、低脂饮食流质、半流质、软食、低脂饮食 避免进食产气食物，如牛奶、豆浆、糖及含糖的水避免进食产气食物，如牛奶、豆浆、糖及含糖的水 果等，避免进食高胆固醇、辛辣刺激食物和油炸果等，避免进食高胆固醇、辛辣刺激食物和油炸 食物食物 T型管护理 1、固定与连接 术后将一次性的无菌引流袋连接于 “T”型引流管，将引流袋固定于床旁；患者翻身、 活动时注意保护引流管，勿牵拉拔出引流管。 2、保持引流通畅 引流管勿折叠、扭曲、受压，严 防引流管被拔出体外；平卧时引流管低于腋中线 ，站立时不可高于腹部引流口平面，防止引流液 返流；经常从上到下挤捏引流管；根据患者情况 每周更换引流袋1-2次 T型管护理 3、观察、记录及护理 观察胆汁的量、颜色及 性状（正常胆汁为深黄色澄明的液体，似“菜油样 ”，量为6001000ml），常见的异常为胆道残常见的异常为胆道残 余结石，胆道感染，胆道出血，肝功异常余结石，胆道感染，胆道出血，肝功异常 等；观察胆汁中有无残留结石、患者皮肤等；观察胆汁中有无残留结石、患者皮肤 、巩膜有无黄疸，粪便的颜色是否正常、巩膜有无黄疸，粪便的颜色是否正常、 患者的食欲及腹部情况、引流管周围皮肤患者的食欲及腹部情况、引流管周围皮肤 情况情况 术后护理 4、健康指导 告知患者“T”型引流管的重要性； 告知患者床上、床下活动时的注意事项；进食稍 咸的食物，以刺激食欲和补充丢失的盐分 5、夹管 术后7 10天，根据患者的情况，如无腹痛、 发热和黄疸等不适，可进行夹管（以促进胆汁流入肠道帮 助食物的消化） 程序：饭前饭后各夹管1小时白天夹管夜间开放引 流管全天夹管 夹管期间注意患者有无腹痛、发热和黄疸等不适，如 有就要暂停夹管 术后护理 6、拔管 术后10 14天，患者无腹痛、发热和 黄疸等不适，并经过夹管试验后 胆道逆行造影证实胆道无残留结石、 狭窄、下端通畅 造影后开放“T”型引流管2 3天，以充 分引流出造影剂 拔出“T”型引流管，其引流口伤口用油纱填 塞，1 2天可自行封闭 观察伤口渗出情况，腹部体征、体温 变化、皮肤黏膜情况 胆道术后常见并发症的观察及护理 常见并发症常见并发症临床表现临床表现处理及护理处理及护理 出血（腹腔内出血（腹腔内 ） 心率增快、血压心率增快、血压 下降、腹部压痛下降、腹部压痛 、腹胀、腹围增、腹胀、腹围增 大、休克大、休克 病情观察、补液病情观察、补液 、记录出入量、记录出入量、 开腹止血手术开腹止血手术 胆道术后常见并发症的观察及护理 常见并发症常见并发症临床表现临床表现处理及护理处理及护理 出血（胆道）出血（胆道）血性胆汁、粪便血性胆汁、粪便 柏油样、心率增柏油样、心率增 快、血压下降、快、血压下降、 休克休克 观察病情、观察观察病情、观察 T T管、粪便、准管、粪便、准 确使用抗生素和确使用抗生素和 止血药、补液、止血药、补液、 记录出入量、介记录出入量、介 入法动脉栓塞止入法动脉栓塞止 血血 胆道术后常见并发症的观察及护理 常见并发症常见并发症临床表现临床表现处理及护理处理及护理 胆漏胆漏 上腹部疼痛、腹胀上腹部疼痛、腹胀 、腹围增大、腹围增大 上腹部压痛、反跳上腹部压痛、反跳 痛、肌紧张痛、肌紧张 发热发热 心率增快、血压下心率增快、血压下 降、休克降、休克 观察病情、使用抗观察病情、使用抗 生素、补液、记录生素、补液、记录 出入量、行腹腔引出入量、行腹腔引 流术、保持引流通流术、保持引流通 畅、营养支持畅、营养支持 胆道术后常见并发症的观察及护理 常见并发症常见并发症临床表现临床表现处理及护理处理及护理 胆管损伤或狭胆管损伤或狭 窄窄 黄疸、胆汁引流减黄疸、胆汁引流减 少、发热、腹膜炎少、发热、腹膜炎 、肝功能下降、肝功能下降 判断是否有损伤、判断是否有损伤、 观察病情、保持引观察病情、保持引 流通畅、保肝及营流通畅、保肝及营 养支持、记录出入养支持、记录出入 量、再手术量、再手术 胆道术后常见并发症的观察及护理 常见并发症常见并发症临床表现临床表现处理及护理处理及护理 急性胰腺炎急性胰腺炎 剧烈腹痛、腹胀、剧烈腹痛、腹胀、 腹围增加腹围增加 高热、心率增快、高热、心率增快、 休克休克 腹部压痛、反跳痛腹部压痛、反跳痛 、肌紧张、肌紧张 血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高 观察病情、监测血观察病情、监测血 尿淀粉酶及血象、尿淀粉酶及血象、 使用抗生素和抑制使用抗生素和抑制 胰腺分泌的药物、胰腺分泌的药物、 补液、记录出入量补液、记录出入量 、开腹行腹腔引流、开腹行腹腔引流 术、营养支持、术、营养支持、 胆道术后常见并发症的观察及护理 常见并发症常见并发症 临床表现临床表现处理及护理处理及护理 肝功能障碍肝功能障碍 黄疸、胆汁减少或黄疸、胆汁减少或 变稀薄、精神症状变稀薄、精神症状 、昏迷、蛋白低下、昏迷、蛋白低下 、腹水、水肿、尿、腹水、水肿、尿 少、肾功衰竭、凝少、肾功衰竭、凝 血功能障碍、出血血功能障碍、出血 倾向、低血钾、高倾向、低血钾、高 热、休克热、休克 观察病情、保肝治观察病情、保肝治 疗、利尿、补充蛋疗、利尿、补充蛋 白和营养支持、监白和营养支持、监 测肝肾功能、补充测肝肾功能、补充 凝血因子和输血、凝血因子和输血、 记录出入量、对症记录出入量、对症 处理、神志改变时处