无菌性脑膜炎ppt课件1

杭州市西溪医院神经内科 陈冠锋 *无菌性脑膜炎 （aseptic meningitis, AM) 年发病率约(1127)/10万 是细菌培养阴性的特殊脑膜炎 *定义 确实无细菌，如病毒感染 细菌培养周期长或很难培养，如结核杆菌，涂片反而比培养阳性率高 细菌被抗生素抑制，培养不出，容易误诊为AM 特殊病原体，只能通过抗体检测才能确定的，如梅毒 *定义 伴有发热 的脑膜炎症 无论在显微镜 下或培养都不 能发现细菌 婴幼儿：A组或 B组柯萨奇病毒 ，埃可病毒 年长儿和成人 ：主要是其他 肠道病毒 年发病率约 (1127)/10万 *病因 感染性 非感染性 感染性感染性 病毒 感染后 麻疹、风疹、水痘、天 花、牛痘 细菌性 结核、梅毒、部分治疗的 细菌性脑膜炎 其它 钓端螺旋体病、弓形虫 病、 隐球菌 埃可病毒、（脊髄）灰白 质 (炎）病毒、柯萨奇病 毒、腮腺炎、淋巴细胞性 脉络丛脑膜炎 非感染性非感染性 类脑膜炎 疾病 脑瘤、脑卒中、多发性硬 化症、脑脓肿、慢性鼻窦 炎或耳炎 鞘内注射 反应 空气、血清、抗生素（类 ）、 碘苯酯及其他造影剂 中毒 铅 疫苗反应 很多，尤其是狂犬疫苗、 百日咳疫苗与天花疫苗 脑膜疾病 结节病、脑膜白血病浸 润、脑膜癌症转移 约占无菌性脑 膜炎的80%80%80%80% *病毒性脑膜炎 viral meningitis *定义 各种病毒引起的软脑膜（软膜和 蛛网膜）弥漫性炎症临床综合征，是 临床最常见的无菌性脑膜炎 *病因 85-95% 其它：流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、带状疱疹病毒、流感病毒 *流行病学 经血入脑 少数通过呼吸道分泌物传播 *临床特征 发热 体温可高达 头痛 常见 一般较严重，常伴畏光、眼球运动疼痛 脑膜刺激征 颈强直或脊柱前屈 克尼格征、布鲁斯基征可缺如 脑实质受损体征 通常较轻或短暂 偶见面神经麻痹、马尾综合征及感觉性神经病等 *临床特征特定病毒感染的特征性临床表现 常伴出疹，或疱疹性咽峡炎灰色水泡样损害 埃可病毒 柯萨奇病毒A组 出现胸膜痛、臂丛神经炎、心包炎和睾丸炎等特 征表现 柯萨奇病毒B组 出现背部、颈部及周身肌肉疼痛，常发生一过性 下运动神经元轻瘫 脊髓灰质炎 8-9月为发病高峰期，虫媒病毒亦然，但后者通 常导致脑炎 肠道病毒 冬末和春季是发病高峰期，男：女=3:1，引起腮 腺炎、睾丸炎、乳突炎、卵巢炎和胰腺炎等 流行性腮腺炎性脑膜炎 *并发症 意识障碍 颅高压 症状 若出现呼吸 节律不规则 或瞳孔不等 大，要考虑 颅内高压并 发脑疝可能 性。 *检查 若MNC 1000106/L应怀疑淋巴细胞脉络丛脑膜炎（LCM) 可能 病毒分离 组织培养 技术限制耗时过 长难以广泛应用 PCR 高敏感性及特异 性 脑脊液 压力正常或稍高 细胞数增多，淋 巴细胞为主 蛋白稍高，轻症 可正常 糖含量正常 儿童及青年患者 急性起病 临床表 现发 热、头 痛和脑 膜刺激 征等 脑脊液淋巴细胞 轻至中度增多 排除其 它疾病 *诊断 确诊需根据脑脊液病原学检查 病毒性病毒性 脑膜炎脑膜炎 *鉴别诊断 病毒性脑膜炎与化脓性脑膜炎及结核 性脑膜炎的脑脊液鉴别 病毒性脑膜炎与其它可导致软脑膜无菌 性反应的疾病鉴别 脑膜炎 压力外观 mmH2O WBC计数 106/L 蛋白含量 g/L 糖含量 mmol/L 氯化物 mmol/L其它 病毒性 正常或稍 高，无色 透明 正常或轻度升高，10- 500，偶可达1000，混 合反应出现早，消失 快，常以淋巴细胞为 主 多1 正常或 稍有降 低 大多正 常 组织培养 （+），细 菌培养（- ），涂片 （-） 结核性 压力增高 200-400 ，毛玻璃 样 多在25-100，少数有 500，早期以中性粒 细胞为主，中后期以 淋巴细胞为主 多在1-2， 如有梗阻 可更高 晚期降 低，可 低于 2.75 明显降 低 涂片可（+ ），培养 或接种阳 性率低 化脓性 压力增高 200-400 ，混浊 可高达1000-2000，早 期以中性粒细胞为主 （90%以上），中期单 核吞噬细胞增多，晚 期以激活型单核、吞 噬细胞为主 1-5，高者 10 极低或 消失 大多正 常 涂片或培 养（+） *鉴别诊断 病毒性脑膜炎与化脓性脑膜炎及结核 性脑膜炎的脑脊液鉴别 病毒性脑膜炎与其它可导致软脑膜无菌 性反应的疾病鉴别 *鉴别诊断 邻近脑膜的局限性细菌感染 脑膜特殊感染或感染伴随疾病 软脑膜肿瘤浸润 肉芽肿、结节病、Behcet病、结节性脉管炎和肉芽肿性脉管炎 不明原因或隐源性急性或慢性复发性脑膜炎 *鉴别诊断 邻近脑膜的局限性细菌感染 抗生素可抑制细菌性脑膜炎，使脑脊液以单核 细胞为主，糖接近正常，不能检出病原微生 物。 注意 鼻窦炎 乳突炎 硬膜外 硬膜下 AM脑脊 液表现 扩展至引起 *鉴别诊断 脑膜特殊感染或感染伴随疾病 溶血性 链球菌 梅毒螺 旋体 结核杆 菌 隐球菌 放线菌 布鲁杆 菌病 立克次 氏体 Q热 伯氏疏 螺旋体 急性梅毒性脑膜 炎：可 有或无 症状，表现AM临 床及CSF特点 结核性脑膜炎：初 期偶可表现良性AM， 由于染色涂片很难发 现结核杆菌，细菌培 养需数周时间，可延 迟诊断 因微生物数量很少 ，涂片未能发现罕见，常限于中东， 可表现急性脑膜炎或 脑膜脑炎，脑脊液所 见同AM，布鲁杆菌很 难从血或CSF培养，依 赖特异性抗体 可伴发淋巴细 胞性脑膜炎 神经Lyme病：可引 起AM或脑膜脑炎， 咬伤部位出现亮红 色环状皮损 猩红热或链球菌 性咽炎：可出现AM ，但极少有脑膜炎 体征和CSF淋巴细 胞增多，亦见于亚 急性细菌性心内膜 炎 *鉴别诊断 软脑膜肿瘤浸润 脑膜 反应 白血病 淋巴瘤（病） 癌症脑膜转移 *鉴别诊断 脑膜血管 反应和 CSF淋巴 细胞增多 肉芽肿（血管炎） 结节病（脉管炎） Behcet病 *鉴别诊断 寄生虫 感染 Vogt- Koyanag i- Harada 综合征 Mollare t复发性 脑膜炎 过敏性 或超敏 反应性 脑膜炎 Behcet 病 传染性 单核细 胞增多 症 病毒性 肝炎、 钩端螺 旋体属 和Q热 特征性表现虹膜睫状体 炎、局限性毛发色素脱失 （局限性白发症）、眼周 皮肤色素脱失、睫毛脱 失、听觉不良和耳聋等， 呈良性病程，病理基础不 明 某些病例可伴HSV- 1感染 发生于血清病和结 缔组织病如系统性 红斑狼疮 是CNS疾病中最重要的急性复发 性炎症，为小血管弥漫性炎症 ，表现发热、头痛和颈强直， CSF压力可增高，淋巴细胞增多 ，单核细胞为主，局灶性体征 轻微，病原培养和血清学检查 阴性，病程数月、1年或更长， 少数可死亡 发热、咽喉肿痛、淋 巴结病、短暂性出疹 及轻微黄疸，可为CMV 感染 其某些血清型感染， 可出现黄疸 嗜酸性细胞增多 *治疗 维持水、电解质平衡 合理营养供给 脑水肿和颅内高压 抗病毒药物 对症 阿昔洛韦（无环鸟苷） ，每次510mg/kg，每 8小时1次。或其衍生物 更昔洛韦（丙氧鸟苷） ，每次5mg/kg，每12小 时1次。两种药物均需 连用1014天，静脉滴 注给药 惊厥发作 精神行为异常 呼吸困难 吞咽障碍 抽搐 *文献复习 药学进展2010, 34(11) *良性复发性脑膜炎 Mollarets meningitis, MM *定义 病人出现多次短暂的脑膜炎发作 ，可持续数日，有自限性，伴CSF淋巴 细胞增多及蛋白含量增高，于数月或 数年后可不明原因地再发，每次发作 后不遗留任何神经功能障碍。 *病因及发病机制 感染或自身免疫反应HSV与MM发病及再发有相关性 皮样囊肿CSF中扩增出HSV特异DNA *临床特征 短期反复发作脑膜炎 与无症状间歇期交替 起病突然，数小时达高峰 2-7日消退，不留后遗症 发病年龄5-60岁， 无性别差异 *检查 发病12-24h细胞数 高达数千106/L 多形核中性粒细胞 及大而脆性 Mollaret细胞为主 蛋白和IgG水平增高 糖含量降低 1日后大量淋巴细胞为 主 数日后淋巴细胞数迅 速减少至数个 脑脊液检查 胞核与胞浆界限不规则的大而易碎的单核细胞，约占66%，作用不明 Mollaret细胞 *治疗 曾报道用普鲁 卡因静脉注射