癌痛急性疼痛和慢性非癌痛的治疗课件

癌痛、急性疼痛和重度慢性 疼痛的规范化治疗 疼痛的定义 lWHO(1979)和IASP(国际疼痛研究协会)(1986)：疼痛是 组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体 验 lJames Campbell(美国疼痛学会主席)(1995)：第五大生 命体征 l亚太地区疼痛论坛(2001)：消除疼痛是患者的基本权利 l10届IASP(2002)：慢性疼痛是一种疾病 生命体征 l血压 l体温 l呼吸 l脉搏 l疼痛 慢性疼痛是一种疾病 l常伴有生理、心理和社会功能改变 l需要及早给予治疗 急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变 疼痛是患者的主观感受，医务人员不能 想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛 强度做出武断论断 患者机体受到刺激，影响生活质量 医生机体对创伤、疾病的反应，疾病症 状 疼痛的分类 依病理学特征 l伤害感受性疼 痛 l神经病理性疼 痛 依持续时间、性质 l急性疼痛短期存在 （少于2个月） l慢性疼痛持续3个月 慢性非癌痛 慢性癌痛 疼痛的分类 l 伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受 到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织 损伤有关。 l 神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或 神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会 产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起 源部位。 疼痛的分类 疼痛的分类 慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同 对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤 细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多数患者 的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的 依赖性或可能引起的长期毒性 慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽 可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要 尽量保留患者的生活质量 疼痛的诊断 病史 既往疼痛史： 疼痛部位 疼痛时间 疼痛性质 可能改变疼痛的因素 临床常用疼痛评估方法 主观感受主观描述 l数字分级法（NRS） l程度分级法（VRS） l视觉模拟法（VAS） 数字分级法 程度分级法 l I 级 ( 轻度 ) ： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 l II 级 ( 中度 ) ： 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物 ，睡眠受干扰 l III 级 ( 重度 ) ： 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡 眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位 视觉模拟法(VAS划线法) 划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端 代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上 最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评 估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程 度 疼痛强度评分(Wong-Bakcr脸) 适用于3岁及以上人群 疼痛治疗的基本原则和常用方法 规范化疼痛处理 （good pain management, GPM） 近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强 调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减 少疼痛处理过程中可能出现的并发症 疼痛的规范化处理原则 l明确治疗目的 l疼痛的诊断和评估 l制定治疗计划和目标 l采取有效的治疗 l药物治疗的基本原则 疼痛的规范化处理原则 （一）明确治疗目的 缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。 其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会 关系等的维护和改善 疼痛的规范化处理原则 （二）疼痛的诊断和评估 掌握正确的评估方法 疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功 能的影响 既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结 果和结论以及手术和药物治疗史 药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病 或其他悄况 有目的地进行体格检查 疼痛程度评估 疼痛的规范化处理原则 （二）疼痛的诊断和评估 定期再评价 一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月 至少进行 1 次评价，内容包括治疗的疗效与 安全性 ( 如主观疼痛评价、功能变化、生活 质量、不良反应、情绪的改善 ) ，患者的依 从性 疼痛的规范化处理原则 （三）制定治疗计划和目标 规范化疼痛处理的原则包括：有效消除 疼痛，最大程度减少药物不良反应 ， 把疼 痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提 高患者的生活质量 疼痛的规范化处理原则 （三）制定治疗计划和目标 l 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。 控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度 3 或达到 0 ； 24 小时内突发性疼痛次数 3 次； 24 小时内需要解救药的次数 3 次 。 l国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无 痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。 疼痛的规范化处理原则 （三）制定治疗计划和目标 l 治疗计划的制定需要考虑疼痛强度，疼痛类 型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患 者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。 l 要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控 制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。 决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外 ，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精 神问题的识别与处理。 疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗 包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛 l 一般应以药物治疗为主 药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、 非甾体类抗炎药和阿片类药物 l 除此之外还有非药物治疗 疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗 l对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛 方法无效时即可采用阿片类药物 l辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨 基酸受体的药物、作用于 2 肾上腺素能受体的 药物以及作用于 NMDA 受体的药物 l对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则 l非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点 予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞 疗法、神经毁损疗法、神经刺激疗法等。药物疗法 与非药物疗法宜结合使用 疼痛的规范化处理原则 （五）药物治疗的基本原则 1、选择适当的镇痛药物和剂量 2、选择给药途径 3、制定适当的给药间期 4、调整药物剂量 5、镇痛药物的不良反应及处理 6、辅助治疗 疼痛治疗的常用方法 l药物治疗 l平衡镇痛与多模式互补镇痛 l神经阻滞疗法 l患者自控镇痛 l其它 疼痛治疗的常用方法 （一）药物治疗 l 药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容，也 是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛 的治疗方法 l根据不同需要，可选择口服、经皮、直肠、 肌肉注射、静脉、椎管内、粘膜及局部等给 药途径 疼痛治疗的常用方法 （一）药物治疗 常用药物 l麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药） ：是治疗疼痛的主要药物； 常用药有吗啡、芬太尼等 l非甾体类抗炎药（NSAIDs）：具有解热镇痛和抗炎作用 ；中 等程度镇痛作用 ；长期应用无耐受性和成瘾性 l抗抑郁药： 除抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种 慢性疼痛综合征。包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化 酶抑制药 l镇静催眠抗焦虑药：改善患者的精神症状，达到镇痛目的 l糖皮质激素：常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素 l其他药物（曲马多、氯氨酮、可乐定等） 疼痛治疗的常用方法 （二）平衡镇痛与多模式互补镇痛 l通过不同镇痛药作用的相加和协同，以达到 充分的镇痛，同时因药物剂量的减低而使不 良反应减少 l可以在外周水平、脊髓水平和大脑皮质水平 用药 l联合镇痛方法 ：联用针对病因的药物 疼痛治疗的常用方法 （三）神经阻滞疗法 用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经 节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼 痛、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的 疼痛治疗的常用方法 （三）神经阻滞疗法 神经阻滞疗法的特点 l 镇痛效果确实可靠 l 对疾病的诊断具有重要的意义 l 治疗范围及时效可选择性强 l 不需要特殊的器材、装置 l 不良反应小 l 疗效和操作技巧关系密切 疼痛治疗的常用方法 （四）患者自控镇痛（PCA） l患者感觉疼痛时通过计算机控制的微量泵主 动向体内注射既定剂量的药物，在遵循按需 止痛原则的前提下，减少医护人员操作，减 轻患者心理负担 lPCA 改变患者被动承受痛苦为主动按需要使 用镇痛药物，顺利地解除疼痛，有利于消除 患者的焦虑与抑郁心情，改善患者的抗病情 绪，减轻其痛苦感觉 疼痛治疗的常用方法 （四）患者自控镇痛（PCA） PCA 的临床分类 l 静脉 PCA(PCIA) l硬膜外 PCA(PCEA) l皮下 PCA(PCSA) l外周神经阻滞 PCA(PCNA) 其中以 PCIA 和 PCEA 在临床上最为常用 疼痛治疗的常用方法 （四）患者自控镇痛（PCA） 临床应用范围 l各种术后疼痛 l各种癌痛患者 l分娩痛和产后痛 ( 包括正常分娩和剖宫产 ) l某些神经痛，如颈、胸、腰段带状疱疹引起的神经痛，颈椎病 及腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛等 l某些骨关节病变，如用于缓解强直性脊柱炎发作期的疼痛及髋 关节病变的疼痛等 l某些内科疾病，如心绞痛、镰状细胞危象的治疗等 l某些神经营养障碍疾病的治疗，如周围性的营养不良，椎管狭 窄等 l某些血管性病变，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 l某些创伤痛，如肋骨骨折、烧伤后痛等 l小儿疼痛 疼痛治疗的常用方法 （四）患者自控镇痛（PCA） 主要优点： l 给药符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效 镇痛浓度 l 真正做到及时、迅速 l 基本解决了患者对镇痛药需求的个体差异，有利于 患者不同时刻、不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效 果 l 降低了术后镇痛并发症的发生率 l有利于维持机体生理功能稳定 l有利于患者充分配合治疗，有利于咳嗽排痰，促进 早日康复 l能显著减少护士的工作量 疼痛治疗的常用方法 （五）其他 l物理疗法 l射频微创疗法 l手术疗法 l中药及针灸 l电刺激疗法 癌 痛 治 疗 癌痛治疗 l癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌症 、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼 痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见 症状 l晚期癌症患者的疼痛发生率约 60 80 ，其中 1 3 的患者为重度疼 痛 癌痛药物治疗的基本原则 1986年WHO癌症疼痛治疗提出癌症疼痛药物 治疗的5项基本原则： l口服用药 l按时给药 l按阶梯给药 l个体化给药 l注意个体细节 癌症三阶梯止痛治疗原则 l轻度非甾体类抗炎药 l中度弱阿片类 l重度强阿片类 癌痛的分类及处理 影响癌痛治疗的障碍因素 l医护人员 l药品的供应和管理：品种少，获取不便，费 用高，非医保，担心滥用等 l患者、家属、社会 癌痛的评估原则 l相信患者的主诉 l全面评估疼痛 l动态评估疼痛 癌痛的评估方法 l疼痛病史要全面： 疼痛部位及范围 ； 疼痛性 质 ； 疼痛程度 ； 疼痛发作时间及频率 ； 疼痛发作相关因素 ； 疼痛对生活质量的影 响 ； 疼痛治疗史 l肿瘤病史 l既往史及个人史 l必要的体检 l影像学检查包括 X 线、放射性核素骨扫描、核磁共 振骨扫描等 l诊断性治疗 癌痛治疗的目的 l持续、有效地消除或减轻疼痛 l降低药物的不良反应 l将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 l最大限度地提高生活质量 癌痛的治疗方法 l病因治疗抗癌治疗：手术治疗、放射治 疗、化疗 l镇痛药物治疗主要治疗方法 l非药物治疗心理治疗和物理治疗 l神经阻滞疗法和神经外科治疗 癌痛的药物镇痛治疗主要方法 癌痛的药物镇痛治疗 5项基本原则 l首选无创途径给药：口服用药、透皮贴剂、直肠栓 剂，皮下或静脉输注； l按时给药：有规律地按规定间隔给予 l按阶梯给药：三阶梯镇痛用药 l个体化给药：从小剂量开始，逐步增加，无明显不 良反应 l注意个体细节：密切监护、观察，及时采取必要措 施 药物选择和用药方法 l NSAIDs ：基础药物；对轻度疼痛尤其是骨及软组织 疼痛效果肯定；合并用药增加阿片类药物作用；无 耐药性及依赖性，但有封顶效应 l 阿片类镇痛药 ：药物种类、可选剂型多 ；根据患 者疼痛强度、个体需要选用不同的药物进行个体剂 量滴定，尽快达到无痛 l 辅助用药 ：指用于癌痛治疗的各种辅助药物，可 用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段，可增强阿片类止 痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改 善临床症状 药物选择和用药方法 （一）NSAIDs 药物选择和用药方法 （二）阿片类镇痛药 l 给药途径：无创为主，口服、透皮贴剂等， 也可采用皮下注射， PCA l初始剂量滴定 ： 即释吗啡滴定方案 控释吗啡滴定方案 l 吗啡转换成芬太尼透皮贴剂 ( 多瑞吉 ) l 多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定 药物选择和用药方法 （二）阿片类镇痛药 应用缓释阿片类药物出现突发性疼痛时， 使用解救剂量的短效阿片类药物 解救剂量：每小时可使用 10 20 的 24 小时口服量 出现呼吸抑制的处理： 纳洛酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每2分 钟静脉推注0.5ml，或将纳洛酮0.8mg加入生 理盐水250ml中静脉点滴 药物选择和用药方法 （二）阿片类镇痛药 阿片类药物临床应用注意事项： 中度以上疼痛应早期、足量应用，根据病情调整剂量 应用时重视对药物不良反应的预防 疼痛加剧时增加单次药物剂量，不要增加给药次数 接受即释吗啡治疗者睡前可将剂量加倍 控释片不可碾碎应用 有疼痛强度及剂量滴定的记录 药物选择和用药方法 (三)辅助用药 l皮质类固醇症状改善后即用最低有效剂 量 l抗惊厥药卡马西平、苯妥英、丙戊酸、 氯硝安定、加巴喷丁 l抗抑郁药三环类（阿米替林） lNMDA受体拮抗剂（N-甲基-D-天门冬氨酸） 氯胺酮 l可乐定（2肾上腺素激动剂）尤其适用 于神经病理性疼痛 骨转移疼痛的治疗 l骨骼是癌症转移常见部位 l癌症疼痛的最常见原因 l姑息性放射治疗可有效控制疼痛，并可降低 病理性骨折发生，显效需要一定时间 l阿片类+放疗+非甾体类+双磷酸盐类（减少骨 吸收） l固定术 癌症患者急性疼痛处理 l并非都是癌症恶化导致：骨折、便秘、治疗 不良反应、深静脉血栓、感染等 l分清原因，针对性处理 l如癌症恶化导致，治疗恶性疾病为首选 l反复评估，调整止痛方案 l理疗和心理治疗 l必要时有创止痛 治疗伴随或突发性疼痛的处理 全身用镇痛药是主要方法 l使用速效阿片类 l需要频繁单次给吗啡治疗突发疼痛者提示需要增加 基础阿片量 l快速滴定时可以皮下注射 l极度疼痛可以用PCA l非甾体类抗炎药可以减少阿片类用量 l三环类抗抑郁药可治疗神经病理性疼痛，有较好利 用价值 急性疼痛的治疗 急性疼痛的定义 国际疼痛研究协会（IASP）定义： 最近产生并可能持续时间较短的疼痛 急性疼痛治疗的意义 急性疼痛不仅造成患者痛苦，而且可以 带来严重的心理生理损害，增加并发症的发 生率，延长恢复时间，增加致残率和死亡率 ，间接导致增加医疗费用 急性疼痛的类型 l急性疼痛根据疼痛类型可分为：躯体痛，内 脏痛，神经病理性疼痛。 l临床上常见：手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛 、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞 痛、肾绞痛等 急性疼痛的治疗原则 l对患者的教育和心理指导 l个体化镇痛 l加强随访和评估 l宜尽早进行 l提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛 l及时发现和区分神经病理性疼痛 l了解疼痛治疗的目标 l规范记录 患者自控镇痛（PCA） 给药途径： 皮下、静脉、神经丛给药、椎管内给药（硬膜 外腔患者自控镇痛简称PCEA）等 患者自控镇痛（PCA） 优点： l自己可以控制疼痛，减少恐惧和焦虑 l容易适应个体差异 l不良反应小 l镇痛效果好 l药物总量较少 多模式镇痛 l多模式镇痛是采用多种药物，不同给药途径 给药镇痛 l多模式镇痛的优点：不良反应小，镇痛效果 好，减少单种药物总量，可促进术后恢复等 急性疼痛的治疗药物 l对乙酰氨基酚 l非甾体类抗炎药 l局部麻醉药 lNMDA受体拮抗剂 l阿片类药物 慢性非癌痛的治疗 慢性非癌痛 l非恶性肿瘤引起持续超过3个月的疼痛 l头痛是临床最常见的疼痛 慢性非癌痛的治疗目的 l缓解疼痛 l改善生理功能 l提高生活质量 慢性非癌痛的治疗 癌痛治疗三阶梯治疗方法是镇痛药物种 类和剂量选择的规范，是慢性非癌痛治疗的 重要参考 给药方法首选：口服药物镇痛。 腰背痛的治疗 l腰背痛是除头痛外最常见的疼痛问题 l80%的人一生中受到困扰，30%患有腰背痛 l腰背痛导致运动受限加重疼痛，恶性循 环 腰背痛的治疗 l原因：与肌肉、韧带、骨关节病变有关 l类型： 非根性疼痛非特异性 根性疼痛周围神经受压 牵涉痛内脏疾病 腰背痛的治疗 l诊断 病史 疼痛特征分析：包括疼痛部位、疼痛放射 性、疼痛强度、疼痛时间特点、疼痛相关影 响因素等 l临床检查：脊柱望诊、触诊、叩诊和按压、 脊柱功能检查、神经检查等 l影像学检查：X线、CT、MRI和骨密度检查 腰背痛的治疗 非药物治疗 l热疗 l冷敷 l超声波治疗 l电刺激 l针灸 l按摩 l腰背肌锻炼 腰背痛的治疗 药物治疗原则 l镇痛药的使用指征是疼痛的强度 l根据三阶梯选择药物 l复合用药，辅助用药 l同时使用非药物疗法 腰背痛的治疗 药物治疗建议 疼痛1周非甾体类抗炎药、氟西汀、局麻 药、可的松类 疼痛1周3个月氟西汀、非甾体类抗炎药、 阿片类、局麻药 疼痛3个月氟西汀、阿片类、抗抑郁药、 局麻药、非甾体类抗炎药 骨关节痛的治疗 三大原因： l骨关节炎 l类风湿性关节炎 l痛风 骨关节痛的治疗 关