桡骨远端骨折临床路径及诊疗方案 湖南省中医药管理局课件

湖南中医药大学第二附属医院 湖南中医药大学第二附属医院骨伤科 徐无忌 （一）适用对象 v1、第一诊断为桡骨远端骨折(TCD： BGG000骨折病，ICD10：S52.501桡骨下 端骨折)； v2、行桡骨远端骨折闭合手法复位夹板外固 定术（ICD9：79.123前臂骨折闭合性复位 术伴固定术）。 桡骨远端骨折是指距桡 骨远端关节面3cm以内的骨 折，是临床上最常见的骨折 之一，约占急诊骨折病人的 1/6 。直接暴力和间接暴力 均可造成桡骨远端骨折，但 多为间接暴力所致。 诊断标准 中医诊断标准参照中华人民共和国行业标准中医病证诊断疗效标准 西医诊断标准参照临床诊疗指南-骨科分册（中华医学会编著，人卫 版，2009年） 1、病史：有明确外伤史。桡骨远端骨折多为间接暴力引起，应力作用 于桡骨远端，使之发生骨折。 身 体 重 力 地面反作用力 伸直型 身 体 重 力 地面反作用力 屈曲型 2、症状和体征：腕部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段 ；移位严重者，出现餐叉样畸形或锅铲样畸形，腕关节及前臂旋转活 动障碍，手指活动因疼痛而受限；桡骨远端压痛明显，有纵轴挤压痛 ，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。 餐叉样畸形 3、辅助检查： 桡骨远端骨折块向背侧或掌侧移位，骨折端成角，桡骨压缩嵌插短缩 ，或可见骨折块移位合并桡腕关节半脱位。 伸直型 屈曲型 疾病分期 （1）早期：伤后2周以内，可进行手法整复矫正畸形。 特点：肿胀严重，可能伴有张力性水疱。 （2）中期：伤后2-4周，可考虑麻醉下折骨复位矫正畸形。 特点：肿胀逐步消退，骨痂生长，断端较稳定。 （3）晚期：伤后4周以上，需手术矫正畸形 特点：成熟骨痂形成，稳定性好。 分期 骨折分型 （1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度 肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能 障碍。 （2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背 侧可扪及骨折远端骨突。 （3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关 节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。 （4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位 ，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。 分型 v参照国家中医药管理局“十一五”重点专科 桡骨远端骨折诊疗方案 1、诊断明确，第一诊断为桡骨远端骨折； 2、患者适合并接受中医治疗。 治疗方案的选择及依据 v标准住院日14天 进入路径标准 1、第一诊断必须符合编码TCD：BGG000、ICD10：S52.501的桡骨远 端骨折； 2、外伤引起的单纯性、新鲜闭合桡骨远端骨折，有闭合复位外固定适应 证； 3、除外以下情况： v（1）桡骨远端骨折无移位者； v（2）并发血管神经损伤者； v（2）局部肿胀严重者； v（4）患处严重皮肤疾病者； v（5）合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病（如严重心脑血 管疾病、癫痫）等。 4、需住院治疗者； 5、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 6、患者同意接受闭合复位、外固定治疗。 进入路径标准 收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点； 观察其动态变化。 中医证候学观察 v必须的检查项目 （1）血常规 （2）尿常规 （3）凝血功能 （4）肝肾功能 （5）心电图 （6）胸透或胸部照片 （7）X线片检查 入院检查项目 v选做的检查项目 （1）CT （2）MR （3）骨密度 手法复位夹板固定治疗 入院后尽快行手法复位、夹板外固定术治疗 麻醉方法：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉；病情许可也可 不采用麻醉； 治疗方法：闭合手法复位、夹板外固定。 1、伸直型桡骨远端骨折 整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，助手立于患者背后 ，固定患者躯干及患肢肘部，患肢前伸，前臂放中立位，术 者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端，右手虎口按压骨 折远端桡侧，拇指压住骨折远端背侧，双手对抗徐徐拔伸后 ，虎口下压以纠正骨折端桡偏移位，再在牵引下，右拇指推 压骨折远端，左拇指推顶骨折近端，右手用劲使患肢腕关节 屈曲，使背侧移位纠正，再以右手食指压位骨折近端，牵引 下松开左手，徐徐使患肢旋后，进行固定。 牵引，纠正重叠移位捺正，纠正侧方移位 掌屈，纠正前后移位尺偏，纠正尺倾角 （2）固定方法：骨折复位满意后，远端背侧、桡侧，近端 掌侧、尺侧放置压垫，然后在患肢掌、背、尺、桡侧放置 杉树皮夹板，夹板近端达肘横纹下二指，桡侧块达第一掌 指关节，尺、掌侧块平腕横纹。夹板间均留有1cm间隙， 采用续增包扎法固定夹板。使腕关节掌屈15 30 ，患肢 屈肘90 ，掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前。3周内每周摄 片、换绷，以观察骨位，防止骨折再次移位，固定46周 。 夹板正面 夹板反面 背侧夹板放置 掌侧夹板放置 尺侧夹板放置 桡侧夹板放置 屈曲型桡骨远端骨折 （1）整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后， 掌心向上。术者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患 者肘部，行对抗牵引。然后术者左手握住患肢前臂，右手食指顶住骨折近 端，拇指将骨折远端向尺侧按压，以纠正桡侧移位。最后术者双手食指顶 住骨折近端，双拇指将桡骨远端大力向背侧按压，以纠正掌侧移位，注意 术者在完成这一整复的过程中，其右手始终保持着牵拉的力量。 （2）固定方法：骨折复位满意后，放置压垫，然后在患肢掌、背、尺 、桡侧放置杉树皮夹板，夹板近端达肘横纹下二指，远端掌侧块达掌指 关节，桡侧块达第一掌指关节，尺、背侧块平腕横纹，夹板间均留有 1cm间隙。手掌根部及手掌中放置棉垫，用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹 板，外用绷带包扎固定。使腕背伸1530 ，患肢屈肘90 ，掌心朝上 ，用三角巾悬挂于胸前， 3周内每周摄片、换绷，以观察骨位，防止骨 折再次移位，固定46周。 3、半脱位型桡骨远端骨折 （1）整复方法：背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸牵引后 ，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨 折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧 张，防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。 （2）固定方法：背侧半脱位：同伸直型桡骨远端骨折。掌侧半脱位：同 屈曲型桡骨远端骨折。固定时间46周左右。 注意事项： 1、整复前,术者与助手均要手摸伤处,阅读正侧位线片,全面了解骨折移位、成 角、粉碎骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺桡关节有无分离等情况,做到手摸心 会,法从手出,制定整复计划,做到手法整复时动作协调一致。麻醉效果要好,有利于 骨折整复和减轻病人痛苦,特别是前臂肌肉发达者更要如此。 2、牵引的力量要柔和持久,用力由小到大,嵌插重叠纠正后再施以其他手法,否则 易造成掌侧嵌插、复位不成功、骨片进一步碎裂致骨折端不稳定,在折顶时牵引 力量要适当减小。 3、整复粉碎骨折时牵引力量要柔和,利用软组织铰链的原理使骨折碎片在间接 拉力下逐渐回复原位。再使用扣挤手法使骨折片间进一步复位,接触紧密。复位 后轻轻摇摆腕关节,可以使粉碎的关节面光滑平整。顺骨舒筋手法是必不可少的 ,利于骨折端稳定和功能康复,体现筋骨并重的原则。 1、必须复查的项目：复位后X线片； 2、辨证运用中药制剂（根据骨折三期中药内服、外用辨证 施治，早期以活血化瘀、消肿止痛为主治疗）； 3、指导患者进行功能锻炼。 术后住院日13天 药物治疗 1、外治：外敷膏剂、散剂、水剂等。 早期可用活血化瘀、消肿止痛制剂，如金黄散、桅黄止痛散，三七散 、活血接骨膏等 2、内服：根据骨折三期辨证施治。 骨折初期：活血化瘀、消肿止痛治疗，桃红四物汤加减。 早期：伤后12周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重 ，可伴有张力性水泡。 康复治疗 1、功能锻炼： 方法：在复位固定后当天或手术处理后次日，老人应该开始做肱二头 肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌萎缩。患肢未固定关 节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。23天 后做手部关节主动运动，手指屈伸，并逐渐增加运动幅度及用力程度 。 2、物理治疗 可辅以局部红外线、中药离子导入、通烙宝（外伤散）、消瘀通络 熏条、及骨折治疗仪理疗，促进深部淤血吸收，使局部肿胀早日消退 ，为日后关节功能恢复创造条件，并减少日后关节的残留隐痛。 护理 （1）心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重 点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极 配合治疗。 （2）生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物。 （3）外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定，观察患肢手指的血 液循环，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时报告医生，冬天应注意患肢末节的保 暖。 饮食疗法 由于骨折部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期需注意活血 化瘀，行气消散。患者骨折部位疼痛，食欲及胃肠功能均有所降低， 因此饮食应以清淡开胃、易消化、易吸收的食物为主，如蔬菜、蛋类 、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，制作以清蒸炖熬为主，避免煎炸炒 烩的酸辣、燥热、油腻之食品。尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨 头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程， 使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。 食疗方：三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进， 每日1次，连续710天。 并发症的防治 1压迫性溃疡 多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正 确造成。骨折早期肿胀未达到顶峰，骨突处压迫不明显，肿胀加剧时骨突处压迫 明显，要求衬垫质地柔软、吸水、散热，厚度适中，过厚影响固定，过薄压迫骨 突部，尤其对皮肤已有挫伤、青紫、血供不好时，更应注意。 2腕管综合征 主要是骨折端手法复位后，折端出血进一步增加，加剧了局部软组织的肿胀，导 致腕管受压，未给予及时松解所致。此时应拆除夹板，改用其他固定方法，观察 正中神经功能，必要时手术松解。 3腕关节僵硬 患者惧怕疼痛,骨折固定后很少锻炼手指,腕关节及整个患肢肩关节及肘关节。 为防止关节僵硬,早期可配合清除水肿、活血化瘀的中西药物使用加以预防。后期 配合理疗并不断练习患肢可逐渐恢复。 4骨质疏松 骨折后不仅局部需要锻炼,更应加强全身锻炼,使气血运行,消散局部瘀血,消肿 定痛,促进骨折愈合和骨骼坚硬。 5、创伤性关节炎 各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正，可导致桡骨短缩 3.0mm以上，桡骨远端关节面不平整有1.0mm以上台阶，后期常常出现腕关节创 伤性关节炎。 6、 Sudeck骨萎缩 为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩，其特点是肿痛、皮肤萎 缩、骨的普遍疏松、脱钙，手部活动受限，可达数月之久，常常是骨折后患者 未能积极主动活动所致。应加强早期功能锻炼。 v局部肿痛好转，X线片复查达到功能复位标 准，外固定稳定。 v没有需要住院治疗的并发症。 v初步形成具有中医特色的个体化的康复方案 。 出院标准 1、出院后每7天左右门诊复查1次，持续3-5次。复诊时调整 夹板外固定； 2、根据骨折三期中药内服、外用，辨证施治； 3、继续夹板外固定时间24周； 4、指导患者进行康复锻炼。 出院后治疗 v病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 v出现张力性水