心衰病例分析（赖伟华）课件

心力衰竭病例分析 广东省人民医院药学部 赖伟华 现病史： 58岁男性，因为反复呼吸困难2年，加重3 个月，体重增加8kg入院。入院前2年，他 在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸 ，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间 断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸 困难于半年前住院治疗三周。近3个月他 只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有 重度水肿。 既往史与家族史： n有胃溃疡病史四年。 n高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效 果欠佳。 n有慢性关节炎史。 n有糖尿病家族史。 n无过敏史。 n患者未控制饮食。 体格检查： n呼吸困难，发绀、心动过速。 nBP160/100mmHg；脉搏100次/分，呼吸频率 28次/分。体重78kg。颈静脉怒张。 n胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音 。 n心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动 点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大 ，可触及；肝经静脉回流征阳性。 n四肢3+凹陷性水肿。 实验室检查： n血常规正常 nNa 132 mmol /L（136145） ； K 3.2mmol/L （3.55.3）；Cl 98mmol/L； 二氧化碳 30 mmol /L（25.2） ；Mg 1.5 mmol /L （0.71.1） n快速血糖（FBS） 6.2 mmol /L n尿酸 420 umol /L（89357）；BUN 24 mmol /L（2.868.2）；血肌酐 116 umol /L（62106 ） n谷丙转氨酶100u/L（1040） nN端脑钠素前体5600 pg/ml 辅助检查： n胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 n心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改 变。 n超声心动图测量左室舒张末期内径59mm ，射血分数为30%-40%。 n目前用药： 氢氯噻嗪片 50mg qd 美托洛尔片 25mg bid 法莫替丁片 20mg bid 双氯芬酸钠缓释片 75mg qd 病例分析 n疾病的诊断（病因、分期、分级、分层 ），伴随临床状况 n药物治疗原则 n目前用药方案存在的问题 n用药监护计划 什么是心衰 n传统的定义为在循环血量与血管舒缩功 能正常时，由于心脏作功不正常而使心 排血量不足以满足全身代谢对血流的需 要，而出现的临床综合症。 n表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不 足。 心衰的分类 n左心衰、右心衰、全心衰 n急性心衰、慢性心衰 n收缩功能不全、舒张功能不全 心衰的症状、体征-左心衰 n主要是肺循环淤血和心排血量低的症状 n呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困 难、端坐呼吸、急性肺水肿） n咳嗽、咳痰、咯血 n体力下降、乏力、虚弱、神经症状 n泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿 n发绀、窦性心动过速 n左心扩大，舒张期奔马律 n肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音 n体循环淤血为主的症状。 n凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重 增加 n胸、腹水 n胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘） n肾脏（夜尿多、蛋白尿） n肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化） n肝颈静脉反流征 心衰的症状、体征右心衰 全心衰 n具有左右心衰的临床表现 n左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往 往会改善。 心功能分级 nNYHA心功能分级 n级：体力活动不受限，日常活动不引起过 度乏力、呼吸困难或心悸 n级：体力活动轻度受限，休息时无症状， 日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸 n级：体力活动明显受限，休息时无症状， 轻于日常活动即引起上述症状。 n级：不能从事任何体力活动，休息时也有 心衰症状。体力活动加剧。 心衰的实验室检查 n血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全 的程度呈正相关。 BNP100pg/ml即可 诊断心功能不全。 n电解质、酸碱平衡检测 n肝、肾功能 心衰的辅助检查 n胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺 野 n心电图： n心脏彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心 包、瓣膜等 伴随疾病 n病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性 心脏病 n肺部感染 n糖尿病等 该患者的临床诊断及伴随临床状况 n高血压 n高血压性心脏病 全心衰竭，心功能级 n胃溃疡 n慢性关节炎 诊断要点 n有高血压史10年，控制不好。 n高心病：有高血压史10年，左心扩大。 n胃溃疡（既往史） n慢性关节炎（既往史） 全心衰： （1）有病因（高血压10年，控制不好） （2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜 间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急 促、肺部湿、干罗音、左心扩大。 （3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度 水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加8kg）、胸水、肝大、 肝颈征+ （4）其他： LVEDV 59mm， EF；射血分 数为30%-40%； BNP5600pg/ml。 伴随临床状况 电解质：低钾、低钠、高镁 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全） 转氨酶高（肝功能不全） 药物治疗原则 从改善血流动力学角度，药物治疗原则 n强心 n利尿 n扩血管 n改善心衰症状，但不能改善预后 对心衰的新认识 n目前认为CHF时神经内分泌已被激活， 从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。 n因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠 正血液动力学紊乱，还应有干预神经内 分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓 CHF的进展。 nACEI(ARB)、 受体阻滞剂、醛固酮拮 抗剂 目前用于治疗心衰的药物 n抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、 醛固酮拮抗剂 n抑制交感系统药物： 受体阻滞剂 n强心药：洋地黄、 受体激动剂、磷酸 二酯酶抑制剂 n利尿药 n扩血管药：硝普钠或硝酸甘油 ACEI使用原则 1、左室功能不全病人无论有无症状，ACEI治 疗均有益。部分病人症状改善不明显，但仍 可延缓病情发展而延长寿命。 2、用药早期可能有副作用，但随后长期使用 仍可能耐受。 ACEI不是救命药，但它的适应 症是慢性心衰的长期治疗。 3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如卡 托普利50mg每日3次，依那普利20mg /日。 4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭 窄，低血压（收缩压3mg/dl，血钾 5.5mmol/L。 5、用药12周后复查血钾、肾功能。血钠 90次/分，心衰症状70岁）或肾 功能不全者减量。 磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。 目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定 ，且会增加室性心律失常的出现，故仅适 用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静 脉给药。 静滴硝普钠或硝酸甘油 静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其 在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血 压升高者效果更佳)，连续用一周药查血清 浓度，肾功能不全者慎用。 硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠 状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞 痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。 慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会.2002.2002） 心功能分 级 治疗疗建议议 NYHA 控制危险险因素（高血压压、吸烟、嗜酒、血脂 紊乱、糖尿病） ACEI NYHA ACEI、利尿剂剂、 受体阻滞剂剂、（地高辛） NYHA ACEI、利尿剂剂、 受体阻滞剂剂、地高辛 NYHA ACEI、利尿剂剂、 （受体阻滞剂剂）、地高辛 、醛醛固酮酮拮抗剂剂 该患者药物治疗原则 nACEI （没有禁忌症，应该使用） n受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症 状处理好再用） n速尿（以每日体重能降0.51Kg为宜，如口服效 差可静脉，并可加小量多巴胺） n洋地黄 n安体舒通 n补钾 n暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑 使用 对目前用药方案的修改建议 n氢氯噻嗪、美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠 n加用ACEI、洋地黄、氯化钾 n可加用安体舒通 n受体阻滞剂可不变或减半 nHCT应换成速尿 n暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿） n如血压降得不好可考虑用氨氯地平 用药监护计划 n监测血压，降低血压但不要降得太快 n建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝功 能。 n每天监测和计算水的出入量 n注意是否有消化道出血（黑便） n监测