有机磷杀虫药中毒的救治（ppt x页）课件

有机磷杀虫药中毒的救治 临洮县人民医院 李向明 我国目前农业杀虫药的使用仍以 有机磷最为普遍，且常与其他农 业杀虫药混合使用。有机磷杀虫 药大都是油状或结晶状，色泽由 淡黄至棕色，稍有挥发性，且有 蒜味，除敌百虫外，一般难溶于 水，不易溶于多种有机溶剂， 在碱性条件下易分解失效，常用 的剂型有乳剂，油剂和粉剂，由 于取代基不同，各种有机磷杀虫 药毒性相差很大，国产有机磷杀 虫药的毒性，按大鼠急性经口进 入体内的半数致死量（LD50） 分为4类，对有效抢救有机磷中 毒具有重要参考价值。 一.剧毒类：LD5010mg/kg,如 甲拌磷(3911),内吸磷(1059杀虫多 ),对硫磷(1605-扫光)等. 二.高毒类:LD5010-100mg/kg, 如甲基对硫磷,甲胺磷,氧乐果,敌 敌畏等. 三.中度毒类:LD50100- 1000mg/kg如乐果,工硫磷,敌百 虫除草磷。 四.低毒类:LD501000- 5000kg/kg如马拉硫磷,辛硫磷等 . 中毒途径有机磷酸酯类可经胃 肠道,呼吸道,皮肤和粘膜吸收.经 胃肠道侵入引起的中毒,大都是 由于误服或食用被农药污染的 食物造成.经呼吸道侵入人体的 有机磷酸酯类杀虫剂多是呈气 溶剂或蒸汽状态，一般有机磷 酯类容易挥发，气温较高时蒸发更 快，人或动物吸入一定浓度的有机 磷酸酯类很容易中毒，皮肤或粘膜 沾染了有机磷杀虫剂时，可引起全 身性中毒，经皮肤侵入是中毒的主 要途径。各种有机磷杀虫剂皮肤吸 收和程度各有不同，其毒性与入侵 的能力并无直接关系，毒性大的并 不一定由皮肤较容易吸收。 毒物的吸收和代谢有机磷杀虫 药主要经过胃肠道，呼吸道皮肤 和粘膜吸收，吸收后迅速分布全 身各脏器，其中以肝内浓度最高 ，其次为肾，肺，脾等。肌肉和 脑最少，该药主要在肝内代谢进 行生物转化，一般氧化后毒性反 而增强，有机磷杀虫。 发病机制有机磷杀虫药能抑制 许多酶，但对人畜的毒性主要表现 在能持久地抑制胆碱酯酶的活性， 在与胆碱酯酶牢固结合后，亲电子 性的磷与乙酰胆碱酯酶等肺部位羟 基相作用，形成共听键进而生成难 以水解的磷酰化胆碱酯酶，这使胆 碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力， 造成体内乙酰胆碱大量积聚使胆碱 能神经受到持续激动，导致先兴 奋后衰竭的一系列毒蕈碱样，烟 碱样和中枢神经系统等症状，若 抢救不及时酶在几分钟或几小时 内就老化，此时即使再使用胆碱 酯酶复活剂，也不能恢复酶的活 性，必须等新生的胆碱酯酶出现 ，才有水解乙酰胆碱的能力，此 一恢复过程往往长达数月。 临床表现 一、急性中毒：胆碱能危象， 急性中毒发病时间与毒物种类剂 量及侵入途径密切相关，经皮肤 吸收中毒，一般在接触2-6小时后 发病，口服中毒在10分钟-2小时 内出现症状，一旦中毒症状出现 后，病情迅速发展。 毒蕈碱样表现：又称M样症状， 主要是副交感神经来梢兴奋所致， 类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉 挛和腺体分泌增加，临床表现先有 恶心呕吐，腹痛，多汗，尚有流泪 ，流涕，腹泻尿频，大、小便失禁 ，心跳减慢和瞳孔减小，支气管痉 挛和分泌物增加，咳嗽，气促，严 重者出现肺水肿。 烟碱样表现：又称N样症状， 乙酰胆碱在横放肌神经肌肉接头 处过多蓄积和刺激，使面，眼睑 ，舌，四肢和全身横纵肌发生肌 纠维颤动，甚至全身肌肉强直性 痉挛，全身紧缩和压迫感，而后 发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻 痹引起周围性呼吸衰竭。 交感神经节受乙酰胆碱刺激， 其节后交感神经纠维末梢释放儿 茶酚胺，血管收缩引起血压升高 ，心跳加快和心律失常。 中枢神经系统有机磷酸酯类 可抑制脑内胆碱酯酶，使脑内乙 酰胆碱碱含量增高，从而影响中 枢神经，细胞突触间冲动传导， 表现为先兴奋后抑制，中毒时先 表现兴奋，躁动不安，谵语，甚 至出现全身肌肉抽搐，进而由过度 兴奋转入抑制，出现昏迷，血管运 动中枢抑制所致血压下降，呼吸中 枢麻痹而致呼吸停止死亡，一般的 说，机磷酸酯类急性中毒时，轻度 表现以M样作用为主，中度中毒时 可同时出现从N样作用，严重中 毒者，除M、N样作用外，还出 现中枢中毒症状，死亡原因主要 是由于呼吸中枢衰竭，支气管痉 挛，肺水肿及呼吸肌麻痹，心跳 骤停、休克。 二、迟发性多发性神经病：急 性中毒：个别患者在重度中毒症状 消失后2-3周可发生迟生性神经损 害，出现感觉、运动型多发性神经 病变表现，主要累及肢体末端，且 可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩等 目前认为这种病变可能是由于有机 磷酸酯类杀虫药抑制神经靶酯酶（ NTE）并使其老化所效。 三、中间综合征：少数病例在急 性中毒症状缓解后和迟发性神经病变 发生前，约在急性中毒后24-96小时突 然发生死亡，称中间综合征，其发病 机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响 神经一肌肉接头处突触后的功能在关 ，死亡前可先有颈，上肢和呼吸肌麻 痹，累及脑神经者出现眼睑下垂，眼 外展障碍和面瘫。 实验室检查 全血胆碱酯酶活力测定：该测定 是诊断有机磷杀虫药中毒的特异 性实验指标，对中毒程度轻重疗 、效判断和预后估计均极为重要 。急性有机磷杀虫药中毒时胆碱 酯酶活力值在70%-50%内轻度中 毒：50%-30%为中度中毒，30% 以下为重度中毒。 诊断急性有机磷杀虫药中毒 可根据有机磷杀虫药接触史，结 合临床，呼出气等有蒜味，瞳孔 针尖样缩小和大汗淋漓，腺体分 泌增多，肌纤维颤动和意识障碍 等中毒表现，一般即可作出诊断 ，监测胆碱酯酶活力降低更可确 诊，除应与中暑，急性胃肠炎, 脑炎等鉴别外，必须与拟除虫菊酯 类和杀虫脒等新农业杀虫药（20世 纪、70年代后）中毒鉴别，前者口 腔和胃液无特殊臭味，胆碱酯酶活 力正常，后者以嗜睡，发钳，出血 性膀胱炎为主要表现，而无瞳几缩 小，大汗淋漓，流涎等。 急性中毒程度分级 轻度中毒：以M样症状为主，胆 碱酯酶治力70%-50%。 中度中毒：M样症状加重，出现 N样症状，胆碱酯酶活力50%- 30%。 重度中毒：除MN样症状外 ，合并肺水肿，抽搐，昏迷，呼 吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酰酶活 力30%以下。 治疗（急性中毒） 迅速消除毒物继续吸收：立 即将患者移出有毒场所，对经皮 肤中毒者，应脱去污染的衣服， 彻底清洗皮肤，清洗时避免用热 水，以免促进毒物的吸收，最好 用微温水，特别要注意头发，指 甲等处收藏的毒物。 洗胃时用胃管先抽出胃液和毒物 ，用清水2%碳酸氢钠液（敌百虫 忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（ 对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗 清为止，然后再用硫酸钠20-40g 溶于20ml水中，一次口服，半小 时后无导泻作用则再追加水50ml 口服，眼部污染可用2%碳酸氢钠 溶液或生理盐水冲洗。 积极使用解毒药物 使用原则：早期，足量，联 合，重复用药。 抗胆碱药阿托品的应用。阿 托品具有阻断乙酰胆碱对副交感 神经和中枢神经系统毒蕈碱受体 的作用，对缓解毒蕈碱样症状和 对抗呼吸中枢抑制有效，但不阻 滞运动终板上的N2受体， 对恢复胆碱酯酶活力没有作用，对 于阿托品用量根据中毒程度的轻重 ，剂量可按以下标准，轻度中毒： 2-4mg，皮下注射，中度中毒：5- 10mg静脉注射，重度中毒：10- 20mg静脉注射，以后根据病情每 10-30分钟或1-2小时给药一次，直 到毒蕈碱样症状明显缓解或患者出 现“阿托品化”表现为止。 阿托品化即临床出现瞳几较前扩 大，口干，皮肤干燥和颜面潮红 ，肺底湿罗音消失及心率加快， 此时应减少阿托品剂量或停用， 如出现瞳孔扩大，神志模糊，烦 躁不安，抽搐昏迷尿潴留等提示 阿托品中毒。 胆碱酯酶夏活剂：不但使单用阿 托品所不能控制的严重病例得到 解救，并且显著地缩短了一般中 毒的疗程，常用的有：解磷定氯 磷定和双复磷，均为肟类化合物 。解磷定进入体内与磷酰化胆碱 酯酶相遇时，其分子结构中带正 电荷的季铵氮即与酶的阴离子 部位通过静电引力相结合，而其 肟其与磷酰化胆碱酰酶的磷原子 亲和力较强，与有机磷酰化胆碱 酯酸的磷酸作用形成共价链结合 ，生成磷酰化胆碱酯酶和解磷定 的复合物，进而裂解成磷酰化解 磷定，使胆碱酯酶游离出来，恢 复活动性。 解磷定也能与体内游离的有机磷酸 酯类直接结合，成为无毒的磷酰化 解磷定由尿排出，从而阻止游离的 有机磷酸酯类继续抑制胆碱酯酶， 胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样中毒 作用较为明显，用药后肌束颤动消 失或明著减轻，对中枢神经系统的 中毒症状（如昏迷）有一定的疗效 ，由于酶复活剂不能直接对抗体 内已积聚的乙酰胆碱的作用，故 应和阿托品合用，既可控制症状 的发展，又可恢复酶的活性，但 阿托品与酶复活剂合用对阿托品 应减量，否则易造成阿托品中毒 。氯磷定，解磷定使酶复活作用 的快慢随不同的有机磷酸酯类而 异，对内吸磷，对硫磷， 甲胺 磷，甲拌磷中毒的疗效好，对敌 百虫，敌敌畏等中毒症效差，对 乐果和马拉硫磷中素养疗效可疑 ，剂量过大均可引起胆碱酯酶抑 制和引起神经肌肉传导阻滞。但 氯磷定可肌肉注射或静脉注射， 且肌肉注射效果并不次于静脉注 射，特别适用于农村基层使用和 初步急救处理。 双复磷复活胆碱酯酶的作用较解 磷定，氯磷定强而持久，较易透 过血脑屏障，兼有阿托品样作用 ，因此对有机磷酯类引起的M样 ，N样及中枢中毒症状均有效，但 对敌百虫，敌敌畏等中毒疗效也 较好， 使用方法：可皮下肌肉或静脉给 药，但本药副作用较大，常见口 周，四肢及全身发麻，恶心，呕 吐，剂量过大除可引起神经肌肉 传导阻滞和抑制胆碱酯酶外，还 可引起室性早搏和传导阻滞，甚 至心室纤颤，且可发生中毒性黄 疸。 胆碱酯酶复活剂对已老化的胆 碱酯酶无复活作用，因此对慢性胆 碱酯酶抑制的疗效不理想，对胆碱 酯酶复活剂疗效不好的患者，应以 阿托品治疗为主。 复方制剂：将生理性拮抗剂与中 毒酶重活化剂组成的复方制剂，国 内有解磷注射液（每支含阿托品3mg ，苯那辛3mg，氯磷定400mg），首 次剂量：轻度中毒：1/