加强麻醉科的科室管理保障临床安全

加强科室管理，保障临床安全 四川大学华西医院麻醉科 刘 进 医疗的终极目标： 1、延长寿命； 2、提高生活质量； 3、降低医疗费用。 医疗卫生体制改革 目的？ 为全国人民提供 “安全、有效、方便、价廉” 的医疗卫生服务 临 床 医 学 每一位医师：所有的药物和技术都可能导致 病人的死亡和残废。 每一位主任：所有医师都可能导致病人的死 亡和残废。 手术间 (床)62 手术室内麻醉 (例/年)60000 手术室外麻醉 (例/年) 20000 麻醉恢复床 (床) 42 麻醉恢复病人 (例/年) 40000 麻醉门诊 (例/年) 6000 ICU床 (床) 84 ICU收治病人 (例/年)8000 疼痛病房床 (床) 41 收治病人 (例/年) 800 疼痛门诊 (例/年) 10000 实验室面积 ( M2 ) 600 固定资产 (万元)1000 模拟教学中心 ( M2 ) 500 固定资产 (万元)1000 最大的临床科室 2008年11月5日 308台手术室内麻醉 98台手术室外麻醉 麻醉死亡率：临床麻醉质量的核心指标 严重并发症发生率 5-8倍 麻醉死亡：指麻醉及其失误为主要直接 原因 而导致的病人死亡 临床麻醉安全 临床麻醉质量控制的关键措施 1、 普遍树立麻醉安全的意识 2、 严格的工作制度和认真地执行 3、 主治医师负责制 4、 住院医师的规范化培训 5、 充分的麻醉前准备 6、 建立与手术室相适应的PACU和ICU 7、 亚专业基本建立 8、 常规的临床病例讨论 9、 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 10、避免疲劳麻醉 现代麻醉学的诞生 临床麻醉：消除对伤害性刺激的 逃避反射（反应） 呛咳反射 吞咽反射 许多维持正常呼吸和循环的反射 麻醉学的概念 麻醉学是以监测和调控病人基本生命 功能为主要手段，集临床麻醉、危重病 人监测治疗，疼痛诊疗、体外循环、依 赖性药物戒断、医学教育和科学研究于 一体的临床二级学科。 临床麻醉安全临床麻醉安全+ +无痛苦无痛苦 临床麻醉质量的关键指标 麻醉死亡率 中国三甲医院标准1/5千 亚洲发达国家1/5-10万 西方发达国家1/20-30万 最好报道1/30万 华西医院:2000-2001年1/1万 2002-2005年1/5万 2006-2008年1/20万 临床麻醉质量控制的关键措施 1、 普遍树立麻醉安全的意识 2、 建立以麻醉安全为中心的工作制度和认真地执行 3、 主治医师负责制 4、 住院医师的规范化培训 5、 充分的麻醉前准备 6、 建立与手术室相适应的PACU和ICU 7、 亚专业基本建立 8、 常规的临床病例讨论 9、 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 10、避免疲劳麻醉 制定制度，更要严格执行制度 1、麻醉安全为中心 ； 2、预防为主要目的 ； 3、制度要切实可行 ； 4、带头遵守制度； 5、严格执行制度。 制定制度的基本指导思想 麻醉科医师: 防火队员救火队员 麻醉科主任: 防火队长救火队长 发生了任何不良事件，首先考虑科室管理运行系统有 何问题，如何完善系统，预防其再次发生。 受过训练的人最重要 受过训练的人要存在 1、全部报告 2、强制性 3、奖励与处罚相结 合 麻醉质量报告制度麻醉质量报告制度 例 如 住院医师汇报并与主治医师讨 论 药品的准备 呼吸机报警 手控呼吸转机械呼吸 手术结束 临床麻醉质量控制的关键措施 1、 普遍树立麻醉安全的意识 2、 严格的工作制度和认真地执行 3、 主治医师负责制 4、 住院医师的规范化培训 5、 充分的麻醉前准备 6、 建立与手术室相适应的PACU和ICU 7、 亚专业基本建立 8、 常规的临床病例讨论 9、 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 10、避免疲劳麻醉 主治医师负责制的核心 二级医师负责制 每一位病人都有一位主治医师承担最终责 任 最大限度的调动全体主治医师的积极性 规范化住院医师培训+团队精神 所有病人都有所有病人都有 受过良好训练的主治医师负责受过良好训练的主治医师负责 临床麻醉质量控制的关键措施 1、 普遍树立麻醉安全的意识 2、 严格的工作制度和认真地执行 3、 主治医师负责制 4、 住院医师的规范化培训 5、 充分的麻醉前准备 6、 建立与手术室相适应的PACU和ICU 7、 亚专业基本建立 8、 常规的临床病例讨论 9、 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 10、避免疲劳麻醉 中国两大培养“杀手”的学校 驾驶学校 医学院?! 海啸、地震、交通、围术期=10万 医学院毕业生是半成品 住院医师培训 In 2006, “3+X” plan 医学院应届毕业生 中、基层医院 麻醉科医师 （2年） 内科基本训练 外科基本训练 儿科基本训练 急诊科基本训练 （均为3年） 危重病专科训练 （2年） 危重病专科医师 高级麻醉训练 （2年） 疼痛专科训练 （2年） 体外循环专科训练 （2年） 麻醉专科医师疼痛专科医师体外循环专科医师 心血管外科基本训练 内科基本训练 外科基本训练 儿科基本训练 妇产科基本训练 （均为三年） 基本麻醉训练 （3年） 通 过 相 应 专 科 医 师 资 格 考 试 在规定的时间 轮转规定的亚专科 完成规定的训练内容 规范化的本质（参考医学院教育） 本二级学科的三级学科全部轮转 所有的技能不能缺项 每一项必须完成最低例数 没有科学研究的必需要求 与学位、职称等脱钩 任何非本二级学科的（临床）经历 都不能替代本二级学科的临床训练。 智慧的大脑菩萨的心肠 训练有素的千手 眼观六路耳听八方 模拟教学（ simulation) 住院医师规范化培训的成效 共招收92人，22人结业，21人退出，49人在训 ； 22人结业中，21人留院做麻醉主治医师，1人到 华西口腔医院工作; 21人现占我科主治医师以上人员近40%，在医 教研发挥生力军作用； 全国许多知名的大型医院向我科表示愿意接受 我科培训的住院医师； 今年地震期间到我院工作的卫生部ICU专家团 对我科住院医师的专业理论、临床技能和临床 工作能力给予高度评价。 医教研的贡献 医疗：麻醉死亡率 中国三甲医院标准1/5千 亚洲发达国家1/5-10万 西方发达国家1/20-30万 最好报道1/30万 华西医院:2001年1/1万 2004年1/5万 2008年1/20万 5年来：4人获国家自然科学基金4/14，29% 3人发表SCI论文共8篇(30%)8/25，32% 5项发明专利授权5/25，20% 住院医师规范化培养的关键 (专业层面) 1、以大型综合教学医院或医院联合体为基地 2、以临床二级学科为单位全面培养临床技能 3、以量化考核为核心 4、以临床医学的学生身份接受管理 5、以良性竞争、毕业后双向选择为动力 6、以规范化的高强度训练为手段 7、临床教师的培训 为进修医师和研究生 提供类似的培训 1999年： 4名 2000年： 6名 2001年： 6名 2002年： 4名 2003年： 5名 2004年： 9名 2005年： 12名 2006年： 13名 2007年: 14名 2008年: 16名 2009年: 27名 2010年- 25名 子弹 = 住院医师 每年面向全国招收住 院医师进入培训。 现有住院医师46名 师/生比 = 56/41 社会人 临床麻醉质量控制的关键措施 1、 普遍树立麻醉安全的意识 2、 严格的工作制度和认真地执行 3、 主治医师负责制 4、 住院医师的规范化培训 5、 充分的麻醉前准备 6、 建立与手术室相适应的PACU和ICU 7、 亚专业基本建立 8、 常规的临床病例讨论 9、 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 10、避免疲劳麻醉 充分和正确的麻醉前准 备 = 成功的麻醉已获得一半 麻醉前病情评估制度(方式) 1、麻醉门诊 2、住院病人麻醉前探视小组 3、传统探视 麻醉前最后确认： 1、确认病人 2、禁食禁饮； 3、急性感染； 3、呼吸道； 4、其他 术前探视的基本内容 1、复习病历 2、探视病人 自我介绍；询问病史；体检； 介绍麻醉；邀请提问 3、医护团队内的交流 其他麻醉医师；外科医师； 手术室护士；麻醉护士 4、最终决定 必须遵循的基本原则 “全面有序” 询问病史 1、 主述(主要诊断和拟行手术) 2、 现病史 3、 既往史 4、 手术与麻醉史 5、 外伤史 6、 个人史 7、 用药史 8、 过敏史 9、 家族史 10、家族麻醉史 体检：从头到脚 1、一般情况 2、神经系统 3、呼吸道 4、肺及呼吸功 能 5、循环 6、腹部情况 7、四肢 麻醉地点的麻醉前准备 准备内容 麻醉医师 设备 器械 药品 病人 基本要求： 1、气管插管全麻 2、心肺复苏 最终决定 1、手术和麻醉时机 按预期进行；延迟进行；取消手术 2、麻醉方案 全麻；神经阻滞和区域麻醉；MAC；联合麻醉 3、监测 基本常规监测；特殊监测 4、其他特殊准备 呼吸道等等 临床麻醉质量控制的关键措施 1、 普遍树立麻醉安全的意识 2、 严格的工作制度和认真地执行 3、 主治医师负责制 4、 住院医师的规范化培训 5、 充分的麻醉前准备 6、 建立与手术室相适应的PACU和ICU 7、 亚专业基本建立 8、 常规的临床病例讨论 9、 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 10、避免疲劳麻醉 术后病人 PACU 既无麻醉问题， 又无重要脏器问题 普通病房 SICU 残留麻醉问题 无重要脏器问题 可有可无麻醉问题， 但有重要脏器问题 临床麻醉质量控制的关键措施 1、 普遍树立麻醉安全的意识 2、 严格的工作制度和认真地执行 3、 主治医师负责制 4、 住院医师的规范化培训 5、 充分的麻醉前准备 6、 建立与手术室相适应的PACU和ICU 7、 建立临床麻醉亚专业 8、 常规的临床病例讨论 9、 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 10、避免疲劳麻醉 国际传统麻醉科亚专业的划分 1、普通外科麻醉 2、小儿麻醉 3、日间手术麻醉 4、五官科麻醉 5、神经外科麻醉 6、胸心血管外科麻醉 7、ICU 8、疼痛诊疗 华西医院麻醉科亚专业 ： 1、 普通外科麻醉 2、 骨科麻醉 3、 小儿与烧伤整形外科麻醉 4、 泌尿外科麻醉 5、 门急诊与手术室外麻醉 6、 眼科、耳鼻喉科麻醉 7、 神经外科麻醉 8、 胸心血管外科麻醉 9、 麻醉苏醒与术后镇痛 10、疼痛诊疗 11、体外循环 不同的急症组 1、心血管麻醉 2、体外循环 3、肝移植 年麻醉量 5000例 高年主治医师相对固定 80%的时间=本亚专业 20%的时间=其他亚专 业 麻醉科亚专业的建立的基础 1、 一定规模的麻醉科 2、 结合本医院的具体 情况 3、 全面的住院医师培 训 4、 主治医师负责制 5、 相适应的奖金分配制度 6、 良好协作的团队精神 高年主治医师划分亚专业的优点 1、使亚专业麻醉更加安全和优质 2、给全科医师提供更好的咨询 3、防火队员 救火队员 4、可以给住院医师更好的培训 5、和手术科室医师有良好的沟通 6、可以更好地开展病例讨论 7、能将医教研三结合工作做得更 好 团队精神是划分 亚专业的前提 临床麻醉质量控制的关键措施 1、 普遍树立麻醉安全的意识 2、 严格的工作制度和认真地执行 3、 主治医师负责制 4、 住院医师的规范化培训 5、 充分的麻醉前准备 6、 建立与手术室相适应的PACU和ICU 7、 亚专业基本建立 8、 常规的临床病例讨论 9、 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 10、避免疲劳麻醉 每周的教学活动(双规) 序号星期时间地点内容 1周一07:15-07:45麻醉科大教室住院医师晨课 2周二07:15-07:45麻醉科大教室住院医师晨课 3周二16:15-18:00麻醉科小教室杂志俱乐部 4周三07:15-07:45麻醉科大教室住院医师晨课 5周三08:00-09:00ICU教室ICU读片会 6周三16:15-18:00麻醉科小教室科研讨论会 7周三19:00-21:00麻醉科小教室英语口语(外教) 8周三19:00-21:00麻醉科大教室住院医师大课 9周四16:15-18:00麻醉科大教室病例讨论 10周四16:15-18:00麻醉科小教室疼痛组学术活动 11周一07:15-07:45麻醉科大教室住院医师晨课 12周五08:00-09:00ICU教室 ICU病例讨论 13 周五16:15-18:00麻醉科小教室医学英文论文写 2000年至今： 800例 个人经验和能力有限 麻醉死亡率 追求目标：1/20万 1000/年/人 3万例/生/人 7人一生共死一人 双规确定之后,坚持就是胜利 常规病例讨论的目的和重点 1、巩固基本理论和临床技能 2、强化理论联系实际 3、培养临床逻辑思维 4、传播新的临床技术和方法 5、激发临床科研和创造 组织好病例讨论的其他体会 1、 全体老师必须参加组织，全体医师必须参加 2、 规定时间，规定地点(双规),原则上雷打不动 3、 每个病例要有足够的时间（交班病例讨论） 4、 提前一年安排好组织讨论的准确时间 5、 应该是自己亲自管理的病例 6、 给予老师和助教足够的时间和奖励 7、 可能引起纠纷的病例缓做 8、 充分利用全院的资源 9、 充分利用影像资料和电子资料 10、不追究失误者的责任 11、要有记录、整理和归档 我 们 的 口 号 临床为本, 教研强科 少一些 “天下第一麻” 多一些 “大家一起麻” 常规的病例讨论=双规的病例讨论 个人的 集体的 经验 教训 智慧 临床麻醉质量控制的关键措施 1、 普遍树立麻醉安全的意识 2、 严格的工作制度和认真地执行 3、 主治医师负责制 4、 住院医师的规范化培训 5、 充分的麻醉前准备 6、 建立与手术室相适应的PACU和ICU 7、 亚专业基本建立 8、 常规的临床病例讨论 9、 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 10、避免疲劳麻醉 统一品牌 一、减少医源性事故； 二、保养维修方便； 三、降低购买成本； 四、便于联网。 标准化配备与放置 一、常用设备 二、麻醉车 三、抢救车 四、仪器放置的位 置 所有麻醉地点的小环境都一样 将麻醉的人为失误降低到最低水平 配备了辅助人员 工程技术人员 护士 秘书 工人 让临床医师全心全意做临床 临床麻醉质量控制的关键措施 1、 普遍树立麻醉安全的意识 2、 严格的工作制度和认真地执行 3、 主治医师负责制 4、 住院医师的规范化培训 5、 充分的麻醉前准备 6、 建立与手术室相适应的PACU和ICU 7、 亚专业基本建立 8、 常规的临床病例讨论 9、 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员 10、避免疲劳麻醉 接班制度 我们的目标： 主治医师（1000例/年 ） 住院医师（70小时/周 ） 配备足够的麻醉科医师 科学排班 配备优秀的麻醉辅助人员 理想： 1、一个主治医师管两个手术间，5点接班 ； 2、一个专人教学，5个80%科研； 3、住院医师有10%储备，5点接班； 4、科主任每周1-2天行政； 5、每位老师平均每周1天教学工作日。 建议 1、局麻效果不好,积极果断改全麻 2、尽量少用或不用不插管全麻 3、强化困难气道管理的培训 4、麻醉前评估和准备 5、规范化的麻醉苏醒室 存在的问题 领导的技巧与艺术； 临床艺术和技巧； 安全意识、责任心 人员的不足（特别是住院医师）； 学习不够（新理念、新技术、新管理） ； 科室内的分工和资源的分配； 满足现状、满足四川第一； 创新的兴趣和科研的水平； 对业务追求的执着与毅力。 今后的工作重点 管理更加民主化和人性化（以主治医师为中心） 扩大国内外交流，学习全世界的先进知识、经验和技 术 教学更加实用，更加贴近临床 任人为贤，多源（元）化人才和文化 保证临床麻醉质量，麻醉死亡率1/20万=10年 扩展临床业务范围，降低围手术期死亡率 继续增大教学和科研的投入