张成进教授授课四肢骨不连接及骨缺损的显微外科治疗课件

四肢骨不连接及骨缺损的 显微外科治疗 解放军第89医院 张成进 骨不连接及骨缺损是骨折的常 见并发症，多发于四肢长管骨，其 依次顺序为：胫骨股骨肱骨 尺橈骨橈骨尺骨。 愈合主要因素：骨折端的稳定性 和成骨活性。 非显微外科治疗回顾 自体骨与异体骨植入方式： 皮质骨剥离术 上盖植骨术 滑行植骨术 嵌置植骨术 髓腔内植骨术 2. 复合移植法：异体骨+自体红骨髓+骨形 态生成蛋白（BMP） 3. 内固定加压法：切除或不切除硬化骨、 纤维组织两种观点 4. 骨外固定加压法：外固定支架 5. 肌蒂骨瓣转位法：逢匠肌、股方肌瓣 6. 其他非手术疗法：电刺激疗法和中药治 疗 显微外科手术治疗方法 显微外科手术治疗方法 带血供的骨膜：移植或转移。常用尺、 橈骨骨膜、腓骨骨膜、胫骨骨膜等。 带血供的骨瓣：移植或转移。常用腓骨 、 髂骨、肩胛骨、肋骨、锁骨、部分 胫骨、部分尺橈骨、股骨下端内侧。 血管束植入： 显微外科手术方法选择 应根据受区需要，选择合适供区及治疗方法。 受区附近有可供带血管蒂转移的骨或 骨膜首选局部转移。 根据骨不连类型选择 增生肥大型：骨膜+传统植骨 萎缩型（包括骨缺损）：吻合血管的 骨瓣移植，缺损 7cm以上 足够长的供骨移植。 负重大的受区皮质骨为主支撑力强的 骨瓣，如腓骨 负重小的受区松质骨为主，承受应力 骨瓣，如髂骨 受区有瘢痕、软组织缺损肌、皮、骨 复合组织移植 局部血管床破坏重，潜在感染病灶清 除+骨皮瓣移植+负压引流冲洗 受区血管长度、口径供区相当血管蒂 长度、口径 干骺端缺损需重建关节腓骨上1/3段 及腓骨头（肩及腕关节） 先天性假关节彻底清除不正常骨+承 受力大的骨瓣 肱骨不连接及骨缺损修复 肱骨不连及缺损以往多采用上盖植 骨手术治疗，近几年主张用金属内固定 和松质骨植入术，虽有疗效，但仍遗留 很多失败病例。需要采用显微外科手术 治疗。显微外科手术治疗要根据肱骨不 同的缺损部位采用不同的方法治疗。 肱骨中、上段不连接及缺损修复 肩胛骨瓣转移术切取的以旋肩胛 血管或以胸背血管为蒂的肩胛骨瓣扩 大的三边孔腋窝肱骨中、上段缺损 区插入或嵌入植骨。 肋骨瓣转移术以前肋动脉为蒂肋 骨瓣（取侧后一段）游离一定长度后 皮下隧道腋窝缺损区一段或两段并 列嵌入骨槽内。 肱骨中、下段缺损修复 吻合血管髂骨瓣移植术髂骨瓣镶 入骨槽或嵌入肱骨两断端间，血管 吻合将橈神经伴行A与旋髂深A， 上臂尺侧浅V与旋髂深V 肩胛骨、背阔肌复合瓣转移术适 用于肱骨缺损合并伸屈肘肌丧失，需重 建功能者。屈肘重建肋骨、背阔肌组 合瓣腋窝上臂内侧皮下隧道背阔 肌远端肘前切口与肱二头肌腱编织缝 合（屈肘90位 ）； 伸肘重建通过 皮下隧道上臂后侧切口与肱三头肌 腱缝合。 手术中注意事项与术后处理 骨瓣转位植入时注意防止血管蒂扭转、折叠 、成角； 血管蒂尽可能游离至主干血管，以获得足够 长度的血管蒂； 在植骨前先行钢板或外固定支架固定肱骨。 吻合血管“三抗”治疗；转位防血管痉挛 上肢制动肱骨中上段外展支架；中下段 长臂石膏托。 尺、骨不连接与骨缺损修复 尺橈骨骨折并发不连，可有单一橈 骨或尺骨不连及尺、橈骨同时不连接， 原系开放性、粉碎骨折、骨髓炎及先天 性假关节，可出现骨缺损。 以骨间背侧A、V为蒂的 尺骨远端转移术 特别适用于前臂旋转功能障碍的尺 、橈骨近端缺损，不但修复骨缺损，还 改善前臂旋转功能。游离骨间背血管， 切断尺骨远侧端向近端转移 以骨间掌侧A、V为蒂旋前方肌尺 橈骨骨瓣或骨膜瓣转移术 特别适用于尺橈骨近端同时缺损。骨 间掌侧血管通过旋前方肌营养附着部的 尺橈骨。携带旋前方肌切取尺橈骨部分 骨瓣或骨膜瓣向近端转移。 吻合旋髂深血管髂骨瓣移植术 适用于不乐意动用前臂组织的病例 。取下的带旋髂深血管的小髂骨瓣嵌入 尺、橈骨缺损处，吻合血管旋髂深血 管与骨间掌侧或背侧血管，旋髂深血管 近断端与尺或橈血管近断端，旋髂深血 管远断端或分支与尺或橈血管断端。 吻合血管的腓骨移植术 适用于尺桡骨缺损5cm以上的病例。 腓骨移植于尺桡骨缺损处，粗细、外形 相似，愈合及受区骨骨化快。骨块以嵌 入或梯形植入固定，血管吻合多以嵌入 串联法。 手术中注意事项及术后处理 前臂切口多采用掌或背侧纵行 “S”切口，切取骨间掌侧血管为蒂部分 尺橈骨瓣一定携带旋前方肌，以保证骨 瓣的血运。 切除硬化骨端时应兼顾尺橈二骨的长度 ，用短六孔钢板先固定橈骨后固定尺骨 。尺骨要求功能位固定，单一骨缺损要 恢复原来长度。 植骨块要固定牢靠，注意不要松脱与两 骨之间造成骨桥。 有骨间膜挛缩时要切开松解。 术后注意主、被动功能练习。 股骨颈骨折不连接的修复 股骨颈骨折不连接由于血运差，骨 折复位不良，骨折端嵌入关节囊或肌肉 ，内固定不合理或松动而致。对其治疗 要根据股骨颈不连的不同病理改变选择 修复方法。 股骨颈单纯不连接 骨折时间较短，股骨颈无骨质吸收 ，股骨头无缺血性坏死。治疗目的是促 进其愈合，减少股骨头坏死的发生率， 介绍以下几种方法。 旋髂浅血管为蒂的髂骨瓣转移术位置 表浅，解剖及转移方便，血管细，供骨 血范围局限，血管变异多。 旋股内侧深支血管为蒂大转子骨瓣转移 术大转子以松质骨为主，血供可靠， 骨愈合快，转移方便。所取骨量有限。 旋股外侧血管升支为蒂的髂骨块转移术 血管细，供血范围有限，其血管蒂长 ，在一个切口内完成修复。 带缝匠肌蒂的髂骨块转移术血供较差 而局限，优点在一个切口内完成。 带股方肌蒂骨块转移术需采用髋关节 后侧切口，骨块植入股骨颈后侧面。 股骨颈部骨质吸收并股骨头 缺血性坏死 病程长，病理改变严重，治疗难度大， 根据病人的年龄、健康情况、职业要求 选择改善股骨头、颈血运的综合治疗方 法。 旋髂深血管为蒂髂骨块转移术是治疗 股骨颈不连及头坏死首选供骨。血供丰 富，血管恒定，转移灵活，供骨量大， 易愈合。骨瓣经腹股沟韧带下转移至已 凿好的骨槽内。 旋股外侧血管束植入术 臀上动脉为蒂髂骨瓣转移术血供范围 广，血管蒂长，很适用于转移治疗股骨 颈不连及头坏死。取下骨瓣经臀中、小 肌间隙道引入髋关节，镶嵌于股骨颈前 外侧的潜行隧道中。 臀上血管深上支在髂骨的分布示意图 深上支 深下支 皮肤切口 带臀上血管髂骨块转移嵌入股骨颈 手术中注意事项与术后处理 游离旋髂深血管时要越过髂前上棘，以 延长血管蒂。 臀上动脉为蒂髂骨瓣转移时，取侧卧位 或平卧臀部垫高。 转移中注意勿扭转血管蒂。 恢复股骨颈正常颈干角，用加压螺丝钉 、三翼钉、空心螺纹钉固定，以后者为 好，易容纳植骨瓣。 牵引与康复体疗。 股骨干不连接及骨缺损的治疗 股骨干不连与缺损发病率较高，多由于 开放性骨折后感染，死骨摘除或多次不适当 的手术，不合理的内、外固定或内固定器材 质量问题所造成的。这类病人的病期较长， 局部瘢痕组织化，肌肉纤维化和粘连，以及 患肢血运差，存在潜在感染，给手术带来很 大困难，制定手术计划要考虑到手术的复杂 性和困难。 吻合血管的髂骨瓣移植术 适用于单纯股骨不连或缺损 4cm以内者 。 清除骨折端股骨固定加压钢板或外 固定支架。 植骨镶嵌入骨槽内 血管吻合旋髂深A 旋股外侧A、V 膝外上动脉 股动脉 旋髂深A、V为蒂的髂骨块移植术 适用于胫骨缺损6cm以内者。 植入固定方式骨瓣嵌入断端或植入骨 槽内，钢板或外固定支架固定。 近端 髂骨近端 血管吻合胫前A、V 远端 髂骨远端 吻合血管的双腓骨组合移植术 适用于骨缺损8cm以上的病例，在股骨 单一腓骨不能承受大的应力及身体重量 ， 需双腓骨组合一起移植。 近端 受区血管 腓骨组合腓骨1 远端 腓骨2近端 植入方式插入髓腔 固定方法加长加压钢板、 外固定支架。 吻合血管的腓骨和髂骨组合移植术 适用于只有一根腓骨可动用的股骨缺损， 需腓骨与髂骨拼凑一起进行修复。 近端A、V 受区A、V 两骨 串联腓骨 远端A、V 髂骨A、V 骨植入方式腓骨插入、髂骨嵌入 固定方法加长加压钢板、外固定支架 手术中注意事项 与术后处理 需要时腓骨骨、皮复合组织一次移植修 复。 注意保留腓骨骨膜袖，包绕接骨端。 必要时移植静脉延长血管蒂与受区血管 吻接。 在特殊情况下，构成静脉血营养的骨瓣 。 常规放置负压引流23天。 早期妥善外固定及保护下下床功能练习 。 胫骨不连及缺损的治疗 胫骨单纯性不连接而无缺损多系闭合性 骨折，有骨缺损者常为开放性骨折或感 染性骨折所致。病较长，皮肤条件差， 常有较大的疤痕组织或有轻度感染骨外 露，久治不愈。伤情常常波及小腿的主 要血管，骨及软组织的血运较差，显微 外科治疗方法较多，真正采用局部转移 的较少，多为远处移植修复。 腓血管为蒂的腓骨骨膜瓣转移术 适用于单纯胫骨不连接或缺损较少、青 少年 骨膜成骨能力年龄与血供有关 保留腓血管近端或远端为蒂的骨膜包 绕胫骨+植骨 腓血管为蒂的腓骨骨瓣转移术 适用于胫骨缺损 6cm以上病例。在同一切 口完成应用灵活。 根据胫骨缺损的部位、长度决定切取腓骨长 度及血管蒂： 胫骨上段缺损切中下段腓骨近端血管为 蒂向上顺行转移。 胫骨下段缺损切中 上段腓骨远端血管为蒂向下逆行转移。 胫骨中段缺损切中段腓骨从骨间膜后方 向内移位。 骨段植入方式插入髓腔或阶梯状。 胫前血管为蒂的骨瓣转移术 适用于胫后动脉正常的胫骨缺损与不连 胫前动脉在胫骨下1/3段，发出4-6支骨膜 动脉，经胫骨前肌深面进入骨膜骨膜网。 胫骨下段缺损骨瓣下移 胫骨中中上段缺损切断胫前动脉远端向上 转移 植入固定方式骨瓣直接用螺丝固定（不用 钢板） 吻合血管对侧腓骨瓣移植术 适用于胫骨缺损大，局部无骨瓣可利用的病 例。根据受区需要，取单纯腓骨瓣或腓骨骨 皮瓣移植。 近端 腓A、V近端吻合 胫前A、V 远端 腓A、V远端吻合 植入固定方式腓骨插入成阶梯状，钢板或 外固定支架固定