腹外疝课件_14

腹腹 外外 疝疝 四川大学华西医院四川大学华西医院 于永扬于永扬 定义定义 l l 疝疝( (hernia)hernia)：体内某个器官或组织离开其正常的解体内某个器官或组织离开其正常的解 剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或 孔隙进入另一部位。孔隙进入另一部位。 l l 腹外疝腹外疝( (abdominal abdominal external external hernia)hernia)：腹腔内的腹腔内的 脏器或组织连同脏器或组织连同腹膜壁层腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，经腹壁薄弱点或孔隙 ，向体表突出。，向体表突出。 l l 腹内疝：器官或组织进入腹腔内的间隙囊。腹内疝：器官或组织进入腹腔内的间隙囊。 基本概念： 一、概述 1 1、病因、病因( (etiology)etiology) 1 1）腹壁强度降低：先天性的结构缺陷和发育腹壁强度降低：先天性的结构缺陷和发育 异常；后天性的腹壁肌肉、筋膜组织的缺损异常；后天性的腹壁肌肉、筋膜组织的缺损 和生理功能缺失；以及胶原代谢紊乱等。和生理功能缺失；以及胶原代谢紊乱等。 2 2）腹内压力增高：是诱发和促进腹外疝的因）腹内压力增高：是诱发和促进腹外疝的因 素。慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊素。慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊 娠、举重、啼哭娠、举重、啼哭 2、病理解剖(pathology) 腹外疝的组成：腹外疝的组成： (1) (1)疝囊：壁层腹膜疝囊：壁层腹膜 疝囊颈（疝门）疝囊颈（疝门）+ +疝囊体疝囊体 (2) (2) 疝内容物：小肠最多见疝内容物：小肠最多见 (3) (3) 疝外被盖疝外被盖 3、临床类型(classification) 1)1)易复性疝易复性疝(reducible hernia)(reducible hernia) 2)2)难复性疝难复性疝( (irreducible hernia)irreducible hernia)：不引起严重症状，包不引起严重症状，包 括滑动疝括滑动疝 3 3) )嵌顿性疝嵌顿性疝( (incarcerated hernia)incarcerated hernia)：疝门较小而腹内压突然增疝门较小而腹内压突然增 高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后囊颈弹性收缩，高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后囊颈弹性收缩， 卡住内容物，使其不能回纳。可影响静脉回流，伴程度不同的症状卡住内容物，使其不能回纳。可影响静脉回流，伴程度不同的症状 。肠管壁疝。肠管壁疝( (Richter)Richter)、LittreLittre疝、逆行嵌顿疝、逆行嵌顿 4 4) )绞窄性疝绞窄性疝( (strangulated hernia)strangulated hernia)：嵌顿如不及时解除，疝入嵌顿如不及时解除，疝入 的肠管极其系膜受压不断加重使动脉血流减少至阻断。可继发坏死的肠管极其系膜受压不断加重使动脉血流减少至阻断。可继发坏死 、感染。、感染。 二、腹股沟疝(inguinal hernia) l l 腹股沟疝占腹外疝的腹股沟疝占腹外疝的90%90%以上，斜疝占以上，斜疝占75%-90%75%-90%。 l l 腹股沟斜疝（腹股沟斜疝（indirect inguinal hernia)indirect inguinal hernia) 疝囊经腹股沟管深环（内环）突出，向内、下、前斜疝囊经腹股沟管深环（内环）突出，向内、下、前斜 行，再穿出腹股沟管浅环（外环），并可进入阴囊。行，再穿出腹股沟管浅环（外环），并可进入阴囊。 l l 腹股沟直疝（腹股沟直疝（direct inguinal hernia)direct inguinal hernia) 疝囊经直疝三角直接由后向前突出。疝囊经直疝三角直接由后向前突出。 1、腹股沟区解剖 由浅及深由浅及深 （1 1）皮肤）皮肤 皮下组织皮下组织 浅筋膜浅筋膜 1、腹股沟区解剖 （2 2）腹外斜肌腱膜：）腹外斜肌腱膜： 腹股沟韧带腹股沟韧带 腔隙（陷窝）韧带腔隙（陷窝）韧带 耻骨梳韧带耻骨梳韧带 腹股沟管外环腹股沟管外环 1、腹股沟区解剖 （3 3）腹内斜肌和腹横肌：）腹内斜肌和腹横肌： 联合腱联合腱 （4 4）腹横筋膜：）腹横筋膜： 髂耻束、腹股沟管内环、髂耻束、腹股沟管内环、 凹间韧带、腹横肌腱膜弓凹间韧带、腹横肌腱膜弓 （5 5）腹膜外脂和壁层腹膜）腹膜外脂和壁层腹膜 1、腹股沟区解剖 腹股沟管腹股沟管( (inguinal canal)inguinal canal) l l 两口：内口即内环，外口即外环两口：内口即内环，外口即外环 l l 前壁前壁- -皮肤、皮下组织和腹外斜肌皮肤、皮下组织和腹外斜肌 腱膜，外侧腱膜，外侧1/31/3有腹内斜肌有腹内斜肌 l l 后壁后壁- -腹横筋膜和腹膜，内侧腹横筋膜和腹膜，内侧1/31/3 有联合腱有联合腱 l l 上壁上壁- -弓状下缘弓状下缘 l l 下壁下壁- -腹股沟韧带及腔隙韧带腹股沟韧带及腔隙韧带 内有精索或子宫圆韧带通过内有精索或子宫圆韧带通过 1、腹股沟区解剖 直疝三角直疝三角( (HesselbachsHesselbachs triangle) triangle) 外侧边外侧边- -腹壁下动脉，内侧边腹壁下动脉，内侧边- -腹直肌外缘，底腹直肌外缘，底 边边- -腹股沟韧带。腹股沟韧带。 此三角仅有一层腹横筋膜，没有肌肉组织覆盖。此三角仅有一层腹横筋膜，没有肌肉组织覆盖。 股管股管( (femoral canal)femoral canal) 为一狭长的锥形间隙，内含脂肪、疏松结缔组织为一狭长的锥形间隙，内含脂肪、疏松结缔组织 及淋巴结及淋巴结 上口为股环：前上口为股环：前- -腹股沟韧带，后腹股沟韧带，后- -耻骨梳韧带，耻骨梳韧带， 内内- -腔隙韧带，外腔隙韧带，外- -股静脉股静脉 下口为卵圆窝下口为卵圆窝 2、腹股沟疝的发病机制 先天性解剖异常先天性解剖异常 鞘突不闭锁或闭锁不全鞘突不闭锁或闭锁不全 2、腹股沟疝的发病机制 后天性腹壁薄弱或缺损后天性腹壁薄弱或缺损 腹横筋膜、腹内斜肌、腹横肌腹横筋膜、腹内斜肌、腹横肌 3、腹股沟疝的临床表现和诊断 (clinical manifestation and diagnosis) 1 1）斜疝斜疝 ( (indirect inguinal herniaindirect inguinal hernia ) ) 易复性斜疝：易复性斜疝： 症状症状- -腹股沟区肿块，腹压增加时出现，可降至腹股沟区肿块，腹压增加时出现，可降至 阴囊或大阴唇，可回纳，偶胀痛。阴囊或大阴唇，可回纳，偶胀痛。 体征体征- -腹股沟区梨形肿块，站立位、咳嗽时出腹股沟区梨形肿块，站立位、咳嗽时出 现，可降至阴囊或大阴唇，平躺或按压后可回现，可降至阴囊或大阴唇，平躺或按压后可回 纳。压住内环后肿块不出现，停止压迫后肿块纳。压住内环后肿块不出现，停止压迫后肿块 可出现。外环扩大。指尖冲击感。可出现。外环扩大。指尖冲击感。 1）斜疝(indirect inguinal hernia) l l 难复性斜疝难复性斜疝：疝块不能完全回纳，胀痛稍重。：疝块不能完全回纳，胀痛稍重。 l l 嵌顿性斜疝嵌顿性斜疝：疝块突然增大，不能回纳伴明显疼痛，：疝块突然增大，不能回纳伴明显疼痛， 可有机械性肠梗阻表现；腹股沟区肿块紧张发硬、触可有机械性肠梗阻表现；腹股沟区肿块紧张发硬、触 痛。痛。 l l 绞窄性斜疝绞窄性斜疝：症状较严重，但疼痛可因肠穿孔压力下：症状较严重，但疼痛可因肠穿孔压力下 降而暂时缓解；生命体征不稳，疝外被盖急性炎症，降而暂时缓解；生命体征不稳，疝外被盖急性炎症， 脓毒血症等。脓毒血症等。 2）直疝(direct inguinal hernia) l l 常见于年老体弱者，直立时腹股沟内侧常见于年老体弱者，直立时腹股沟内侧 、耻骨结节外上方出现一、耻骨结节外上方出现一半球形肿块半球形肿块， 不痛，不进入阴囊，平躺后消失，不需不痛，不进入阴囊，平躺后消失，不需 手推送，手推送，极少嵌顿极少嵌顿。 表表1 1 斜疝和直疝的鉴别斜疝和直疝的鉴别 4、鉴别诊断(differential diagnosis) l l 睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液 l l 交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液 l l 精索鞘膜积液精索鞘膜积液 l l 隐睾隐睾 l l 急性肠梗阻急性肠梗阻 5、治疗(treatment) l治疗原则 1) 成人腹股沟疝是不可自愈的，手术修补是唯一有效 、可以治愈的方法。 2) 组织修补方法是有效治疗腹股沟疝的方法 3) 无张力疝修补手术是现代治疗腹股沟疝的主要方法 ，较组织修补方法更具优点。 4) 一旦出现嵌顿或绞窄等并发症，必须及早手术。 1）非手术治疗 l l 除少数特殊情况，一般应尽早手术。除少数特殊情况，一般应尽早手术。 1 1岁以下婴幼儿，年老体弱或有严重其它疾岁以下婴幼儿，年老体弱或有严重其它疾 病禁忌手术者。病禁忌手术者。 物理压迫疝囊颈物理压迫疝囊颈 2）手术治疗 手术原则：关闭疝门、加强或修补腹股沟管管壁手术原则：关闭疝门、加强或修补腹股沟管管壁术术 前应消除或减轻引发腹内压力增高的因素前应消除或减轻引发腹内压力增高的因素 A. A. 传统的疝修补术传统的疝修补术( (herniorrhaphyherniorrhaphy) )： 疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管管壁。疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管管壁。 l l 疝囊高位结扎：术中以腹膜外脂为标志（婴幼儿疝囊高位结扎：术中以腹膜外脂为标志（婴幼儿 及伴局部感染者）及伴局部感染者） l l 加强或修补腹股沟管管壁：加强或修补腹股沟管管壁： 前壁前壁 FergusonFerguson法法 后壁后壁 BassiniBassini法法, , HalstedHalsted法法, , MC MC VayVay法法, , ShouldiceShouldice法法 lBassini法 lShouldice法 2）手术治疗： B).B).无张力疝修补术无张力疝修补术( (tension-free tension-free herniorrhaphyherniorrhaphy) )： 传统手术缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼传统手术缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼 痛、愈合差。痛、愈合差。 美国著名外科医生美国著名外科医生I. I. L. L. LichtensteinLichtenstein在在2020世纪世纪7070年年 代在疝修补手术中不再把不在同一正常解剖位置的代在疝修补手术中不再把不在同一正常解剖位置的 结构缝合在一起，而是在整个腹股沟管的底部插入结构缝合在一起，而是在整个腹股沟管的底部插入 一聚丙烯网状平片修补薄弱缺损。并将该手术方法一聚丙烯网状平片修补薄弱缺损。并将该手术方法 称为称为“ “无张力疝修补手术无张力疝修补手术” ” 2）手术治疗： B)B)无张力疝修补术无张力疝修补术( (tension-free tension-free herniorrhaphyherniorrhaphy) )： 治疗效果是令人满意的，术后疼痛轻、康复时间治疗效果是令人满意的，术后疼痛轻、康复时间 短、复发率低、并发症少。短、复发率低、并发症少。 无张力疝修补手术的范畴：分为腹腔镜疝修补术无张力疝修补手术的范畴：分为腹腔镜疝修补术 和开放式的疝修补术和开放式的疝修补术 3）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 l l 手法复位的适应症：手法复位的适应症： A A 嵌顿时间嵌顿时间3-43-4小时内，局部压痛及腹膜刺激怔不明显。小时内，局部压痛及腹膜刺激怔不明显。 B B 年老体弱或有其它严重疾病，估计肠袢未绞窄坏死。年老体弱或有其它严重疾病，估计肠袢未绞窄坏死。 方法：头低足高，止痛镇静，托起阴囊，缓慢推送，切忌方法：头低足高，止痛镇静，托起阴囊，缓慢推送，切忌 粗暴。粗暴。 复位后：严密观察，必要时手术探查复位后：严密观察，必要时手术探查; ;择期行疝修补术。择期行疝修补术。 3）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 l l 急诊手术：急诊手术：关键在于正确判断疝内容物的活力，根据病关键在于正确判断疝内容物的活力，根据病 情确定处理方法。情确定处理方法。 肠管活力好则按一般易复性疝处理；已坏死则行肠切除吻肠管活力好则按一般易复性疝处理；已坏死则行肠切除吻 合术或肠管外置。合术或肠管外置。 肠管活力的判断：颜色、光泽、弹性、蠕动、相应系膜动肠管活力的判断：颜色、光泽、弹性、蠕动、相应系膜动 脉的搏动情况。脉的搏动情况。 3）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 不能肯定时：不能肯定时：系膜根部注射普鲁卡因，温盐纱覆盖系膜根部注射普鲁卡因，温盐纱覆盖 ，暂时送回腹腔，暂时送回腹腔，10-2010-20分钟；如仍不能肯定，则分钟；如仍不能肯定，则 按坏死处理。按坏死处理。 手术中注意：手术中注意：逆行性嵌顿；勿将活力可疑的肠管送逆行性嵌顿；勿将活力可疑的肠管送 回腹腔；麻醉后疝内容物消失，应探查腹内肠管回腹腔；麻醉后疝内容物消失，应探查腹内肠管 ；行肠切除吻合后不宜作疝修补术。；行肠切除吻合后不宜作疝修补术。 4）复发性腹股沟疝的处理原则 真性复发疝、遗留疝、新发疝真性复发疝、遗留疝、新发疝 由经验丰富、能作不同类型疝手术的医师施行；治由经验丰富、能作不同类型疝手术的医师施行；治 疗方式个体化；不必要辨别其复发类型。疗方式个体化；不必要辨别其复发类型。 三、股疝 l定义：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突 出的疝。 l股疝具有以下特点： 1）、多见于40岁以上女性 2）、嵌顿和绞窄发生率高 3）、易漏诊、误诊 股管的解剖 l股管 狭长的漏斗形间隙 上口 ： 股环 前：腹股沟韧带 后：耻骨梳韧带 内：腔隙韧带 外：股静脉 下口：卵圆窝 内环 直疝三角 股环 病因病理 l女性股环相对较大等因素是股疝产生的主要原 因之一。 l疝内容以大网膜和小肠侧壁多见 l股环狭小周围结构坚韧，缺乏弹性；股管几乎 垂直，内容物在卵圆窝处向前转折形成锐角， 易发生嵌顿和绞窄。 临床表现 l腹股沟区肿块 ，呈半球形，位于腹股沟 韧带下方卵圆窝处 l回纳后疝块不完全消失 l易嵌顿，疼痛，肠梗阻 治疗 l一旦确诊，应及时进行手术治疗，嵌顿性 或绞窄性股疝更应进行紧急手术 l手术方式：McVay法 无张力修补法 腹外疝习题 1、小儿一岁以内腹股沟斜疝，应采用哪一种疗法？ A 非手术治疗 B 疝囊切除，高位结扎疝囊 C Ferguson修补法 D Bassini修补法 E 疝成形术 2、患者，男性，70岁，有多年排尿不畅，呈滴淋状, 2年双侧腹股沟区出现半圆形肿块，站