子宫内膜异位症的诊治规范课件

子宫内膜异位症的诊治规范 Guideline of Diagnosis and Treatment of Endometriosis 华中科技大学同济医学院附属 协和医院妇产科 汪宏波 定 义 子宫内膜异位症(内异症，Endometriosis, EMS )是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出 现 生长 侵润 反复出血，或者引发疼 痛 不育及结节包块等。 内异症的临床病理类型 腹膜型或腹膜子宫内膜异位症（Peritoneal Endometriosis, PEM） 卵巢型或卵巢子宫内膜异位症（Ovarian Endometriosis, OEM） 阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症 （ Recto-Vaginal Endometriosis, RVEM 其他型或其他部位的子宫内膜异位症（Other Endometriosis, OtEM）：I（肠道）类，U(泌 尿道)类 L（肺）类 S（瘢痕）类A（腹 壁） 81(2): 290-6 环氧合酶抑制剂 COX-2 specific inhibitor Animal researchs Regression of endometrial explants in rats treated with the cyclooxygenase-2 inhibitor rofecoxib. Dogan E, Fertility 5(1):12-6 新的治疗探索 内异症的基础研究将会继续地推动临床 治疗，甚至会改变人们治疗内异症的传 统思路 抗黏附 抗侵袭 抗血管生成药物可能会逐步用于临床 细胞因子调控 受体干预 基因治疗 动物实验 抗肿瘤坏死因子 Efficacy of anti-tumor necrosis factor therapy in the treatment of spontaneous endometriosis in baboons（狒狒）. Etanercept (n = 8) or sterile water (n = 4) administered subcutaneously three times weekly. A statistically significant decrease in red lesion surface area in the treatment group Barrier,-B-F，et al. Fertil-Steril. 2004 Mar; 81 Suppl 1: 775-9 动物实验 Antiangiogenesis therapy for endometriosis in the nude mouse （裸鼠）model. antihuman vascular endothelial growth factor TNP-470 Endostatin anginex The angiostatic compounds significantly decreased microvessel densities and the number of established endometriosis lesions Nap,-A-W,et al.J-Clin-Endocrinol-Metab. 2004 Mar; 89(3): 1089-95 人体研究 血管生成抑制剂（肿瘤治疗方面） 进入临床研究的有20种 抗体有3中 抗VEGF抗体（endostatin，内皮抑素） 期临床 抗VEGF-R2抗体 期临床 抗av3抗体 期临床 新的治疗探索 郎景和教授创立的内异症发病的“在位内膜 决定论” ： 加强对在位子宫内膜进行调控、干预和治疗的研 究，以改变其生物学特质和行为 这种 “源头治疗”即可治疗异位病灶又有利于防 治出现新的异位病灶，可望收到“标本兼治”的理 想效果 给内异症的治疗开辟了一个崭新的天地 子宫内膜异位灶切除术 切除子宫后壁宫骶韧带附近的小异 位内膜灶 当子宫内膜异位症较严重时，首先 仔细分离粘连，使子宫及附件充分 游离，恢复正常解剖关系，判断病 灶所累及的范围 盆腔腹膜面的点片状病灶用剪刀锐 性分离，将病灶及腹膜层一起切除 可取适当大小的大网膜修补剥离病 灶后裸露的腹膜缺损面 如为卵巢内膜的异位囊肿，切开 囊肿表面组织，将囊肿钝性剥离 如为卵巢多个异位内膜灶，根据病 变范围将卵巢部分楔形切除 3.3.1 腹腔镜手术 目前认为以腹腔镜诊断、手术加药物 为治疗EMT的金标准。腹腔镜手术已 成为得首选治疗方法，具有方便、损伤 小、出血少、恢复快等优点10。 腹腔镜下分期按1985年美国生育协会 (American Fertility Society,AFS)的EMS 分期标准，手术治疗盆腔疼痛的常用方 法有以下几种： 电凝与热凝治疗 单或双极电凝或热凝可用于损伤表浅病变 引发的疼痛。 单极电凝不易把握凝固组织下面的深度， 易造成临近器官的损伤。 双极电凝对凝固组织下的穿透力比较弱， 故应用时较安全。这种技术可以避免损伤深 部结构及医源性粘连，常用于3mm以下的 病变。 激光与微波治疗 激光治疗可用于切开、剥除囊肿、烧灼病灶及 止血。腹腔镜下诊断EMT时，可同时行激光去 除病灶。常用CO2、氩、KTP激光气化处理。 CO2激光比氩及KTP激光更精确，但止血功能 稍差，如出血的血管大于12mm，则很难用 CO2激光止血。 激光对周围组织损伤比电凝小， 微波治疗优于激光治疗，对疼痛缓解效果好。 腹腔镜下子宫骶骨神经神经切 除术(laparoscopic uterosacral nerve ablation, LUNA) 主要针对盆腔正中部位疼痛的患者，使宫颈 及宫体下部敏感的神经纤维离断，疼痛减轻 11。 切断的部位一般于宫骶韧带距离颈端 1.52.0cm处切断子宫骶骨韧带，韧带需切除 25cm，同时深达1cm，以确保所有的神经纤 维切除，但需防止输尿管受损。 LUNA术可明显减轻盆腔正中部疼痛，有 71%的缓解率。 宫骶韧带切断术 进入腹腔，显露子宫后壁，在 两侧宫骶韧带处剪断 腹腔镜下骶前神经切断/除术 (laparoscopic presacral neurectomy, LPSN) 适应于严重盆腔正中部疼痛的EMT患者，切 断上腹下神经丛， 缓解盆腔中部疼痛。行 LUNA失败的患者，91%可得到缓解。 附件疼痛的患者不适宜做此手术。 在进行此手术时，需仔细对此部位进行解剖 。采用Maylard切口充分暴露骶骨,该神经丛位 于骶骨上结缔组织中，小心分离骶骨前间隙 ，避免损伤骶骨中静脉及输尿管，一旦神经 纤维从疏松结缔组织中分离出来，立即部分 切除并充分止血。 腹腔镜下骶前神经切断/除术 (laparoscopic presacral neurectomy, LPSN) 术后23天阴道出血说明骶前神经切断成 功，能明显减轻盆腔正中部疼痛。 骶前神经切除术的常见副反应有阴道干 涩、便秘、排尿困难，通常术后34月自 行缓解。见图1-412。 骶前神经丛切除术 沿虚线方向剪开后腹膜，上端到达腹 主动脉分叉处 用剪刀锐性分离右侧的腹膜后组织， 可见右侧输尿管贴附于腹膜下 向右侧髂血管方向分离，切断所有网 状的神经纤维，将分离开的组织拉向 中线，直至见到髂内血管。 显露骶骨岬及左髂总静脉，仔细分离 表面的神经纤维及小血管，切断结扎 同法处理左侧，使整块骶前神经及 其周围组织自左侧血管表面分离 于神经束中段钳夹切断，用剪刀 小心分离此组织块下方，注意勿 损伤骶中静脉 上、下两段神经束自底部充分游离后 ，用弯钳钳夹，于钳上方切除 缝合后腹膜切口 卵巢异位囊肿穿刺抽液酒精固 定手术及囊肿剔除术 在阴道超声引导下经阴道穿刺，用内容液吸引及无水 酒精注入的方法，治疗EMT囊肿，效果良好。 其作用机理是由于酒精对细胞有较强的脱水作用，当 向囊肿内注入时，会引起其内壁的分泌细胞变性、坏 死，失去分泌功能。并由于内皮细胞的萎缩，脱落及 吸收，囊肿缩小，以至消失。 如果在囊内注射无水酒精术前后使用3个月达那唑， 疗效更好。 但此法不适用于小型病灶和粘连分离。 对于巧克力囊肿，由于不能确定组织类型，对卵巢实 质有影响且复发可能性高，所以常将囊肿剔除。 卵巢异位囊肿剥除术 对于大于3cm直径的卵巢子宫内异囊肿，大多病程 较长，已形成了良好的纤维包裹，容易剥离。 若囊肿未破裂，内凝卵巢表面后切开包膜23cm， 然后用抓钳抓住囊壁基底将其从卵巢间质剥除，可 以完整剥除囊肿或囊壁，内凝或电凝剥离面止血， 不缝合卵巢。 假如囊壁不能完整剥除，将残余粘连囊壁去除。 直径在5cm以上囊肿剥除后的较大缺损，可在卵巢 间质内缝，将皮质切缘对合，不要穿透皮质或露出 卵巢表面，以最大限度减少粘连形成。 卵巢异位囊肿开窗术 如囊肿后壁粘连严重无法分离，为防止 损伤直肠，可切除部分囊壁，并由此“窗 口”进行囊肿内壁烧灼。 卵巢异位囊肿切除术 如与卵巢有明显界限，内凝囊肿蒂部后 ，用剪刀切除囊肿，创面用电凝止血， 以破坏病灶切除后可能残留的异位灶 13。 3.3.2 经腹手术 适用于腹腔镜手术或药物治疗疼痛无改 善患者。 保守性手术 剖腹直视下去除异位内膜病灶、分离 粘连、修复组织、恢复正常解剖结构， 保持生殖器官的完整性。 粘连松解的关键是要使卵巢得以暴露 在盆腔中，避免卵巢重新坠入子宫直肠 窝粘连，应使全部输卵管有足够活动余 地。 保守性手术 如发现子宫直肠窝呈封闭状态，应将子 宫后壁与直肠粘连分离，才能将双侧圆 韧带缩短固定于子宫后壁下段，使子宫 前悬吊，防止术后子宫再次粘连。 适合于药物治疗无效、年轻未生育患者 14。但因保留子宫、卵巢和输卵管后仍 有卵巢内分泌和生育功能，疼痛复发率 较高。 半保守性手术 以控制疼痛，保留卵巢功能为目的。手术去除盆腔 内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手 术。 1.卵巢异位囊肿处理：在卵巢异位囊肿切除时，首 先抽吸囊液，然后钝锐性分离周围粘连，特别是与 肠管的粘连，注意勿损伤肠管。 2.盆腔腹膜异位病灶处理：采用手术切除, 注意勿损 伤肠管、膀胱、输尿管； 3.子宫直肠窝粘连封闭处理：一般采用筋膜内子宫 全切除，因不分离切断主、骶韧带，可防止导致其 它器官损伤及出血。 半保守性手术 此手术适用于年龄在45岁以下，且无生 育要求的重症患者，多数能依赖保留下 来的卵巢组织较好地维持卵巢功能直至 绝经。 但切除子宫保留卵巢仍有复发及再次手 术的可能。 根治性手术 将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜病灶均 予以切除。 卵巢切除后，即使体内残留部分异位内膜， 亦将逐渐萎缩退化以至消失。 但病人会出现绝经综合征， 故适用于45岁以上近绝经期的重症患者，术 后病人可使用最低有效剂量的雌激素替代治 疗(ERT)不明显增加复发危险。 3.3.3 手术药物