应激性溃疡及其合并出血的防治策略课件

应激性溃疡及其 合并出血的防治策略 山东省千佛山医院ICU 解建 Date1 应激性溃疡是机体在严重应激状 况下发生的急性胃和十二指肠黏 膜的糜烂，严重者可以合并出血 。合并出血的重症患者，死亡率 可高达80%。 应激性溃疡的定义 Date2 1、应激性溃疡（SU） 2、应激性溃疡合 并出血（SUB） 应激性溃疡及其合并出血的 防治策略 Date3 SU的常见病因 中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001 MODS 严重烧伤 重型颅脑外伤 严重心理应激 全身严重感染 休克、心肺脑复苏术后 严重创伤、大手术 心脑血管意外 SU Date4 危重患者危重患者SUSU发生率发生率 颅脑创伤 10.4%73.6% 大面积烧伤 18.9%37.0% 脑血管意外 14.7%55.6% MODS 43.5%85.0% Date5 SU的发生机制 Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100. Date6 胃液(pH2)(pH2) 胃粘液层( (pH7.4)pH7.4) 粘液颗粒 被覆上皮细胞 胃粘液-粘膜屏障 Date7 主要依靠病史和临床表现，主要依靠病史和临床表现，对 具有发生SU高危因素且出现嗳气、 反酸、腹痛等症状的患者，应该高 度警惕SU的可能性。胃镜检查胃镜检查及 X线钡餐透视为确诊的重要手段。 SU的诊断 Date8 v病变形态 缺血、充血水肿、糜 烂、溃疡、出血、穿孔。 内镜特点 v病变部位 胃体最多，其次为十 二指肠、食管。 SU的诊断 Date9 SU胃镜所见 Date10 2、处理原发疾病、终止病理环节 1、对高危人群进行胃肠道早期监护 胃液 pH或胃黏膜pHi 胃液、呕吐物、大便潜血 3、维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡 SU的预防与治疗 4、早期肠内营养 Date11 预防预防及及治疗治疗SUSU ，全面抑酸是全面抑酸是 关键关键。 5、药物的应用 SU的预防与治疗 Date12 中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001 对严重创伤、高危人群应作为 预防的重点，应在疾病发生后 静脉应用质子泵拮抗剂，使胃 内pH迅速上升至4以上。 SU的预防与治疗 Date13 17.9% 0 胃内pH4 20 16 12 8 4 0 预防SU，胃内 pH一定要4 Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68 溃疡发 生率% SU的预防与治疗 Date14 不同胃内pH时SUB发生率 Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59 例数例数 SUBSUB发生率发生率(%)(%) pH 4.0 39例 550 77例 180 Date15 1、呼吸衰竭(机械通气超过72h) 对下列患者应该应用药物预防 SU的预防与治疗 4、严重烧伤(烧伤面积35%) 2、应用大剂量皮质激素 5、严重感染、中毒、创伤或大型手术 3、心脑血管意外、休克或持续低血压状态 6、长期应用损伤胃粘膜的药物 7、ARDS、DIC、及MODS Date16 质子泵拮抗剂（质子泵拮抗剂（PPIPPI） 潘妥拉 唑、奥美拉唑、兰索拉唑 H2受体拮抗剂(H2-RA) 西咪 替丁、雷尼替丁、法莫替丁 1、抑酸剂 预防与治疗SU的药物 Date17 应用逐渐减少，已被黏膜保护剂取代， 但在出血量较大时仍可以应用 保护胃黏膜屏障，吸附胃蛋白酶、改善胃 黏膜血流 预防与治疗SU的药物 2、黏膜保护剂 硫糖铝、米索前列醇 3、抗酸剂 氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠 。 Date18 1、应激性溃疡（SU） 2、应激性溃疡合 并出血（SUB） 应激性溃疡及其合并出血的 防治策略 Date19 1、有高危因素 2、临床表现 胃液、大便潜血阳性或肉眼血性 呕血或柏油样便 不明原因的低血压或休克 不明原因的进行性血色素降低、特别是伴 有腹胀者 3、辅助检查：胃镜或选择性血管造影 SUB的诊断 Date20 SUB的诊断 辅助检查 胃镜检查：阳性率80%90% 选择性血管造影：阳性率50%77% X线钡餐透视：有活动性出血不宜进行 放射性核素扫描 Date21 1、一般治疗 加强营养支持，大量出血者应禁食 放置胃管，充分引流胃液 纠正病因，停用损害胃黏膜药物 维持有效血容量(输血、补液) SUB的治疗 Date22 1 1、PPI 2 2、H2-RA 3、黏膜保护剂 4、抗酸剂 5、局部止血剂 SUB的治疗 2、药物治疗 6、生长抑素 7、全身止血药 Date23 2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出 血诊治指南明确指出：诊断明确后推荐使 用大剂量PPI（如PPI80mg静推后，以 8mg/h输注持续72h）。 1、PPI PPI首剂80mg静推后，40mg静推，q8h。 SUB的治疗 Date24 PPI 40 mg iv PPI 80 mg iv 8 mg / h 24小时内维持时间 24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24 pH 6 (P 4 (P0.05) Laterre PF et al. Crit Care Med. 2001; 29:1931 PPI两种用法对胃内pH的控制 Date25 西咪替丁 200mg静滴，q6h 雷尼替丁 50mg静滴， q8h 法莫替丁 20mg静滴， bid 2、H2-RA SUB的治疗 Date26 不同制酸剂对胃内pH的影响 Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16 Date27 胃管内注入，q34h，30ml/次 ，注入后夹闭胃管30min q46h，1g/次 3、粘膜保护剂-硫糖铝 4、抗酸剂- 5%碳酸氢钠 SUB的治疗 Date28 正肾素 12mg+冰水50ml/次， 胃管注入，q46h，多用于出血量 较大时 凝血酶 5001000U胃管内注入 ，q46h 5、局部止血剂-凝血酶、正肾素 SUB的治疗 Date29 凝血酶1000U+冰水 100ml注入胃腔，虽形 成大量的血凝块，但出 血并未停止。 正肾素与凝血酶对胃出血疗效比较 正肾素2mg+冰水50ml 注入胃腔，出血基本停 止。 Date30 6、生长抑素 抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌 收缩内脏血管，降低门脉压力，减少出血 减少组胺等应激因子的释放 刺激胃黏液释放，保护胃粘膜 SUB的治疗 Date31 SUB的