医学课件 甲状腺功能亢进症

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 医学吧 甲状腺的解剖 人体最大的内分泌腺体 成年正常腺体呈蝶形 1525克 分左右二侧叶及峡部 位于喉及气管前下方 血液供应 颈外动脉的甲状腺上动脉 锁骨下动脉的甲状腺下动脉 主动脉的甲状腺最下动脉 血流量丰富 57ml/g 增生肿大时可高达数十倍 受颈交感神经节的交感和迷走神经纤维支配 腺体内有大小不等的滤泡 医学吧 碘代谢和甲状腺激 素的合成 碘的主动运送或摄取 Na-K-ATP酶参与 通过甲状腺细胞膜的Na+/I- symporter蛋白 缺碘和TSH可加强碘转运 甲状腺碘化物浓度与血浆浓度之比为25：1 酪氨酸碘化作用 活性碘与甲状腺球蛋白结合形成单碘酪氨酸（MIT）和 双碘酪氨酸（DIT） 碘化酪氨酸偶联作用 DIT与DIT偶联成甲状腺素T4 MIT与DIT偶联成3，5，3-三碘甲状腺原氨酸T3 甲状腺球蛋白的分解和甲状腺激素的释放 医学吧 甲状腺激素的转运 和代谢 T3、 T4分泌至血循环后几乎完全(99%)与 血浆蛋白结合 FT3是FT4的8-10倍 T4在外周组织（肝、肾为主）主要经脱碘 作用进行代谢 甲状腺激素的生物活性几乎均由T3表达 T3和靶细胞核中的T3受体结合而产生生物 效应 T4半衰期约7天 T3约1天 医学吧 甲状腺功能的调节 下丘脑-垂体-甲状腺轴对甲状腺功能的调节 无TSH作用下甲状腺的自身调节作用 缺碘时甲状腺可促进碘化物的摄取 以MIT和T3含量增多为主 Wolff-Chaikoff效应 通常为一时性 T3T4过高阻滞甲状腺对TSH的反应 Graves病及桥本病中对碘的阻滞作用较敏感 胎儿甲状腺对碘较敏感 医学吧 甲状腺激素的生理 作用 产热作用 蛋白质代谢 脂肪代谢 糖代谢 维生素代谢 水和盐代谢 神经肌肉系统 生长和发育 对其他各系统的影响 医学吧 甲状腺功能亢进症 的概念 多种病因致甲状腺激素（TH）增多 甲状腺肿大 突眼征 基础代谢增加 自主神经系统的失常 医学吧 甲状腺功能亢进症 的病因分类 甲状腺性甲亢 毒性弥漫性甲状腺肿肿（Graves病） 最常见见 多结节性毒性甲状腺肿 滤泡性甲状腺癌 毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤） 新生儿甲亢 碘甲亢 垂体性甲亢 异位性TSH综合征 卵巢甲状腺肿 甲状腺毒症 甲状腺炎性甲状腺毒症 药源性甲状腺毒症 医学吧 毒性弥漫性甲状腺肿肿 Graves病 GD 医学吧 概述 自身免疫性疾病 多系统综合征 高代谢症群、弥漫性甲状腺肿大、眼征 皮损、甲状腺肢端病 可以有浸润性内分泌突眼单独存在而不伴 高代谢症 医学吧 病因和发病机制 抑制性T淋巴细 胞（Ts）功能 （基因缺陷） 辅助性T淋巴细 胞（Th)不适当 致敏) IL-1 IL-2 B淋巴细胞 TSH受体抗体 （TRAb） 甲状腺细胞 TSH受体 GD 医学吧 病理改变 甲状腺 弥漫性肿大 血管增生 滤泡增生 滤泡间淋巴组织增生 眼 结缔组织增生 炎症反应产物积聚 胫前粘液性水肿 骨骼肌，心肌的改变 肝脏 骨骼 医学吧 临床表现 女性多见 461 2040岁最多见 多数缓慢起病 少数在应激后急性起病 三组典型症状 高代谢谢征候群 甲状腺肿肿 眼征 医学吧 甲状腺激素分泌过多 症候群 高代谢症候群 精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 生殖系统 造血系统 医学吧 高代谢症候群 怕热、多汗、低热，皮肤温暖潮湿，尤以手掌、面颈 部及腋下为甚，体重下降。 怕热热是甲亢最突出的症状之一。 T3、T4分泌过多，促进物质代谢，加速氧化，ATP 和氧的消耗量增加，使产热明显增多所致。 对三大代谢的影响，促进进分解代谢谢。 糖代谢：促进糖在肠道的吸收，加速糖的氧化和肝 糖 原分解，糖耐量减低或糖尿病加重。 脂肪代谢：促进脂肪、胆固醇分解，血总胆固醇降 低。 蛋白质的代谢：分解增强，负氮平衡。 医学吧 精神、神经系统 交感神经功能的过度兴奋 。 神经过度、多言多动、紧张多虑、焦躁易 怒、失眠，思想不集中，记忆力减退。有 时有幻觉，而表现为亚狂躁症或精神分裂 症 。 偶表现为寡言抑郁、神情淡漠 。 手、眼脸和(或)舌震颤，腱反射亢进 。 医学吧 心血管系统 心血管系统的表现是甲亢的主要症状所在 ，且往往与甲亢的严严重程度呈正相关。 心悸、胸闷、气短。 严重者可发生甲亢性心脏病。 医学吧 心血管系统体征 心动过速，常为窦性，休息和睡眠时时仍快是其特点 ，并与代谢率呈正相关。 这这一指标标是甲亢的诊诊断和治疗疗中的一个重要参数，在 一定程度上反映了甲亢的严严重程度和治疗结疗结果。 心尖部第一心音亢进，常有l2级收缩期杂音。 心律失常，以室上性心律失常为主。房性过早搏动 最常见，阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动也不 少见。也可为室性及交界性，偶见房室传导阻滞。 心脏增大，如有心房纤颤、高血压增加心脏负荷时 则易发生心力衰竭。 收缩压升高，舒张压下降，脉压差增大；有时出现 周围血管征，如水冲脉、毛细管搏动等。 医学吧 消化系统 常有食欲亢进，多食消瘦。 老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。 由于肠胃蠕动快，消化吸收不良而排便次数 增多，大便一般糊状，含较多不消化食物， 少数有脂肪泻。 病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，表 现为血清转氨酶、碱性磷酸酶及总胆红素的 升高，严重病人偶有黄疽。这不仅是甲亢时 高代谢的影响，有时也与所用治疗药物对肝 脏的损害有关。 医学吧 肌肉骨骼系统 急性甲亢性肌病或称急性延髓麻痹：急性肌病 很罕见，起病急，严重肌无力，迅速发生松弛 性瘫痪,可发生急性呼吸肌麻痹而危及生命。 慢性甲亢性肌病：患者有消瘦表现，肌肉不同 程度萎缩，部分患者可呈进行性加重，见于中 年男性，女性少见，以手部大、小鱼际、肩肌 、骨盆肌、臀肌较为明显，严重者日常生活受 影响。 周期性麻痹 多见于青年男性，发作时血钾降低 ，尿钾不高。钾向细胞内转移。 医学吧 肌肉骨骼系统 甲亢伴重症肌无力：可发生在甲亢前后，或同时起病， 二者同属自身免疫疾病，可发生于同一有自身免疫缺陷 的病人。主要表现受累肌肉易疲劳，活动后加重，休息 后减轻或恢复，最常累及眼外肌，呼吸肌、颈肌、肩胛 肌等。 骨质疏松：本病可影响骨骼脱钙而致骨质疏松，尿钙增 多，血钙一般正常。 还可发生指端粗厚，又称Graves肢端病，是一种增生性 骨膜下骨炎，外形似杵状指或肥大性骨关节病变，但血 循环并不增加；X线检查在病变区有广泛性、对称性骨 膜下新骨形成似肥皂泡沫样粗糙突起分布于手或指掌骨 。 医学吧 生殖系统 甲亢时过量的甲状腺激素可抑制垂体促性腺激 素的分泌 。 约5060的女性患者可发生月经紊乱，早 期月经量减少，周期延长，久病可引起闭经， 甚至影响生育。 少数病例，甲状腺激素分泌过多，可能引起促 性腺激素及泌乳素增多，导致女性患者出现泌 乳，男性患者有1015出现乳房发育，男 性泌乳较罕见。半数男性患者表现性欲下降， 约25有阳萎。 医学吧 造血系统 周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比及 单核细胞增多，但白细胞总数偏低，一般 减少至(3040)109。 血小板寿命较短，有时出现紫癜。 甲亢的高代谢状态使红细胞数增加；但有 时血容量增大，可致轻度稀释性贫血；20 病人可因营养不良、铁的利用障碍、缺 乏叶酸等而发生真性贫血，但多为轻度贫 血，恶性贫血较少见。 医学吧 甲状腺肿大 多呈弥漫性 、对称性肿 大，随吞咽 上下移动， 质软、无压 痛，左右叶 、上下极可 闻及收缩期 血管杂音。 少数不对称 或无甲状腺 肿大或甲状 腺位于胸骨 后纵隔内， 需用放射性 核素扫描或X 检查确定。 弥漫性甲状腺肿 医学吧 眼征 2550伴有眼征 单纯性（良性、非浸润性）突眼 浸润性（恶性）突眼 医学吧 单纯性突眼 交感兴奋及TH的B肾 上腺素能样作用致眼 外肌和提上睑肌张力 增高有关。 浸润性突眼 因眶内软组织肿胀、 增生和眼肌明显病变 所致。症状明显，预 后差，可导致失明。 医学吧 实验室及其他检查 血清甲状腺激素测测定 TT4、TT3： 是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影 响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构 成，大部份与蛋白结合（主要为TBG），游离仅占 10%左右，仅仅游离部份有生物作用。 FT3、FT4 判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响； 医学吧 TSHTSH测定测定 免疫放射法免疫放射法(IRMA) (IRMA) 免疫化学发光法（免疫化学发光法（ICMAICMA） 更灵敏更灵敏 反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺轴功能甲状腺轴功能 的敏感指标。的敏感指标。 对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。 甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。 垂体性甲亢时升高，甲减时降低垂体性甲亢时升高，甲减时降低。 医学吧 131131I I摄取率（ 摄取率（Thyroid Thyroid 131 131I uptake I uptake） 正常正常3 3小时小时5-255-25，2424小时小时20-4520-45 典型病人典型病人 3 3小时小时2525，2424小时小时4545，且高峰前移。，且高峰前移。 诊断符合率诊断符合率90%90%。 缺碘性甲状腺肿升高但高峰不前移。缺碘性甲状腺肿升高但高峰不前移。 亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源THTH引起的甲亢降低。引起的甲亢降低。 碘和甲状腺药物使其降低，长期服用女性避孕药可升高碘和甲状腺药物使其降低，长期服用女性避孕药可升高 131I 摄 取 率 医学吧 TRHTRH兴奋试验兴奋试验 机理机理 T3T4T3T4增高反馈抑制增高反馈抑制TSHTSH，TSHTSH不被不被TRHTRH兴奋兴奋 方法方法 TRH 400ug TRH 400ug 静脉推注静脉推注 结果结果 TSHTSH升高升高排除本病排除本病 TSHTSH不升高不升高支持甲亢诊断支持甲亢诊断 TRHTRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但 TSHTSH对对TRHTRH的反应在男性随年令降低，可能与缺乏雌激素的反应在男性随年令降低，可能与缺乏雌激素 对对TSHTSH分泌反应的引导作用，所以分泌反应的引导作用，所以TSH对TRH无反应在老 年男性无意义。 医学吧 T3T3抑制试验抑制试验 鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿 冠心病及甲亢性心脏病者禁用冠心病及甲亢性心脏病者禁用 目前已基本淘汰目前已基本淘汰 TSAbTSAb( (或或TSI)TSI)的测定的测定 有助于甲亢的早期诊断有助于甲亢的早期诊断 有助于判定疾病的活动有助于判定疾病的活动 是否复发以及决定是否停药均具有意义是否复发以及决定是否停药均具有意义 医学吧 诊断 TSH 减低 正常 升高 正常甲状腺功能 FT3FT4 FT3FT4 甲亢 T3型甲亢 T4型甲亢 FT3FT4均高 仅FT3高 仅FT4高 升高 正常亚临床甲亢 降低 正常 甲减 亚临床甲减 医学吧 诊断注意点 仔细细了解病史及体格检查检查，辅辅以实验实验室检检 查查 全面分析。 小儿及老年病人症状不典型 不同人群实验室检查的差异 儿童血T3较成人高 老年人血T4稍低 血T3老年男性稍低，老年女性略高 老年人TSH较成人略高 医学吧 诊断注意点 注意T3T4型甲亢的化验验特点 需要时时作TRH兴奋试验兴奋试验或甲状腺摄摄131I率 血TSH的诊诊断价值值 近年提出如果所采用方法学准确可靠诊断甲亢 的 推荐指标仅采用血 FT3 FT4 TSH 有专家认为仅血中TSH低于0.4mU/L就可诊断 GD 医学吧 诊断思路 临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲 状腺肿及突眼者要考虑本病。 查血T3、T4、FT3、FT4、TSH 轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做 TRH兴奋试验 有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体、肝功能 、血常规 甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或B超 有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检 查 怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄 131I率 医学吧 鉴别诊断 与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 毒性甲状腺腺瘤 亚急性甲状腺炎 多结节性毒性甲状腺肿 单纯性甲状腺肿 神经症 其他 医学吧 治疗 一般治疗 甲状腺功能亢进的治疗 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗 医学吧 药物治疗 硫脲类 甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU） 丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU） 咪唑类 甲巯咪唑（他巴唑Methimazole，MMI） 卡比马唑（甲亢平Carbimazole，CMZ） 抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性 碘，阻滞TH合成。 PTU阻滞T4转换转换成T3，严严重病例或甲状腺危象时时 首 选选。 医学吧 药物治疗适应症（ Indications） 病情轻，甲状腺轻-中度肿大 年龄2525岁；岁； (2)(2)抗甲状腺药物不良反应或治疗无效及复发者；抗甲状腺药物不良反应或治疗无效及复发者； (3)(3)合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复发或不合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复发或不 愿手术者；愿手术者； (4)(4)某些结节高功能性甲状腺腺瘤及结节。某些结节高功能性甲状腺腺瘤及结节。 医学吧 禁忌症 年龄39； 心率快，14