心脏性猝死1 余静课件

心心 脏脏脏脏 性性 猝猝 死死 陇西县中西医结合医院 莫红霖 9/99 1 SCD的概念及病因 SCD相关的临床基础 SCD的急性期治疗 SCD的评估及ICD应用 2010 美国心肺复苏及心血管急救指南更新要点 主要内容主要内容 9/99 2 世界卫生组织的定义：猝死发生于出现症状后的一小 时内。 心源性猝死（SCD）是指在急性症状发作后1小时内发 生的以意识突然丧失的，由心脏原因引起的突发不可 预料的死亡。 SCD 在瞬间发生，绝大多数人由于脑供血不足在数秒 到几分钟内发生意识丧失。 大部分SCD患者被发现患有潜在的心脏疾病。 9/99 3 l全球每年约300多万人发生SCD，存活率 10 PVBs/h 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 Days Survival p log-rank 0.002 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 Days Survival B p log-rank 0.0001 0.86 3. 左心室肥厚 高血压伴左心室肥厚增加SCD的发生风险。 研究发现，高血压合并左心室肥厚的患者, 冠脉疾 病不明显，但SCD的风险增大。 左室肥厚是SCD的独立的危险因素。 9/99 14 SCDSCD相关的临床基础相关的临床基础 4. 原发性心电异常 Brugada综合征 心电图异常是Brugada综合征的特点，包括右束支 传导阻滞和V1至V3导联ST段抬高。 9/99 15 SCDSCD相关的临床基础相关的临床基础 家族史 SCD具有明显的家族聚集性。 基因异常 与猝死相关的基因缺失位点位于常染色体1p1- 1q1。 若患者持续存在心脏传导异常或窦性心动过缓,有症 状, 则需行起搏治疗。 猝死一般发生于年龄30岁且未采取起搏治疗的患 者。 9/99 16 SCDSCD相关的临床基础相关的临床基础 5. 心脏震荡 年轻的运动员或学生被一些物体（如，棒球，冰球甚 至拳头）撞击心前区。 一项调查指出，复极时，在高T波出现前对动物模型进 行低能量胸壁击打，可能诱导室颤。 9/99 17 SCDSCD相关的临床基础相关的临床基础 初始心律失常为心脏停搏, 复苏成功的可能性极 低，若复苏在院外进行，只有 10%的患者得 以幸存，并住院治疗。 若初始心律失常为持续性室速，复苏的结局相 对较好。（存活率为65% 70%) 约25%室颤患者可康复出院，绝大多数此类患 者为AMI。 无脉电活动导致的SCD，复苏后结局较差。 9/99 18 复苏结局复苏结局 9/99 19 院内死亡原因院内死亡原因 除开始实施CPR的时间较迟外，仍有很多其他因素 与不良CPR复苏结局相关。 癌症或阿尔茨海默症 具有超过2 种慢性病病 史 具有心脏疾病史 9/99 20 与复苏结局相关的因素与复苏结局相关的因素 缺乏基本生命体征 败血症 初始心律失常为心脏停搏 或无脉电活动 CPR持续时间5分钟 脑血管意外伴严重神经损 伤 唯一有效的终止室颤的方法为：使用200-400J 能量 经胸壁行非同步除颤。 首次除颤能否成功主要取决于心律失常的持续时间及 除颤是否及时。 当室颤持续时间短至数分钟甚至数秒时，治疗的成功 率较高。 9/99 21 SCDSCD患者的急性期治疗患者的急性期治疗 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作，减少心律失 常死亡和总死亡率 ，可以减少心衰病人的死亡率。 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有 心肌缺血和心功能不全者。 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特 发性室速一般也不宜首选。 药药药药物：乙胺碘物：乙胺碘呋酮呋酮呋酮呋酮 9/99 22 应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。 胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总 的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（ 300mg，一次静注） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可 用于急性再负荷 药药药药物：乙胺碘物：乙胺碘呋酮呋酮呋酮呋酮 9/99 23 静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果 需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.5 3mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0 1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能 需要更长的时间 与口服胺碘酮叠加 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再 给一剂负荷量后将维持量增加 药药药药物：乙胺碘物：乙胺碘呋酮呋酮呋酮呋酮 9/99 24 静脉胺碘酮的剂量 300mg静脉推(稀释于5%GS 20-30ml)，对于复发或顽固性 VF/VT在3-5分钟内另给150mg静脉推，继之1mg/min 静点6 小时，然后0.5mg/min维持24小时。 静脉胺碘酮的总剂量一般认为1200mg/d比较合适 我们在临床实践中最大剂量不超过2000mg，没有增加心动过缓 ，低血压或QT延长等副作用 病情需要，严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。 药药药药物：乙胺碘物：乙胺碘呋酮呋酮呋酮呋酮 9/99 25 关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因 应确定是否用足了剂量。如无明确的副作用，应该坚持使用，只 有达到了一定的量后才能有效。 考虑联合用药， 联合使用利多卡因，美西律等。 与-阻滞剂联合：艾司洛尔，阿替洛尔，比索洛尔，美托洛尔 。 药药药药物：乙胺碘物：乙胺碘呋酮呋酮呋酮呋酮 9/99 26 静脉注射胺碘酮 ARREST试验 (院外使用胺碘酮对顽固性持续性室速进 行复苏) 随机选择504名由室颤或无脉室速引起的心脏停搏患 者，在进行至少3次电除颤后仍未复苏。此时分别给 予300mg胺碘酮静脉注射或安慰剂治疗。 胺碘酮治疗组院内生存率明显较高。（44%:，35%） 给药时间为院内存活率的独立预测因子；越快的给予 药物治疗，治疗预后越好。 超过50%的患者出院后并未发现神经功能的损伤。 9/99 27 SCDSCD患者的急性期治疗患者的急性期治疗 急诊诊心律失常处处理程序 评估应在复苏后立即开始。 明确所有可导致SCD发生的诱发因素并加以治疗，以 预防复发。 询问患者或/和家属既往有无相关心脏病史，既往服药 史（尤其是抗心律失常药物，利尿剂或地高辛等）及 相关前驱症状。 9/99 29 SCDSCD幸存者的评估幸存者的评估 电解质紊乱 任何可逆性代谢紊乱均应及时进行纠正，尤其是低钾血症及低镁 血症。这两种代谢紊乱都可能诱发室速。 抗心律失常药物 只要条件允许，在采取任何诊断性治疗之前就应停止使用抗心律 失常药物。 9/99 30 诱因评估诱因评估 使用违禁药品（如，可卡因）可直接导致心律失常或者引 起冠状动脉痉挛和缺血。 后天获得(如，药物或电解质紊乱）或先天遗传的长QT间 期 9/99 31 诱因评估诱因评估 心脏评估最基本的方法是为患者进行全面的心 脏检查，从而明确有无潜在性心脏病及其性质 和程度。 左心室功能和冠脉的结构需要被评估。一般可 以通过体格检查、超声心动图及心脏导管检查 来进行监测。如果条件允许，还可以采用心肌 活检技术。 由心肌抑顿引起的左心室功能紊乱可能会导致 心脏停搏，左心室功能的基线评估应在复苏后 48小时内进行。 9/99 32 心脏评估心脏评估 SCD的评估和治疗有多种不同途径。 包含全面的评估心律失常，明确基线类型、频率及心室 异位的复发性和可诱导的室速。 使用48小时非侵入性动态监测，运动试验及侵入性电生 理检查。 9/99 33 心律失常评估心律失常评估 治治疗疗疗疗原原则则则则 药物治疗 电生理检查指导 无创检查指导 经验性用抗心律失常 药物 器械治疗器械治疗 ICDICD 射频消融术射频消融术 起搏器起搏器 心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II 或III级，IA适应症。 2. NYHA II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者， IB适应症。 3. 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上， NYHA I级患者，IA适应症。 4. 心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40%，且心电生 理检查能诱发出室颤或持续室速，IB适应症。 植入ICD，应充分尊重患者本人的意愿 20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS公布的新指南公布的新指南 因室性心律失常致的因室性心律失常致的SCDSCD，植入，植入ICDICD（SCDSCD的二级预的二级预 防防 9/99 35 2010 2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 9/99 36 9/99 37 由旁观者进行初级由旁观者进行初级CPRCPR可改善复苏结局可改善复苏结局 进行初级心肺复苏的患者出院后存活的百分比明显较高 继续强调实施高质量心肺复苏继续强调实施高质量心肺复苏 按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约” 100 次 成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至 少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童 大约为 5 厘米） 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持 程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改 为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸） 继续强调实施高质量心肺复苏继续强调实施高质量心肺复苏 对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者 的按压通气比率建议值 (30:2) 并未更改 仍然建议以大约每秒钟 1 次的速率进行人工呼吸 实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压 （速率为每 分钟至少 100 次）且不必与呼吸同步 之后，可按照大约每 6 至 8 秒钟 1 次呼吸的速率进行 人工呼吸（每分钟大约 8 至 10 次呼吸） 基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。 高级心血管生命支持高级心血管生命支持 心肺复苏质量 用力（5 厘米）、快速（100 次/分钟）按压并等待 胸壁回弹 尽可能减少按压的中断 避免过度通气 每 2 分钟交换一次按压职责 如果无高级气道，采用 30：2 的按压：通气比率 高级心血管生命支持高级心血管生命支持 恢复自主循环 (ROSC) 脉搏和血压 P ETCO2突然持续增加（通常 40 mm Hg） 自主动脉压随监测的有创动脉波动 电击能量 双相波： 制造商建议值 (120-200 J)；如果该值未知， 使用可选的最大值 第二次及后续的剂量应相当，且可考虑提高剂量 单相波：300J 高级心血管生命支持高级心血管生命支持 药物治疗 肾上腺素静脉/骨内注射剂量:每 3-5 分钟 1 mg 血管升压素静脉/骨内剂量: 40 个单位即可替代首剂量 或第二次剂量的肾上腺素 胺碘酮静脉/骨内剂量:首剂量：300 mg 推注;第二次剂 量：150 mg 高级气道 声门高级气道或气管插管 用于确认和监测气管插管位置的二氧化碳波形图 每分钟 8-10 次人工呼吸，伴以持续的胸外按压 Case 1Case 1 - 76-男性 2型糖尿病, 慢性肾功能不全轻度 心梗后3年, PCI成功 NYHA 心功能II 级; 病情稳定 LVEF is 32% (echo) 治疗依从性好: 阿司匹林, beta-blocker, ACE-I, 他汀, 胰岛素 临临临临床决策床决策 该病人应该评估ICD? 你的考虑因素是什么? 你还需要其他检查么? 临临临临床决策床决策 该病人应该评估ICD?是的 你的考虑因素是什么? EF, prior MI, CA