老年非心脏手术ppt课件

单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 * * 老年非心脏手术 临床麻醉进展 解放军总医院麻醉科 宋运琴 内容： 一。概况 二。衰老的机理 三。老年麻醉的风险和困难性 四。老年病人术前危险因素的评估 五。麻醉药物的选择和麻醉方法的实施 六。老年病人围术期并发症的防治 概况 1。 老年的界线不是固定不变的，它以一定年代老龄人口所 占比例和人口的平均寿命而定。如： 5060年代定为 55岁 7080年代 60岁 90年代WHO定为 65岁 6579为年长(Elderly) 80岁为年老（Elder) 2。我国老年人口的发展趋势: 老龄化社会(城市）标准：老年占人口总数的10%以上。 2005年我国已有10多个大城市已进入老龄化社会。 目前我国男性平均寿命为69岁，女性为74岁。北京人平 均寿命为76岁，上海为79岁。 到2010年北京60岁以上占总人口15，2045年将达到 38 ，也就是说到2045年每5人中就有一个老人 二。衰老的机理 在医学上，人类的衰老分为程序性衰老和非程序性衰两 种:： 1）程序性衰老：是指由遗传基因导致的衰老。遗传基因（DNA) 作为生物信息的源泉，控制着一个人的生长、发育、成长、衰老 和死亡。研究表明：在基因程序中，人的寿命可以达到一百二、 一百三十岁，而老鼠只能活3年,说明基因寿命具有高度的物种特 性。我们所谓的长寿家族，也与基因有一定的关系。 2）非程序性衰老：现实生活中，大部分人的寿命只有七、八十 岁。为什么会有这么大的差距？这就涉及到非程序性衰老问题。 也就是由于环境、营养和疾病等原因加速了人体的老化。包括随 年龄增长，免疫系统抵御疾病的能力降低；DNA受损伤以后修复 能力下降，加之老年人体内组成其核酸的DNA含量明显减少，且 DNA酶的活性又升高，所以目前认为核酸的不足，是衰老的重要 原因。 总之;衰老的原因很复杂，从分子生物水平的变化；环境因素的 影响；到遗传基因等研究，目前对衰老机理都还是一些推测，尚 无定论. 三。老年麻醉的风险和困难性 衰老除了使各脏器功能减退，应激能力降低；对药物耐 受性差和消除半衰期延长外，更有许多自身的特性，使麻醉 者面临着更多的困难。主要表现在六个方面： 1.老年人手术率逐年增高: 据统计当今在各组年龄中，老年人需 要进行择期或急症手术的比例明显高于其它年龄组人群。美 国估计65岁以上老人在死亡前有50要经受一次以上的手术 。美国老年人施行手术占总手术率的40，老年急症手术占 全部外科急症手术的50。 2008年我院老年麻醉占总麻醉量的22，心脏手术最高 年龄达87岁，非心脏手术最高年龄达103岁。 2.老年心脏病人行非心脏手术术中的危险性和术后并发症可能 比心脏手术要高。国外资料统计，4150岁手术病人中患心 脏病者占65.%, 61-70岁占55，7180岁几乎达100%。. 此类病人绝大多数是施行非心脏手术，由于非心手术不仅未 纠正心脏病变，反而可因手术创伤、麻醉等因素加重心脏负 担；更由于术后的监测常常不如心脏手术后全面和重视。因 此非心手术病人危险性可能比做心脏手术还要大，麻醉处理 有时也比心脏手术还困难。 3。老年人术前并存疾病多： polo等报道167例80岁以上非心脏手术的患者，并 存心血管病者占82。2，慢性肺疾患者为19。1 ，糖尿病为12。5，肝肾功能障碍者为9。9 我院分析了3000例65岁以上行非心脏手术病人 ，重要的并存病为： 冠心病者 76。6。 高血压病 81 心梗史 8 糖尿病（一型) 16， 二型占30 脑出血或脑栓塞史 7 中度肺功能不全 34 中度肾功不全 10 老年人应激反应降低的主要原因，有三个方面： 1)应激激素分泌减少： 下丘脑垂体肾上腺轴功能随增龄而降低， 使其分泌多巴胺、肾上腺皮质激素和甲状腺素等都 减少。使机体难以及时调节手术或创伤时内环境的 稳定，特别是循环系统的稳定。 2）抗氧化剂生成减少及清除氧化剂能力降低氧 化应激性细胞内氧自由基细胞膜、线粒体功 能受损组织器官功能储备力下降对疾病和创伤 的易感性 增加手术和麻醉的危险性。 3）。老年人自主神经系统的改变 a）交感神经元数量减少： ； 80岁肾上腺及皮质醇分泌减少15。 但去甲肾上腺素却比年轻人增高。 对受体激动剂（如异丙肾上腺素）的正性变 力和变时作用反应性降低。 b）老年人维持血管张力的压力反射性能力降低，易产 生 低血压 c）由于交感神经功能下降，迷走神经张力相对增高， 故 老年人心率多数减慢，且对阿托品的变率反应差 且 慢。但对麻黄素的反应良好。 应激反应降低在围术期的危害： 1）术中血液流动力学易于波动：麻醉稍深，血 压明显下降；麻醉稍浅，血压及心率又急剧上升， 血压、心率和心律的异常波动，都会加重心肌缺血 。 2）抗休克能力差; 术中一旦发生休克，对血管活 性药物反应不如年青人敏感；且心、脑、肾等难以 耐受较长时间的休克，易早出现缺血/再灌注损伤。 3）对容量负荷的代偿能力减弱：输液过多或不 足，都可引起严重的心、脑、肺不良反应。 4）对术后疼痛、缺氧和肺部感染难以通过反馈 机制来增强通气改善换气功能，故老年患者术后肺 部并发症及用呼吸机支持治疗率较年青人高. 5.老年人个体差异大 1）衰老与年龄不同步，生理年龄比实际年龄更 为重要，每个老年病人的脏器损害和储备功能也不 相同。因此用药必须个体化，决不能按体重或体表 面积来计算给药。 2）营养状态差异大 消瘦者：可能伴低蛋白血症，给药后血浆游离 成分多，易发生深麻醉的危险。 肥胖者 ： a。常伴高血压、冠心病和糖尿病等，术中易 发生心肌缺血； b.全麻时可能遇到气管插管困难； c.术后肺部并发症也比瘦型老人高。 d.用高脂溶性麻醉药易蓄积，导致术毕苏醒延 迟。 6。基础代谢及体温调节能力降低： 65岁比35岁人 的基础 代谢降低1/3。 术中低温的原因： a.由于体温中枢调节能力减弱，致体温易受环境 的影 响。 b.大多数麻醉药均有外周血管扩张作用，增加辐射散 热，围术期易出现低体温状态。 c. 皮肤酒精消毒、手术创面的暴露、输血输液过多未 加温、室温低于23度，均可致老年病人 术中体温过 低。 低温的危害; a.深麻醉效应：体温每下降一度。MAC减少5 b.术毕苏醒延迟 c.术后寒战反应：增加氧耗，心肌缺血率高。 Frank等报道，体温低于35度者，术后心肌缺血率比正 常体温组显 著增高。 他建议老年术中室温应保持在2526度，术毕体 温应升 至 3637度才能送回病房。 四。老年病人术前危险因素的评估 目前主张应采用临床多因素分析法来评估： （一） 年龄因素： 新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍 70岁以上比年轻人高10倍。80岁均属高危麻醉。 （二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为： 高度危险因素： 1）不稳定冠脉综合征;： 近期心梗（围术期再梗率20 30）； 不稳定心绞痛 （围术期心梗率28）；若 发生再次心梗死亡率可高达30。 2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF50%). 3）肺功能中度低下。 4）脑血管意外史。 5）尚未控制好的高血压。 对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内 科治疗可大大减少围术期并发症， （三）代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评 估（体能状态）： 此法是通过病人活动情况，对低氧的耐受能力， 来衡量病人的心功能。 14MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（ 34 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛 。属于高危病人。 47MET: 能上三层楼，平地走6Km/h， 可耐 受中等手术 。 7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮 球。可胜任大手术。 四。呼吸功能与麻醉危险性评估 1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50的三大， 一小）： 最大通气量(MVV) 预计值的50 一秒率时间肺活量（FEV1) 预计值的50 肺活量 (VC) 预计值的50 残气量/ 肺总量（残气率） 70mmHg ， PaCO2 60%。 FEV1.o% 60mmHg。 此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。 五。麻醉药和麻醉方法的选择 1。术前用药： a. 镇静药：老年人对镇静药敏感性比青年人高，药物半衰期也延长34 倍。故一般不需给与镇静药。但对特别焦虑且心肺功能尚好者，可于术前 30分钟肌注安定510mg. b. 抗胆碱能药：一般不用。理由是:1)老年人唾液腺细胞萎缩，唾液分泌 减少，术前不必用干燥剂； 2）术前用抗胆碱能药肌注，并不能达到到预 防术中迷走神经反射引起的心率减慢目的。除非术中静脉注射。 3）对一 些焦虑或术前心率偏快者，注阿托品后反使心率过度增快，加重心肌缺血 。 4）若注东莨菪硷可增加术后谵妄。5）现代常用的全麻药很少增加口 咽分泌物。 我院20多年来老年病人术前基本不给阿托品，未见术中分泌物增多。 我院比较100例硬膜外麻醉下行胆道手术前用或不用阿托品对胆心反 射发生率的影响。结果显示开腹探查时，术前注阿托品者心率减慢注者为 57.1，未注者为55.6%，两组无显著差异性。而只在开腹探查前静脉注 射阿托品者胆心反射发生率仅为28，显然比术前肌注好。 欧美国家近10年，成人术前肌注阿托品已降至15，只提倡在婴幼儿及 成年人做气管镜或胃镜检查前使用。 2。麻醉方法选择 1）麻醉安全性取决于病人术前全身状态、重要 脏器的功能、手术种类、是否急症和麻醉人员的技 术及管理水平。 2）大量文献报道：全麻与硬膜外阻滞的死亡率 无差异。关键是对术中事件的正确和及时处理 3）国内6090年代腹部以下手术以硬膜外阻滞 为主，其死亡率或并发症多数是与麻醉管理不当有 关。我院对一例103岁老人在硬膜外阻滞下安全地 施行了阑尾切除术。 4）90年代后，由于速效、短效、强效的麻醉剂 、镇痛剂和肌松剂的不断推出，麻醉机及监护仪功 能更加全面和易于操作，使麻醉深浅和术中呼吸循 环管理更易于调控，从而增加了麻醉的安全性，故 全麻的使用越趋增多，防止了使用硬膜外麻醉一些 难以避免的并发症（如穿刺困难，出血，感染，神 经损伤等） 3.。全身麻醉的实施： 全麻具有供氧充分，呼吸易于 管理，血流动力学易于调控和保持稳定，发生意外 情况能及时处。加之由于新一代全麻药具有苏醒快 ，对呼吸道刺激小，和一次性气管导管、吸痰管、 螺纹管、细菌过滤器等的使用，使老年病人全麻后 呼吸系统并发症大为减少，故全麻对老人可能更加 安全和可靠。 麻醉诱导： 快速诱导法：;在面罩吸氧去氮下： a) 对心血管功能较好者，可依次静注异丙酚1 1.5mg/Kg，芬太尼0.1mg，维库溴胺0.1mg/Kg或罗 库溴胺0.5mg/Kg，待肌肉完全松弛后，行气管插管 。 b) 对心功能或全身情况较差者，可依次静注乙 托咪脂0.2mg/Kg,芬太尼0.05mg，维库溴0.1mg/Kg 或罗库溴胺0.5mg/Kg,肌肉完全松弛后行气管插管 。 健忘镇痛慢诱导法： 是我院老年手术病人最常用的诱导方法。它具有诱 导中保留自主呼吸，镇痛。睡眠，更由于有完善的口 咽部和气管内表面麻醉，故插管前、后血流动力学变 化很小，血压和心率十分稳定，术后回访98的老人 无插管记忆，即使个别有回忆者，也但都无对插管时 不良感觉的回忆。 具体方法：入手术室后，先用1丁卡因咽喉部喷 雾，然后静注氟哌啶1mg，异丙芬2040mg,嗜睡后 经环甲膜注入2丁卡因2ml，面罩吸氧下静注芬太尼 0.050.1mg，待喉麻注后5分钟，酌情再注异丙芬 20-30mg, 入睡后行气管插管。 对少数估计插管困难或患有颈椎、颈髓疾病的患者 ，应在健忘镇痛诱导后，在纤维支气管镜引导下经口 或经鼻气管插管。 全麻维持:对老年病人主张用静吸复合麻醉，以利于麻醉深浅 的调控和术毕尽早清醒。我院具体方法： 低浓度的异氟醚(或七氟谜）或加 50N2O: O2 持续静脉泵输:1).舒芬太尼（75ug +NS 50ml) 或 瑞米芬太尼（2mg NS 50ml) 2). 异丙酚：按需调节泵速。 间断静注非去极化, 术毕前30分钟停用。 3。监测麻醉： a)短小及不需肌松剂的手术，如肠镜检、 超声引导下激光 或微波肿瘤烧灼等手术。可在面罩吸氧下，静注芬太尼 0.050.1mg，持续 泵输异丙酚，保持睡眠状态。 b).胃镜、支气管镜检查：轻度镇静镇痛即可。即在完善的 咽喉表麻下，静注咪唑安定12mg 和芬太尼0.05mg iv 5。硬膜外阻滞 虽然具有减少术中出血，术后下肢静脉血栓形成和呼吸系 统并发症比全麻低，麻醉费用少等优点。但它存在镇痛不全 ，血流动力学波动较大，老年人平面高于T6即易产生明显的 呼吸抑制，更由于老年人脊椎间隙变窄，硬脊膜弹性消失， 不但穿刺困难，注药后阻滞平面易宽，极易发生低血压和心 动过缓，甚至出现心脏停搏，一旦发生复苏比年轻人困难。 加之近代有较为理想的速效、短效、对心脑血管有保护作用 的全麻药不断涌现，故当今老年病人手术选择硬膜外阻滞者 越来越少。 但值得注意的是，近代研究表明，连续硬膜外阻滞加气 管插管浅全麻。既可克服硬膜外麻醉的不足，还具有以下优 点： 扩张冠状动脉 降低肺动脉压 减少术中出血 减少术后下肢血栓形成 术中低体温少见 老年硬膜外麻醉的管理： 1）采用连续硬膜外麻醉，强调少量分次用药。 2）手术全程经鼻导管或面罩持续吸氧。 3）密切监测心电图、血压、心率、心律和氧饱 和度。 4）发现问题及时处理，收缩压应不低于原水平 的20，心率不低于55次/min， SpO2 勿 术前 术中。 据报道： 术中心肌缺血发生率为1824 术后2740 。 术后心肌 缺血率比术前高9倍，且多发生于术后 48h. 但若术中心肌缺血2h, 术后心脏事件增高2 倍。 C。 术中心肌缺血的诊断： 1）ECG： T波倒置或比术前低平； ST段下降1mm,常预示心内膜下心肌缺血。 ST段抬高常预示透壁心肌缺血或大的冠脉分支 挛痉挛 2）食道超声心动图：一但发生心肌缺血，数秒 钟即可出现区域性的室壁运动异常 或收缩期室壁 增厚。近年我院心脏手术已常规使用。 3）出现心原性低血压； MAP/HR100mmHg, SpO 2 96%, PaCO2 140 次/分钟，可短时间使用笨肾上腺素纠正。 e. 维持酸硷及电介质平衡：酸中毒使心肌应激性升高,室 颤阈降低。而硷中度又 使血钾降低，易引起房性或室 性心律失常。Na+ Ca2+ OH 使心肌应激性增高，而K+ ，Mg2+， CL 又是心肌的弛缓因子。 2）选用扩冠药 a. 术前常规贴硝酸甘油薄膜。1h达有效浓度，维持24h. b.血压高者：可于术中持续静滴硝酸甘油或压宁定。 c.钙拮抗剂：扩冠，降压，降低心率。抑制血小板聚集。 硫氮卓酮：负荷量 1omg iv, 维持量; 50mg稀释至200ml., 按 8ug/Kg/min 胺碘酮：负荷量：75mg.稀释至20ml慢推， 维持量：300mg+ 5葡萄糖250ml 静滴（适用于 血压不高的快速房性心律失常）。 d。 受体阻滞剂：扩冠，降压，降低HR 和CO，减少氧耗 ，提高室颤阈值，抑制血小板聚集。常用药： 美托乐尔：2-5mg iv 10mg+5%GS 100ml 泵输 艾司乐尔：0.5-1mg iv 200500ug/Kg/min 泵输 。 3）纠正贫血：Nelon等提出成人血球压积以28 为阈值。 4）防治低温：术后体温低于35度，易引起寒战， 增加氧耗，加重心肌缺血。且术后体温过低也使循 环不稳定和增加肺部并发症 2。 高血压 定义：按1999年WHO规定，不管用或未用药物治疗，只要 SBP140mmHg 或 DBP90mmHg，即可诊断为高 血压。老年人患高血压者，5070合并冠心病。 高血压分期与麻醉安危： 一期（低危） SBP140149mmHg 无靶器官损害。对麻醉耐受性 DBP 9099mmHg 与一般病人无区别。 二期（中危） SBP 160 169mmHg 具下列一项者：左心肥厚； DBP 100 109mmHg 视网膜动脉狭窄；蛋白尿或肌 酐升高。麻醉危险随靶器官损 度相应增加。 三期（高危） SBP180mmHg 具下列以一项者：左心功能不 DBP110mmmHg 全脑栓塞或出血史；肾衰；视网 膜动脉出血、渗出或乳头水肿。 需胰岛素控制的糖尿病。麻醉耐 性差。 极高危： 2或3期高血压并存多项重度靶器官功能损害者。未治疗者围 手 术期 心、脑血管意外高达30。 围术期高血压的危害性 1。动脉瘤破裂 2。颅内血管破裂出血，颅内血肿及脑疝。有资料表明收 缩压180mmHg者脑出血发生率高于正常血压者的 3.4倍, 若收缩压210mmHg,引起心、脑血管意外而死 亡者占32%. 3。心肌负荷增加，易致心肌缺血，甚至急性心梗。 4。急性左心衰竭及肺水肿。 5。可致已缝合的血管破裂出血 6。手术野广泛渗血 术前处理： 1。大多数人主张，轻与中度高血压可按预期手术进行 2。若血压 180/ 110mmHg ，非急症手术勿做。 3。术前抗高血压治疗：老年人应将血压控制在145/ 90mmHg以下为 宜。 目前，控制高血压主张联合用药。 2。术后肺部并发症的防治 老年术后肺部并发症比青年人高23倍，死亡率仅次于心 、脑血管病。 防治措施： 1）术前积极治疗呼吸系统疾患；术前两天提前预防性用 抗菌素；术前两周戒烟（吸烟20支/日10年以上，术后肺部 并发症比不吸烟者高三倍）；术前一周开始训练深呼吸和咳 嗽排痰技术。 2）麻醉用具和吸痰管均为一次性使用，并严格无菌操作 。 3）术毕尽可能早拔除气管插管，以利会厌正常屏障和气 管粘膜纤毛运动的早恢复。有报道气管导管多留一天，呼吸 系统感染增加12。 4）术后镇痛.十分重要，以利深呼吸和咳嗽排痰。 5)加强物理治疗：包括雾化吸入，翻身拍背（每次至少10 分钟），有痰必吸。 6）术后一周，常规静脉注沐舒坦，30mg 3/d iv。 或加 沐舒坦60mg +0.9% NS 100ml 雾化吸入， 1/d. 3。老年人术后谵妄和认知功能障碍： 发生率：术后谵妄 1060 多发生于术后2 一3天。 仁济医院 17.8% 我院干部病房：5%，2008年为2% 危害性：不合作，耗氧量增高，加重心、肺、脑 等并发症和死亡率。 影响外科手术创口的愈合。 增加镇静剂的使用。 延迟特护和住院时间。 , 易发因素：高龄（65岁比青年人高210倍）；脑血管疾病（ 自动调调节功能减退或小梗塞）， 老年痴呆（谵妄发生率 15）,；颈动脉狭窄（比无狭窄者高2）； 酗酒. 促发因素： ;a) 创伤和疼痛应激性细胞因子释放（IL-1,IL6,